內托生肌散合并祛腐生肌清創法治療陰囊壞疽一例

張鑫 祁雷磊 朱赫 楊宸宇 盧建新

1 病歷摘要

患者,男,59歲,主訴“陰囊紅腫疼痛2天”。2天前,無明顯誘因出現陰囊紅腫疼痛、發熱(最高39℃)、排尿困難,期間偶尿頻、失禁,當天于急診查血常規示白細胞計數17.08×109/L,中性粒細胞比率89.5%,中性粒細胞計數15.29×109/L,紅細胞計數5.85×1012/L,血紅蛋白148 g/L,血小板計數209.0×109/L,C反應蛋白93.01 mg/L。予抗感染治療(甲磺酸左氧氟沙星氯化鈉注射液,200 mL,靜滴)后癥狀緩解不明顯,以“陰囊炎”入院。刻下癥：陰囊紅腫疼痛,局部膿腫形成、皮膚無破潰,排尿困難,口干,納差,眠一般,大便基本正常；舌淡伴有齒印,苔黃膩,脈沉細。既往史：糖尿病史17年,規律皮下注射胰島素及口服藥物,血糖控制不佳；高血壓病8年余,規律服藥；腦梗死史7年,規律服藥,后遺四肢力弱,不能行走。去痛片過敏,否認食物過敏史。專科查體：陰囊可觸及膿性腫物,邊界不清,無破潰,皮膚色暗。體格檢查：左上肢肌力Ⅲ級,右上肢肌力Ⅳ級,左下肢肌力Ⅱ級,右下肢肌力Ⅲ級,雙側肢體肌張力增高,腱反射亢進,雙側巴賓斯基征陽性。余未見異常。輔助檢查：白細胞計數19.91×109/L,中性粒細胞比率90.4%,中性粒細胞計數15.29×109/L,紅細胞計數5.47×1012/L,血紅蛋白138.0 g/L,血小板計數209.0×109/L,C反應蛋白＞200.0 mg/L；尿常規示尿蛋白300 mg/dL(3+),尿白細胞173.3個/μL,尿紅細胞314.2個/μL；纖維蛋白原7.21 g/L；血糖16.77 mmol/L,鈉132.8 mmol/L,乳酸2.84 mmol/L,丙酮酸 157.6 μmol/L；降鈣素原 0.42 ng/mL。

患者入院前采用甲磺酸左氧氟沙星進行靜脈抗感染治療,效不顯,收治入院后,既往史用藥不變,抗生素二聯予注射用亞胺培南西司他丁鈉1 g+氯化鈉注射液100 mL(1/8小時,靜滴)及甲磺酸左氧氟沙星氯化鈉注射液200 mL(1/日,靜滴)抗感染治療。陰囊局部劇痛難忍,無法排尿,予導尿。局部紅腫熱痛,予參礬洗劑(苦參、白礬、黃連、黃柏、大黃、馬齒莧)濕敷以消腫。

入院1日,持續高熱(體溫最高39.2℃)。陰囊膿腫局部皮膚色黑,行陰囊超聲及直腸指診,除外肛周瘺管引發的持續感染；修正西醫診斷為“陰囊壞疽”；中醫診斷為子癰病,膿未潰而邪愈盛,證屬瘡瘍內陷。確認無手術禁忌癥后局麻下行膿腫切開引流及祛腐清創術,術中見陰囊壁發黑壞死,陰囊內見壞死組織,取壞死組織及膿性分泌物做細菌培養。后持續行祛腐生肌換藥法1月：組織剪清除壞死組織后以過氧化氫溶液廣泛清洗,以露出鮮紅肉芽為度。術后停外用濕敷治療。

入院5日后,感染控制良好,調整抗生素治療方案,降階梯為注射用亞胺培南西司他丁鈉1 g+氯化鈉注射液100 mL(1/12小時,靜滴),余同前不變；入院10日后感染指標轉陰,創面及陰囊內未見異常分泌及新壞死組織,全身癥狀改善,停抗生素。患者自述住院期間生活質量較差,查病所可見陰囊壁切口處色淡,陰囊內發惡臭味,正常組織色暗淡。其陰囊壞疽由陳年痼疾引發而來,消渴數十年,氣血消耗頗多而致體弱正虛,當下邪毒猖盛,僅靠自身正氣難以祛邪,膿腐無法透發排出,每日換藥時仍見少量惡臭膿液分泌及感染、壞死組織。患者舌胖大有齒痕而苔黃厚膩,脈反見沉細,是病久損耗、氣血兩虛之象。人體疾病良好轉歸的關鍵在于維持正常升降出入[1],氣血充足為機體維持正常升降出入的重要前提。故以益氣、養血之品相資,扶助正氣以改善預后,予張錫純內托生肌散[2]加減,處方：生黃芪120 g、熟地黃30 g、黨參 15 g、當歸 30 g、白芍20 g、甘草20 g、醋乳香15 g、醋沒藥15 g、天花粉40 g、丹參30 g、桂枝10 g,水煎服,每日早晚各1次。

方藥以張錫純內托生肌散為底,加黨參、桂枝、熟地以益氣、助陽、養血。服用期間,患者口干、發熱癥狀明顯改善,換藥時局部感染、壞死組織生成漸減,膿性分泌物漸少,刀口及陰囊內筋膜血色漸復。上方連服13日,因每日換藥及清創疼痛劇烈,加之日久臥床,患者肝氣郁滯而脈見弦象,舌仍體胖苔黃膩,癥見情緒緊張、口干煩熱,調方加柴胡9 g、升麻6 g以升清陽而助疏泄,加炮姜10 g引血藥入氣分,以促氣血互生,增熟地黃至60 g以長溫補之功。7劑后煩熱明顯減輕,刀口及陰囊內鮮見滲血及異常分泌物,新生肉芽色鮮紅,疼痛明顯減輕,脈緩而黃苔略厚。患者體虛而運化弱,日久重補恐有滋膩之虞,據癥去乳香、沒藥、天花粉,加益母草、生艾葉各30 g理氣活血以消久補之弊。14劑后,陰囊切口漸愈,光下肉眼見內部組織顏色鮮紅,無明顯滲血,陰囊無皮膚破潰,無紅腫熱痛,恢復良好,無發熱、寒戰,脈緩而苔薄,舌體胖邊有齒痕,病情穩定準許出院。

2 分析與討論

陰囊壞疽(fournier gangrene,FG)是一種可危及生命的疾病,又被稱為鏈球菌性陰囊壞疽、會陰部自發性壞疽或陰囊壞死,多由革蘭氏陰性、革蘭氏陽性菌及厭氧菌致病[3-4],誘發原因包括糖尿病、局部創傷、截癱、尿道狹窄、尿道皮膚瘺、不潔性行為等[5]。疾病的局部表現為陰囊腫脹、皮膚水腫甚至壞死、色紅、劇痛,可出現排尿困難、尿道分泌物異常甚至尿潴留,也可見直腸出血；其全身癥狀以高熱、寒戰等全身中毒性癥狀為主,是導致死亡率高的最重要原因[6]。

2.1 第一時間確診FG為后續治療提供保障

FG進展非常迅速,壞死組織的蔓延范圍很廣泛,可在幾小時內[3]由陰囊內筋膜迅速蔓延到會陰,甚至感染導致腹壁組織壞死,因此精確地鑒別診斷及合理治療對疾病發展與轉歸有決定性作用。癥狀出現后21小時內即可通過病理切片的手段確認診斷[7],然而相關人員的經驗缺乏,使得診療決策無法完全依靠病理結果。因此,臨床必須根據實驗室檢查、癥狀與體征進行鑒別診斷。原則上,臨床遇到男性生殖系統軟組織感染時,診斷時必須考慮癥狀嚴重程度與感染程度的對應關系。如本例患者,入院后的癥狀嚴重程度與感染程度明顯無法匹配,所以在第一時間進行除外診斷后確診了FG,為該病患的后續治療提供了最大程度的保障[3]。鑒別診斷時,除鑒別陰囊炎、肛周膿腫等常見疾病外,還應將壞疽性陰莖頭炎、壞疽性膿皮病納入鑒別范圍[8]。

2.2 中醫在FG治療中的重要作用

FG的治療難點在于其進展迅速,以及高達20%的死亡率[9],因此臨床時必須對疾病情況進行標準治療及病情評估以更好地管理疾病。標準治療包括補液、抗感染以及清創術；部分FG患者可出現結直腸穿孔,可予以相應部位的造口術[10]；此外,還可采用高壓氧艙治療以促進創面愈合及阻止感染蔓延[11]。對于疾病預后的判斷,常采用的量表有FG嚴重程度指數,改良的Uludag FG嚴重程度指數,Charlson并發癥指數以及外科阿氏評分[12-15],四種量表對疾病的發展及預后明確均有幫助,都是預測該疾病死亡發生的良好工具,但在臨床中應簡要使用以增加實用性[16-17]。除了量表之外,中醫的特色理論亦可以發揮重要作用。如“善惡順逆”論、“扶正祛邪”理論和祛腐生肌在本例患者整個診療的過程中都扮演了非常重要的角色：一方面,患者最初被誤診,采用了清熱解毒、消腫散結的外用中藥濕敷法并未取得療效,所以筆者從患者的體征、狀態以及疾病指標的反常表現,基于“善惡順逆”論判斷出疾病屬于惡證、逆證,修正診斷后重新制定了治療方案,讓疾病轉為善證、順證；另一方面,患者的中醫辨病辨證依據提示其正虛邪盛,以內托生肌散加減扶正祛邪,改善了患者癥狀及住院期間生活質量,明顯減少了其住院時間,降低了死亡風險。本例在中藥方劑扶正祛邪干預后,各指標下降趨勢明顯加速,效果良好：單純抗生素治療4日見馳張熱型,中藥干預后2日體溫穩定至正常水平；中藥聯合抗生素治療后C反應蛋白較前更快下降；白細胞、降鈣素原及中性粒細胞異常值干預前后下降速度無明顯差異。陰囊內組織生長出鮮紅肉芽,陰囊切口愈合良好,治療結束時刀口已基本完全閉合。多中心臨床試驗表明FG平均住院日為(52.0±54.0)天,平均白細胞計數為(1.85±0.94)×109/L[18]；而本例患者住院共39日即病情平穩出院,住院期間平均白細胞計數為1.44×109/L,說明中醫“善惡順逆”與“扶正祛邪”方法應用在臨床上可見顯效。

2.2.1 “善惡順逆”判方向 FG在中醫辨病中屬中醫外科“子癰”病,初診時癰疽尚有邊界,局部皮膚也有紅腫熱痛的表現,而治療1日后其局部皮膚便已成黑色,且癰疽邊界已不清晰,患者也言少低吟、煩躁錯語、精神不爽。根據“五善七惡”及“順逆”即認定為惡證；針對性治療不僅未緩解病痛,反而致患者病情進展,是為逆證。“五善七惡”“順逆”是中醫判斷外科疾病預后的方法論,善惡分別指臨床上全身癥狀的好壞現象；而順逆指局部癥狀的臨床表現。五善包括“心善、肝善、脾善、肺善、腎善”,七惡除了與善對應的五惡外,增“臟腑敗壞”與“氣血衰竭”兩條；順逆則從瘡瘍各期的轉歸判斷疾病最終的預后。根據“善惡順逆”判斷患者的治療是不充分的,預后是不良的,所以當即修改臨床診療方案,并最終扭轉了不好結局。五善七惡從中醫五臟對應功能的角度上判斷疾病預后,而外科臨床實踐所得的其他經驗同樣也可以借鑒并歸納入這個預后判斷方法中,不應拘泥。在外科的臨床實踐中,中醫的方法論也應適當、合理、有益地擴大其適應范圍。只有不斷豐富其內涵,擴展其外延,方法論才能保持其實用性。

2.2.2 “去菀陳莝”定主調 去菀陳莝被普遍認為是中醫治水的法則,其意為祛除腐穢而可以復其形。而在本例的治療過程中,祛腐生肌清創換藥是最關鍵的治療,陰囊內壞死組織內含大量致病厭氧菌,如果不加以清除,不但正常組織會進一步被侵害,新生組織也無法生長。清除腐穢,潔凈環境促進新的組織生長,正是去菀陳莝之意,此方面中醫、西醫并無理念差異。去菀陳莝的思想在外科治療中也有其寶貴價值,為治療確定了方向。在抗感染和祛腐的基礎上,用中藥方劑內補以使新的組織盡快復生為治療的主要目標。

2.2.3 “扶正祛邪”立法則 中醫扶正祛邪的理論為清創同時,改善住院期間的生活質量、機體狀態可以使患者從中西醫整體協同治療的過程中獲益。“得神者昌,失神者亡”“神者,正氣也”“未有形氣衰而神能旺者,亦未有神既散而形獨存者”等經典文獻都揭示了臨床中機體正氣充足的重要性[19-20]。本例患者最初誤診時,抗感染及清熱解毒、消腫散結的濕敷治療后病情不減反退,以至于患者精神出現愈加虛弱、癥狀愈加嚴重的矛盾現象,這正源于患者正氣衰敗而邪氣猖盛。因此確立了扶正祛邪的治則,以益氣養血之品配合中醫外科祛腐生肌法進行治療。

2.2.4 “氣味厚薄”論補益 此患者陰囊局部腫脹,皮膚顏色黑紫,且膿腫逐漸邊界不清,為氣血不充的表現,是所謂“陰寒險穴之疽”[21]。陰寒險穴之疽不應該一味清熱解毒,應當溫補。本例局部膿腫無破潰,反而向內廣泛蔓延,故采用張錫純內托生肌散。方用熟地、黨參、當歸、白芍等味薄的藥物能緩緩扶正；重用黃芪益氣,又以桂枝引導陽氣,陽氣而能順暢；天花粉佐助滋陰降火,增強生津止渴之功效；乳香、沒藥入十二經而止痛；丹參、桂枝又使全方補而不滯；花粉、芍藥令補而不熱。本方配伍以君臣藥健脾,仰仗調和、補益氣血之物使得肌肉生；又以佐藥乳、沒止痛使惡氣行,相輔相成,收效頗佳。臨床上不應見正虛就猛用補益藥,妄投滋膩之品不僅難以達到藥效,反而會大損其正氣。氣味薄的藥物能達到藥力小而層次深的緩補作用,采用這類藥物可以減少補過而不納之虞[22]。