參苓白術(shù)散加減治療頑固性雙上肢水腫一例

楊樂(lè)樂(lè) 李柏洋 陳崇利 伍文彬

患者以頑固性雙上肢水腫為主要表現(xiàn),現(xiàn)代醫(yī)學(xué)借助實(shí)驗(yàn)室檢查,排除常見(jiàn)心、肝及腎功能損傷所致水腫,考慮雙上肢水腫與嗜酸粒細(xì)胞增多癥相關(guān)聯(lián),由于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的局限性,無(wú)法明確疾病的診斷,無(wú)針對(duì)性西藥可用；而中醫(yī)具有整體觀及辨證論治的優(yōu)勢(shì),把握脾虛的病機(jī),論治水腫疑難病,收效顯著。現(xiàn)介紹水腫病典型病例如下。

1 病例介紹

患者,男,64歲,因“反復(fù)雙前臂及雙手水腫1余年,加重半月”于2018年8月27日到成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院老年干部科就診。1余年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)雙前臂及雙手非凹陷性水腫,雙下肢無(wú)明顯水腫,先后就診于地方醫(yī)院、四川省人民醫(yī)院及四川大學(xué)華西醫(yī)院,查血常規(guī)提示嗜酸性粒細(xì)胞絕對(duì)值5.019～6.97×109/L,百分率55.0% ～58.0%,骨穿刺活檢提示血細(xì)胞增生活躍,嗜酸性粒細(xì)胞增高占17%,皮膚組織活檢(水腫部位)：表皮輕度角化過(guò)度,棘層細(xì)胞輕度增生,基底細(xì)胞可見(jiàn)色素沉著；真皮膠原纖維輕度增生,小血管周圍見(jiàn)少量慢性炎細(xì)胞浸潤(rùn),尤以真皮淺層稍明顯。脂肪間隔灶區(qū)小血管見(jiàn)一些淋巴細(xì)胞,少量單核細(xì)胞及嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn),余未見(jiàn)異常；肺吸蟲(chóng)抗體陰性、血吸蟲(chóng)抗體陽(yáng)性、包蟲(chóng)抗體陽(yáng)性、囊蟲(chóng)抗體陽(yáng)性,血涂片查瘧原蟲(chóng)、結(jié)核菌素試驗(yàn)、自身免疫抗體譜、免疫球蛋白、補(bǔ)體等均陰性,就診過(guò)程中均予以抗炎治療,水腫緩解,但容易反復(fù),故尋求中醫(yī)藥治療。入院癥見(jiàn)：神清,精神一般,雙前臂及雙手非凹陷性水腫,以左手背為甚,皮膚緊繃感,雙側(cè)足底腫脹不適,雙下肢輕度凹陷性水腫,無(wú)咳嗽、咯痰,無(wú)惡寒、發(fā)熱,無(wú)關(guān)節(jié)疼痛,無(wú)心累、氣緊不適,納眠可,二便調(diào),舌質(zhì)淡胖偏黯,苔白膩,舌中部裂紋,邊有齒痕,脈弦滑。既往史有“左側(cè)大隱靜脈小腿段曲張”病史40余年,“高血壓病”病史10余年,“2型糖尿病、脂代謝紊亂、頸動(dòng)脈粥樣硬化”病史7余月。2016年1月至2017年1月曾在“非洲剛果”工作1年,曾因“發(fā)熱伴寒戰(zhàn)”就診“當(dāng)?shù)蒯t(yī)院”共計(jì)3次,最高體溫達(dá)38.5C,具體用藥不詳,經(jīng)治療好轉(zhuǎn)出院。有喜涼蔭、長(zhǎng)期進(jìn)食大量瓜果及冷飲嗜好。西醫(yī)診斷：(1)雙上肢水腫原因待診：寄生蟲(chóng)感染?自身免疫疾病?(2)嗜酸性粒細(xì)胞增多癥；(3)高血壓病3級(jí)(很高危組)；(4)2型糖尿病；(5)脂代謝紊亂；(6)頸動(dòng)脈粥樣硬化。中醫(yī)診斷：水腫(脾胃虧虛,寒濕夾瘀證)。西醫(yī)治療予口服硝苯地平控釋片控制血壓、瑞舒伐他汀鈣片調(diào)脂穩(wěn)斑,阿司匹林腸溶片抗血小板聚集(因血糖控制可,暫未予降糖藥)；中醫(yī)治療予靜滴注射用血栓通活血化瘀,口服參苓白術(shù)散加減,處方：人參片27 g、麩炒白術(shù)30 g、山藥30 g、蓮子30 g、 茯苓30 g、炒白扁豆30 g、薏苡仁 30 g、砂仁 15 g、陳皮 15 g、姜厚樸 15 g、檳榔 15 g、木瓜 15 g、炒吳茱萸10 g、焦山楂 30 g、建曲 15 g、紫蘇梗15 g、桔梗 30 g、蜜甘草15 g,4劑,水煎取汁300 mL,三餐后溫服,每次100 mL。

2018年8月31日二診：雙前臂、雙手水腫有所好轉(zhuǎn),以左手背為甚,皮膚仍感緊繃感,足底腫脹、下肢水腫好轉(zhuǎn),舌脈如前。癥已減少,藥頗中的。《金匱要略·痰飲篇》中言“病痰飲者,當(dāng)以溫藥和之”,慮前方溫藥不足,仍步前法,上方加白附10 g,共4劑。

2018年9月4日三診：皮膚緊繃感明顯減輕,左手背皮膚紋理顯現(xiàn),余無(wú)特殊,舌淡紅、苔薄白、舌中部裂紋,脈如前。治法同前,附子無(wú)姜不熱,上方加干姜10 g,共4劑。

2018年9月7日四診：雙上肢水腫及皮膚緊繃感明顯緩解,左手背皮膚紋理顯現(xiàn),足底腫脹消失,舌淡紅、苔薄白、舌中部裂紋,脈弦。治法同前,好轉(zhuǎn)出院。出院帶藥7劑。

2018年9月15日第1次隨訪：患者上述癥狀明顯緩解,偶有大拇指腫脹不適,可自行緩解。

2018年10月18日 第2次隨訪：現(xiàn)已停藥,水腫未再?gòu)?fù)發(fā)。

2 作者析評(píng)

該例患者先后就診地方醫(yī)院、四川省人民醫(yī)院及四川大學(xué)華西醫(yī)院,雙上肢水腫原因均未查出,予以抗炎治療,水腫緩解,但易反復(fù),而尋求中醫(yī)診治。患者以雙上肢水腫為主要表現(xiàn),根據(jù)中醫(yī)學(xué)對(duì)于疾病的定義,患者無(wú)咳嗽、咯痰,無(wú)心悸、氣喘,無(wú)腹脹如鼓,無(wú)腎系之頭面、眼瞼水腫,尚不能與“肺脹”“心衰”“鼓脹”“腎系水腫”等中醫(yī)病名相符,暫且診為水腫病。首辨陽(yáng)水、陰水,患者水腫病程長(zhǎng)、易反復(fù)、纏綿難愈,多屬寒證、虛證,故多屬陰水。次辨病、辨臟腑,患者年老,正氣虧虛,臟腑漸衰,平素嗜食大量瓜果、冷飲及喜蔭涼,寒涼之物易傷脾胃,脾失健運(yùn),運(yùn)化無(wú)權(quán),水液泛溢肌膚,故見(jiàn)水腫。脾主肌肉四肢,出現(xiàn)肢體水腫為甚；蜀地多濕,脾虛易夾濕邪,影響氣血津液輸布,正所謂“久病入絡(luò),久病多瘀”,出現(xiàn)血瘀,結(jié)合舌脈(舌質(zhì)淡胖偏黯,苔白膩,舌中部裂紋,邊有齒痕,脈弦滑),提示有脾虛、寒濕、血瘀的征象,四診合參,故辨證為“脾胃虧虛,寒濕夾瘀證”,治宜健脾益氣、化濕行氣、溫散寒濕、化瘀利水,靜滴注射用血栓通活血化瘀,選方參苓白術(shù)散加減,方中人參片、麩炒白術(shù)、茯苓益氣健脾滲濕為君；山藥、蓮子助君藥健脾益氣；白扁豆、薏苡仁助白術(shù)、茯苓理脾而兼能參濕,均為臣藥；砂仁、陳皮、姜厚樸調(diào)氣行滯,檳榔質(zhì)重下達(dá)、行氣逐濕,木瓜舒筋活絡(luò)、并能化濕,佐以吳茱萸、附片、干姜溫化寒濕,焦山楂、建曲健胃消食、助脾運(yùn)化之功,是為佐藥；紫蘇梗、桔梗調(diào)節(jié)氣機(jī)升降,蜜甘草健脾和中、調(diào)和諸藥,共為佐使。2018年10月18日第2次隨訪,患者現(xiàn)已停藥,雙上肢水腫未再?gòu)?fù)發(fā),10月21日復(fù)查嗜酸性粒細(xì)胞絕對(duì)值3.63×109/L,百分率41.7%,后續(xù)定期隨訪患者水腫情況。

3 專家點(diǎn)評(píng)

何裕民教授：

患者為老年男性,病程長(zhǎng),病情反復(fù)纏綿難愈,以反復(fù)雙上肢水腫為主要臨床癥狀,查體：心、肺及腹部未見(jiàn)明顯異常,雙前臂及雙手水腫,以左手背為甚,雙下肢輕度凹陷性水腫。結(jié)合既往生化檢查及癥狀體征,排除常見(jiàn)心、肝及腎功能損傷所致水腫,但入院多次查血提示嗜酸粒細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù)＞1.5×109/L,故考慮雙上肢水腫與嗜酸粒細(xì)胞增多有相關(guān)性。作為敏銳的臨床醫(yī)生,嗜酸粒細(xì)胞增多癥[1],首先應(yīng)考慮到寄生蟲(chóng)感染,根據(jù)省醫(yī)院、四川省疾控中心及華西醫(yī)院對(duì)患者進(jìn)行國(guó)內(nèi)常見(jiàn)寄生蟲(chóng)的篩查,均為無(wú)定論。結(jié)合患者有非洲工作史,不排除境外寄生蟲(chóng)感染。再次考慮過(guò)敏、非過(guò)敏性皮膚病、胃腸道原因及結(jié)締組織疾病,結(jié)合患者既往省醫(yī)院、華西醫(yī)院相關(guān)排它性檢查,均否定了上述繼發(fā)原因。最后考慮血液系統(tǒng)惡性腫瘤,患者做了腫瘤標(biāo)志物、骨髓穿刺涂片及骨髓活檢等相關(guān)檢查,均不支持。在目前的醫(yī)學(xué)形勢(shì)下,疾病的臨床終歸是走向整體思維,立足于臨床,多是明確疾病的診斷,立足于患者采取中西結(jié)合治療。綜上所述,我個(gè)人觀點(diǎn)認(rèn)為患者境外寄生蟲(chóng)感染可能性較大,在沒(méi)有確切病原學(xué)資料前,無(wú)針對(duì)性西藥可用,通過(guò)中醫(yī)藥治療有時(shí)起到意想不到的療效。該患者既有脾虛所致水液泛溢肌膚的表現(xiàn),同時(shí)又有夾寒、夾濕、夾瘀,治法以健脾益氣為主,兼以散寒、化濕、祛瘀為輔,用藥應(yīng)遵循君臣佐使的配伍關(guān)系以及藥量多少。

朱生樑教授：

患者既往針對(duì)該病所做的許多排它性檢查,均無(wú)法明確診斷,無(wú)針對(duì)性西藥可用,在一定程度上暴露了西醫(yī)的不足,而中醫(yī)則凸顯出優(yōu)勢(shì)。中醫(yī)學(xué)對(duì)水腫的認(rèn)識(shí),可以追溯至內(nèi)經(jīng)時(shí)代,《素問(wèn)·經(jīng)脈別論篇》云“飲入于胃,游溢精氣,上輸于脾,脾氣散精,上歸于肺,通調(diào)水道,下輸膀胱,水精四布,五經(jīng)并行”,該條經(jīng)文首次論述了津液正常輸布與脾、肺及腎(膀胱)等臟器相關(guān)聯(lián),若任何一個(gè)環(huán)節(jié)出現(xiàn)問(wèn)題,影響津液輸布,都會(huì)導(dǎo)致水腫的發(fā)生。《景岳全書(shū)·腫脹篇》言：“凡水腫等證。乃肺、脾、腎三臟相干之病。……今肺虛則氣不化精而化水,脾虛則土不制水而反克,腎虛則水無(wú)所主而妄行,故傳之于脾而肌肉浮腫。”相關(guān)現(xiàn)代文獻(xiàn)報(bào)道[2-3],參苓白術(shù)散加減治療特發(fā)性水腫療效顯著。該方暗合雞鳴散之義,雞鳴散在治療不明原因水腫病方面有一定療效[4-6]。通過(guò)此次案例的學(xué)習(xí),我們深刻地認(rèn)識(shí)到病機(jī)是核心關(guān)鍵,抓住脾虛的病機(jī),脾虛所致水腫、泄瀉、消瘦等一系列癥狀,皆是表象,關(guān)鍵在于臨床如何把握,要慢慢體會(huì)。針對(duì)這個(gè)案例,西醫(yī)略顯“笨拙”,過(guò)于注重局部和微觀的關(guān)系[7],忽略了對(duì)人和疾病的整體認(rèn)識(shí),而這恰恰是中醫(yī)優(yōu)勢(shì)所在。整體觀、恒動(dòng)觀貫穿于中醫(yī)辨證論治整個(gè)過(guò)程。中醫(yī)在治療疑難病癥,可以做到以簡(jiǎn)馭繁,把握病機(jī)是核心關(guān)鍵,而西醫(yī)對(duì)慢病的管理是值得我們充分肯定的,所以二者可以結(jié)合起來(lái)。

4 體會(huì)

在目前的醫(yī)學(xué)形勢(shì)下,疾病的臨床終歸是走向整體思維,立足于臨床,多是明確疾病的診斷,立足于患者本身采取中西結(jié)合治療。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)新的醫(yī)學(xué)模式與中醫(yī)學(xué)的整體觀、辨證論治不謀而合,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)與中醫(yī)學(xué)是不同的醫(yī)學(xué)體系,二者在各自的體系下都有自己的發(fā)展,從學(xué)術(shù)上來(lái)講二者不可融合,甚至有抵觸的地方,但是立足于臨床,立足于患者,二者的結(jié)合可以更有利于患者,比如本病例而言,在沒(méi)有確切病原學(xué)資料前,無(wú)針對(duì)性西藥可用,西醫(yī)強(qiáng)調(diào)對(duì)病尋求原因,精準(zhǔn)用藥；而中醫(yī)著重辨證施治,二者并不沖突,中醫(yī)的理法方藥并不受西醫(yī)的病名、實(shí)驗(yàn)室檢查等限制。二者結(jié)合,取長(zhǎng)補(bǔ)短,優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)。希望此病例能為臨床中遇到的水腫疑難病例提供臨床思路,為中西結(jié)合的發(fā)展提供思維借鑒。