1例上臂型植入式靜脈輸液港切口壞死的原因分析及護理

王佩,肖希茜,殷閱

目前，常用的化療方式主要有植入式靜脈輸液港(Implantable Venous Access Port,IVAP)和經外周穿刺植入中心靜脈導管(Peripherally Inserted Central Catheters,PICC)。已有研究表明，針對乳腺癌患者推薦使用IVAP，原因是采用IVAP化療的乳腺癌患者不僅留置時間明顯長于PICC，并且生活質量明顯好于PICC患者[1]。但是上臂靜脈輸液港也有其缺點，早期并發癥包括誤穿動脈、局部血腫、空氣栓塞等，遠期并發癥包括感染、靜脈血栓、導管移位、皮膚壞死、臂叢損傷以及pinch-off綜合征[2-3]。2019年6月我院腫瘤科接診1例乳腺癌患者，于上臂IVAP術后第2天即出現皮膚切口壞死，隨后在多學科配合下診療成功，現將護理經驗總結如下，以供護理同仁借鑒。

1 病例簡介

女，70歲，左側乳腺行“左乳切除術+淋巴結清掃術”術后28年，右側乳腺行“右乳切除術+淋巴結清掃術”術后13年，既往曾經PICC、中心靜脈導管(Central Venous Catheter,CVC)及外周靜脈接受多次化療 (方案為：多西他賽+替吉奧以及紫杉醇白蛋白結合型+奈達鉑)、免疫治療(PD-1)、抗血管生成治療(阿帕替尼)。術后發現全身多發(包括皮膚、肺、肝、腎上腺、腹膜)轉移于2019年6月17日就診于我院腫瘤科準備進一步治療。查體：患者雙側乳房缺如，雙側胸壁可見約10 cm手術瘢痕，右側腋下見約2 cm瘢痕，胸壁皮膚多處皮損修復瘢痕。患者雙上肢活動自如，肌力及張力正常。此次住院后血常規、凝血、肝腎功能結果均在正常范圍，醫囑予以特瑞普利單抗行免疫治療聯合紫杉醇白蛋白結合型化療。需行IVAP,經患者本人及家屬簽署知情同意書后，于2019年6月19日16：00在腫瘤科普通單間病房(經過紫外線消毒)，由具有置港資質證書的護理人員經超聲引導下置入靜脈導管至所量長度后，醫生在穿刺點下方3 cm處切開、分離皮膚及皮下組織放入與囊袋大小一致的港體，用皮下隧道針牽引出靜脈導管，連接港體并固定，間斷縫合切口。IVAP術后穿刺點及切口予無菌紗布覆蓋外加無菌透明敷料固定，并予彈力繃帶加壓包扎24 h，每2小時松解一次。囑患者可進行腕關節運動、握拳運動及手指彈鋼琴運動，避免左手臂提重物及大幅度繞臂活動，術后第2天11:00護理人員常規換藥時，發現切口處出現皮膚發黑，范圍約2 cm×1 cm，稍隆起皮膚表面，與正常皮膚交界清楚。

2 原因分析

2.1患者 本例系高齡患者，皮膚較菲薄、松弛、彈性差，血液循環較差，加之患者在置港前已采用PICC、CVC及外周靜脈多次行化療、免疫治療及抗血管生成治療，自身抵抗力顯著降低，更容易發生術后切口感染、壞死等，患者自身因素可能是造成此次IVAP術后早期出現皮膚切口壞死的主要原因。

2.2護理人員 護理人員在患者植入輸液港后，上臂彈力繃帶加壓包扎過緊，間隔時間太長，切口及周圍皮膚血供差，造成供血障礙，從而引起皮膚切口壞死。

2.3置港醫生 回顧分析置港人員在植入靜脈輸液港后，因置港年限僅有1年，操作不熟練，縫合切口未及時、有效地將滲血清理干凈，導致淤血存于皮下，血液循環障礙，皮膚及皮下組織嚴重缺血缺氧，從而引起早期皮膚切口壞死。

2.4其他 由于條件限制，IVAP術在我科普通病房開展，術前僅用紫外線照射消毒，無菌原則把控不嚴格，可能會增加皮膚切口壞死的風險。

3 護理

3.1清創術前多學科評估

3.1.1置港人員初步專科評估 觀察到除了切口處皮膚發黑之外，周圍皮膚無發紅、熱、腫表現，以及無淺表靜脈增粗，前壁動脈搏動正常，末梢血液循環良好，詢問患者無任何不適。

3.1.2開展多學科會診 護理人員初步評估后立即上報護士長，并立即聯系燒傷科、乳腺外科、皮膚科醫生進行多學科會診，最終診斷為輸液港切口周圍皮膚壞死，處理方案為手術清創縫合。

3.2清創手術處理

3.2.1術前準備 做好患者及家屬的心理護理。簽署清創手術知情同意書。

3.2.2手術過程護理 于6月21日上午在乳腺外科日間手術室由乳腺外科醫生行左上臂輸液港切口周圍壞死皮膚清創術。患者左上臂外展與軀體呈90°。常規消毒、鋪巾，暴露切口周圍皮膚，予5%利多卡因注射液10 mL行局部麻醉，待患者局部感覺消失時用刀片逐層清除壞死組織，清創過程中及清創后間斷詢問患者主觀感受，待壞死組織清除干凈后以可吸收縫線進行縫合，縫合后予2塊8 cm×10 cm乙醇紗布對折后加2塊無菌棉墊，用3M膠布固定。

3.2.3清創術后護理 ①清創術后第3天，常規換藥時發現切口縫線上方散在大小約1 cm×1 cm透明水泡，遂更換1塊乙醇紗布加1塊無菌棉墊外用3M膠布固定。因患者處于化療間歇期，醫囑予出院，且按時返院換藥及治療。②皮膚清創術后第6天，換藥時發現敷料覆蓋處約8 cm×11 cm皮膚發紅、皮溫高伴嚴重瘙癢。本例系高齡患者，因特殊原因出現敷料覆蓋處瘙癢時未能及時就醫，立即請皮膚科會診，遵醫囑采用糠酸莫米松軟膏涂抹患處1次/d。③用藥后第2天患者皮膚發紅及瘙癢明顯減輕，皮溫略高。用藥3 d后皮膚散在干皮脫落，瘙癢感緩解，皮溫正常。用藥7 d后散在干皮基本脫落，皮膚恢復接近正常。④用藥10 d后皮膚恢復正常，切口處縫線間斷脫落，輸液港輸液通暢。

4 討論

IVAP在各種高濃度化療藥物、腸外營養液輸注、輸血、血樣采集中得到廣泛應用[4]，尤其用于乳腺癌患者，據報道，輸液港使用過程中并發癥的發生率為6%～21%[5]，皮膚出現異常癥狀作為其遠期并發癥，一般出現在IV期乳腺癌患者植入輸液港后8～15個月(中位數10.2個月)[6]，其中最重要的并發癥之一就是皮膚切口壞死[7]，國外文獻報道發生率約0.04%～0.15%[6,8]，臨床應立即切除壞死組織。如果不及時處理，會導致機體出現感染，甚至可能會引發敗血癥或膿毒血癥而危及生命。本例乳腺癌患者于IVAP術后第2天則出現皮膚切口壞死在臨床上更為罕見，國內外尚無文獻報道，護理人員在發現皮膚切口異常后立即上報護士長并組織相關科室進行多學科會診并及時清創處理，在清創術后出現皮膚異常，經過查體分析后，考慮是由于皮膚過敏，對癥治療后皮膚情況逐步好轉，未對患者的進一步治療造成任何影響。

此案例中筆者根據出現皮膚切口壞死的原因總結了幾點經驗教訓：①術前應仔細評估患者身體狀態，針對高齡、貧血、營養不良等影響切口愈合的情況，應積極改善營養狀態、盡量提高免疫力[9]。②置港之前認真評估置港部位皮膚情況，港座盡量放在皮下脂肪相對豐富處，港穴皮膚、皮下組織厚度應為0.5～1.0 cm[10]。③囑患者盡量避免置港部位劇烈運動。④對于IVAP術后傷口護理方法，針對本例高齡、血運較差并且凝血功能正常的患者，建議縮短彈力繃帶加壓包扎時間，比如每30分鐘松解一次，或者取消彈力繃帶加壓包扎。針對血小板偏低且凝血功能稍差的患者我們的經驗是采用彈力繃帶加壓包扎24 h，每間隔2 h松解一次，觀察穿刺點及傷口有無滲血。或采用組織膠水粘合劑均勻涂于切口表面，不僅操作方便，還可促進傷口愈合以及緩解疼痛[11]。⑤IVAP置港醫生置港經驗較短，技術水平直接影響到并發癥的發生率，因此應對操作者定期進行嚴格的訓練及考核[12]。此外，手術過程中有時切口較小，不利于觀察出血情況，所以一定要仔細檢查、止血，必要時可使用止血藥物。⑥醫護人員在進行IVAP時，應注意無菌操作的過程，關于無菌最大化原則，有條件者建議選擇醫院手術室進行IVAP操作，可盡量避免因感染引起的并發癥。