出院計劃篩查工具的范圍綜述

江雅倩，汪暉，樂霄，屈聰蕙

出院計劃(Discharge Planning)也稱作出院準備服務，是以患者為中心，以患者需求為導向，在患者及家屬積極參與及配合下，通過多學科、多機構之間的協調合作，保障連續醫療服務順利實施的一項措施[1]。在歐美等部分發達國家及我國香港、臺灣地區，出院計劃得益于相關政策法規的推動，發展成熟；我國大陸仍處于探索階段，相應研究在部分慢性專科疾病中嘗試開展，并取得顯著成效[2]。目前各國對出院計劃的定義尚未統一，但實施流程大致可分為篩查評估、制定計劃、執行計劃、效果評價等步驟。已有多位學者強調，住院患者中高危人群的早期篩查將有利于出院計劃的盡早實施和醫療衛生資源的合理分配[3-5]。因此，作為出院計劃實施的第一步，篩查工作至關重要，而篩查工具的應用則能規范、簡化這一過程。由于各國出院計劃政策指南的差異性，國際上暫無統一應用的篩查工具，我國大陸地區在該領域起步較晚，也缺乏相應研究，故本研究采用范圍綜述的方法，對國內外涉及到出院計劃篩查工具相關的文獻進行概括總結，為研究人員開發或引入符合本國國情的篩查工具提供參考。

1 資料與方法

1.1文獻納入及排除標準 納入標準：出院計劃篩查工具開發、檢驗或應用的相關文獻。排除標準：①工具使用對象為急診、特定專科疾病患者的文獻；②綜述篩查工具的文獻；③非中、英文文獻；④全文無法獲取。

1.2檢索策略 檢索國內外6個數據庫：中國生物醫學文獻數據庫(SinoMed)、中國知網(CNKI)和臺灣學術文獻數據庫、PubMed、CINAHL以及Web of Science(WOS)，檢索時限為建庫時間到2020年2月29日，文獻類型不限。中文檢索詞“出院計劃”“出院準備服務”“篩查”“識別”“評估”“工具”“表”“指標”“預測”等；英文檢索詞"discharge planning" "tool" "instrument" "screen" "assess" "index" "scale" "predict" "model"等，且均采用通配符形式；人工檢索參考文獻作為補充資料。

1.3資料提取及分析 根據文獻納入及排除標準進行篩選后，按既定資料收集表格內容提取文獻和工具的相關信息，包括文獻作者、國家、時間、樣本量和工具名稱、適用人群、使用時機、評估內容、篩查方法，并進行分析總結。

2 結果

2.1文獻篩選結果 經過文獻標題摘要初篩、全文閱讀后，有47篇文獻符合篩選標準，共包含25種篩查工具，最終選擇25篇文獻進行資料匯總。

2.2住院患者出院計劃篩查工具 將25種篩查工具的具體信息進行匯總，詳見表1。在眾多工具中，有10種[6-14,29]于1981～2000年研制，8種[15-22]于2001～2010年研制，7種[23-28,30]于2011～2019年研制；其中適用于成年患者的工具12種[6,9,14-18,20,22,24-25,27]，適用于老年患者的11種[7-8,10-13,19,21,23,26,28]，適用于新生兒及未成年患者的各有1種[29-30]；工具研究所選取的樣本量差異也較大，有11項研究[6-10,13,16,24,26,29-30]的樣本量低于500人，5項研究[12,14,19-20,25]500～1 000人，6項研究[11,18,21-23,27]1 000人以上，余下3項研究[15,17-18]未提及。

表1 出院計劃篩查工具相關信息匯總

2.3出院計劃篩查工具條目重復排名前10項 在出院計劃篩查工具評估內容中，部分條目重復出現次數較高，重復次數排名前10的條目見表2。

續表1 出院計劃篩查工具相關信息匯總

表2 出院計劃篩查工具中重復排名前10的條目

3 討論

出院計劃中篩查的作用不能被簡單地理解為判斷患者是否需要實施出院計劃，因許多國家、地區已將出院計劃納入醫療政策中，要求醫院必須為住院患者提供出院計劃服務[1]，故篩查是為了預先判別出院計劃需求等級更高的患者，進而為其提供全面細致的評估，以利于出院計劃的制定、實施，同時減少對低需求住院患者不必要的評估工作，減輕醫務人員負擔，合理利用醫療資源。篩查工具的應用，將這一過程規范化、簡單化。

3.1出院計劃篩查工具總體特征 在本研究納入的25種出院計劃篩查工具中，大部分來自美國(16/25)，這與其最早開展出院計劃服務有關。出院計劃的提出源于醫療付費政策的改變導致老年患者住院時長縮短，尚未痊愈就須出院[4]，故在早期(1980～2000年)開發的篩查工具中，適用對象多為老年患者(7/10)；而在2000年后，適用于所有成年患者的工具增多(9/15)，新生兒及未成年患者的篩查工具也逐漸開始發展(2/15)，服務對象范圍日益擴大。在開發檢驗或應用階段中，工具樣本含量差別較大，但有一半的研究樣本納入人數達到500人以上(11/22,有3篇文獻未提及)。為使工具能在住院早期階段使用，研究者多采用患者入院48 h內可獲得的信息進行工具研發，以確保其臨床實用性。工具主要篩查方法有設立危險閾值、等級劃分和是非判斷3類，界定清晰、利于評估。由于研究目的和開發過程的相似度高，篩查工具的評估內容整體差異性不大，主要集中在患者人口學特征、醫療問題、功能狀態以及社會經濟背景等方面，故條目具有重復性。其中，高齡、患有特定疾病或并發癥、活動能力受限、認知功能障礙、缺乏正式照護者、ADL功能受損、獨居、有既往住院史或多次就診史、意識狀態異常、有出院后醫療服務需求等危險因素出現頻數較高，而出現頻數越高，說明這些指標反映患者潛在需求的能力越強，如高齡患者往往患有慢性疾病或伴有其他醫療問題，且活動能力下降，照護需求增多，因此絕大多數工具選取年齡作為評估內容之一；步行能力受限與ADL功能的下降則更能直接說明患者的自理能力下降，出院后需要更多照護；照護支持與是否獨居則能反映出患者所獲得的照護能否滿足其需求，進而反映出有無加強照護的需要。

3.2出院計劃篩查工具內容特征與局限性 盡管所有工具從功能上都能甄別出高危人群，但只有少部分工具是專門針對“患者是否需要出院計劃”的目的而研制，如CAAST，BRASS，SWAAT，ESDP，SSA，出院準備服務高危險群病患篩檢表等。多數量表的目的是篩選出在某一方面高危的患者，并判定其出院計劃需加快實施或更為復雜，因而間接被用來判斷患者是否需要實施出院計劃，例如，HARP用于識別有ADL功能下降風險的患者，LACE、PRA等用于預測患者非計劃性再入院概率，OTDNS用于判斷有康復治療需求的患者，D2S2、Hospital-Day-1模型等可以篩查有專業護理機構需求的患者。因此，與能直接篩選有出院計劃需求的工具相比，這一類工具不能覆蓋全部危險指標或出院后所有需求類別，容易遺漏部分實際有出院計劃需求的患者。

此外，部分工具在研究階段樣本選取時，存在不足之處，將對其適用性造成一定影響。如Fairchild等[14]與Blaylock等[9]選取的均為內科患者；Tanaka等[19]僅選取1個內科病房與1個外科病房的患者；Bowles等[31]的研究樣本中多為高危疾病患者，分布不夠均衡。在使用時機上，少部分篩查工具因評估內容中的部分信息需等到患者臨近出院時才能獲取，故在出院前才能使用，易延緩出院計劃的實施，而絕大多數工具的使用時間仍限定在住院早期(入院48 h內)。但只在入院時使用篩查工具，容易遺漏住院初期危險特征表現不明顯的人群，或誤納入住院后期降為低風險的人群，僅有少數研究提出除入院篩查外，應間隔一段時間進行二次篩查[15,32]。Louis Simonet等[20]則認為在入院第3天時進行評估準確性更高。

3.3我國開發出院計劃篩查工具的必要性 長期以來，出院計劃已被多次證實可以縮短住院時間、降低再入院風險、提升患者及家屬的滿意度[33]，廣泛應用于世界各國，而中國日益增長的醫療需求和分級診療制度的建立也將為出院計劃的長足發展迎來機遇。篩查作為出院計劃實施的第一步，也得到各國專家的共同認可，出院計劃篩查工具的研究在不斷更新，但各國政策和醫療環境的差異，使得篩查工具的應用難以統一。在我國已展開的出院計劃應用研究中，篩查工具的缺乏也使研究人員在選取服務對象時僅以疾病種類作為納入原則[34-35]，具有一定局限性，為出院計劃的全面實施帶來阻力。為擴大出院計劃的受益人群，發展符合我國國情的篩查工具將成為我國發展出院計劃的首要任務。

4 小結

本研究納入了25種普適性強、使用簡便的篩查工具，涵蓋各個年齡階段，并總結了各類工具中重復率高的條目，可供出院計劃研究人員在引入或自主開發篩查工具時參考借鑒，但更應充分考慮本國國情和現有醫療衛生資源。按照我國目前的醫療環境和衛生服務政策，很難為所有住院患者提供出院計劃服務，因此，篩查工具的作用不能只局限于識別高危患者，更要能判別出最有可能從出院計劃中受益的人群。篩查只是整個出院計劃實施過程中的第一步，后續的評估、制定、應用、評價等過程也十分關鍵，同樣需要規范化的工具加以輔助，這也將成為我國日后出院計劃研究的重要方向。