劉石堅教授平肝健脾搜風法治療小兒多發性抽動癥

王曉晴 王文輝 盧曉燕 劉石堅

1.廣東省東莞市中醫院治未病科，廣東東莞 523000；2.廣東省東莞市中醫院特診區，廣東東莞 523000

多發性抽動癥（tourette's syndrome，TS）是一類起病于兒童和青少年時期的慢性、復雜性精神障礙疾病，其特征表現為突發的、速度較快的、不可克制的、反復的、無節律性的多部位、多形式的運動性抽動[1]。患兒易出現精神緊張、睡眠障礙、注意力不集中等情況[2]。男性兒童比女性兒童更易發病，不同的流行病學研究提示本病的男女比例為3∶1～9∶1[3]，發病高峰期為4～12歲[4]。既往我國普遍不夠重視本病，認為TS屬于罕見疾病。近年來，大量流行病學調查研究顯示TS的患病率為0.05%～0.10%[5]，且有研究提示抽動障礙患兒門診就診比例有上升趨勢[6]。有部分醫生認為TS是自愈性疾病，然而一項由22個國家參與的研究中發現，在接受治療的情況下，仍有接近1/5的兒童在16歲后仍沒有自愈的傾向，其中難治性TS往往與診斷及治療的延誤有關，所以本病應該盡早診斷、盡早治療[7]。

西醫治療包括應用精神類藥物、心理調適、飲食及環境調整[8]。最常用的精神類藥物為氟哌啶醇。但是由于個體療效差異大，且有一定的副作用，如口干、乏力、便秘等癥狀，藥物使用劑量較大時還會出現手顫、頭暈等不良反應，部分兒童可出現嚴重的過敏反應，長期使用甚至可能出現惡性綜合征[9-10]。TS往往持續時間長，常合并學習困難、品行障礙、心境障礙、焦慮等情況，有的兒童甚至因此無法適應學校生活而停學，對兒童的成長及其家庭帶來了極大的精神和經濟負擔[11-12]。國內多位學者通過辨證運用中醫藥擴充TS的治療方法，臨床效果顯著，為患兒及其家庭帶來了希望[13-16]。本文就劉石堅教授采用平肝健脾搜風法治療小兒TS的經驗進行述評。

1 TS病因病機

TS主要責之于肝、脾兩臟。小兒肝常有余，脾常不足。肝為剛臟，體陰而用陽，主筋，主藏血。精神受激，情志抑郁，感受外邪均可引起肝失條達疏泄，一則氣機不暢，郁而化火，火旺灼傷陰血，肝血不足，筋脈失養；二則肝主風屬木，肝陽化風，肝風內動，《素問》中提到：“風勝則動”“諸風掉眩，皆屬于肝”。所以，TS患兒可表現出眨眼、聳肩、甩臂等肌肉群抽動的動作。另外“風性善行而數變”，故患兒可出現多組肌肉群無規律性抽動的情況。肝主情志，郁怒傷肝，故患兒在情緒激動時TS癥狀會更加明顯。

另外，小兒脾常不足。TS往往持續時間長，部分患兒病程可持續1年，甚至持續終生[17]。久病多虛，脾胃乃后天之本，氣血生化之源?！秲冉洝氛f：“胃者五臟六腑之海也”“五臟六腑皆稟氣于胃”“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱，水精四布，五經并行，合于四時五臟陰陽，揆度以為常也”。只有脾胃功能正常，水谷精微才能正常輸送至全身各臟腑組織，為患兒的生長發育打下堅實基礎。其次，小兒臟器嬌嫩，形氣未充，脾胃功能尚未完全發育健全，此時的小兒正處于旺盛的生長發育期，對水谷精微的需求較大，常易吃食不知饑飽，一旦喂養不當或飲食不節就會使脾胃運化功能失職，造成食積，從而進一步損傷脾胃。而《小兒藥證直訣》曰“脾虛生風”，脾虛可引動內風，臨床可表現為抽動等癥狀。

2 治療經驗

本病主要責之于肝、脾兩臟，基本病機是風陽內動。針對此病機，劉石堅教授在治療上強調平肝潛陽、柔肝熄風，健脾益氣、消食化積，使用蟲類中藥搜風通絡以及隨證靈活加減治療。

2.1 平肝潛陽，柔肝熄風

劉教授常用天麻、鉤藤、蒺藜、白芍、羚羊角等辨證治療TS。天麻、鉤藤乃取天麻鉤藤飲之意，此方為平肝降逆之劑，《本草綱目》曰：“天麻入厥陰之經而治諸病。按羅天益云：……天麻乃定風之草，故為治風之神藥”。《本草新編》：“鉤藤，去風甚速，有風癥者必宜用之”。肝風內動是本病的主要病機，二者合用能起到平肝熄風的作用。蒺藜味辛、苦，性微溫，可平肝、解郁、疏風?！侗静萁浭琛分刑峒鞍咨郑骸笆肿闾幰浰帲敫?、脾血分”。白芍可養肝血、斂肝陰、柔肝熄風。羚羊角味咸，性寒，《本草綱目》稱其能：“平肝舒筋，定風安魂”?，F代研究亦表示其有鎮靜的作用[17]。

2.2 健脾益氣，消食化積

針對小兒脾常虛，易食積的情況，劉教授常用太子參、茯苓、麥芽、稻芽、山楂、神曲、雞內金、獨腳金等治療。太子參與茯苓合用有四君子湯之意，可益氣健脾，提高脾胃受納及健運功能。劉教授強調使用太子參而非人參、黨參等。太子參又名孩兒參、童參，性平和，味甘潤，《江蘇植藥志》提及太子參：“治胃弱消化不良，神經衰弱”，其藥力較人參、黨參緩和，更適合小兒使用。茯苓性平，味甘淡，可益脾和胃、寧心安神。麥芽、稻芽、山楂、神曲、雞內金、獨腳金均有消積功能，但稍有差異。山楂善消肉食油膩之積；神曲消導之力較強，且能解表；麥芽善消米、面、薯、芋等淀粉類食積；稻芽消食和中、健脾開胃，功似麥芽而力緩；雞內金消食力強，各種食積均可；獨腳金清熱消積。

2.3 蟲類中藥搜風通絡

古人認為蟲類中藥能走能行，有搜風、熄風的作用。尤其是“搜風”，葉天士曾說“風邪流于經絡，須以蟲蟻搜剔”。劉教授臨床治療中喜用蟬蛻、地龍、僵蠶。蟬蛻味甘，性寒，具有祛風止痙的作用；地龍味咸，性寒，平肝熄風、通經活絡；《本草備要》提到僵蠶能“治風化痰，散結行經”。三者均能搜風通絡。由于小兒臟器比較嬌嫩，故不用全蝎、蜈蚣等毒性較大的蟲類中藥。

2.4 隨癥加減

肺熱型咽喉部抽動加用桑白皮、北杏仁、枇杷葉等，三者合用有清肺利咽之效；咽喉不適加用薄荷，薄荷性涼，味辛，除了利咽喉，前賢王好古還認為其能“搜肝氣”，針對TS有肝陽風動的病機亦有一定療效；肢體抽動明顯加用絲瓜絡，《本草便讀》：“絲瓜絡，入經絡”，絲瓜絡有通經活絡之功；小兒心煩夜啼加用燈芯草，燈芯草性微寒，味甘淡，是治療小兒心煩夜啼的常用藥物，平時泡茶飲亦可；肝火明顯加用夏枯草，其性寒，味苦辛，《滇南本草》認為夏枯草可以“祛肝風，行經絡”。

3 驗案舉隅

呂某，男，10歲。初診：2019年9月7日。主訴：反復不自主搖頭、聳肩、伴大叫3年?；純?年前無明顯誘因下出現不自主搖頭、聳肩、伴大叫，平素心煩氣躁，飲食不節，自覺腹脹，胃納一般，睡眠可，二便尚調；舌紅，苔黃，脈弦。外院行腦電圖提示正常。西醫診斷：TS；中醫診斷：小兒抽動證（肝風內動、脾虛食積）。治宜平肝熄風、健脾消食。處方：天麻 5g，鉤藤 8g，地龍 10g，白芍 20g，蒺藜 15g，夏枯草 8g，甘草 5g，茯苓 15g，蟬蛻 5g，麥芽 20g，山楂10g。7劑，每日1劑，水煎至400mL，早晚分服。

二診：2019年9月17日，服上方后，大叫減少，仍有搖頭、聳肩，腹部稍脹，舌脈大致同前。上方頗合，加絲瓜絡10g、神曲10g。

三診：2019年9月24日，服藥后搖頭、聳肩等次數減少，脾氣煩躁情況好轉，無明顯大叫，但偶有清嗓情況，次數不多。守方加減，去絲瓜絡，加薄荷葉5g。后期隨訪已無明顯抽動癥狀。

按語：本病為多發性抽動癥，病史較長，其病機為肝風內動、脾虛食積。故中藥治以平肝熄風、健脾消食。予天麻、鉤藤、地龍、白芍、蒺藜、夏枯草、蟬蛻等平肝熄風，并予茯苓、甘草、麥芽、山楂之品健脾消食。二診時仍有搖頭、聳肩，故加用絲瓜絡祛風通絡，且患兒仍有腹脹，加神曲加強消積之力。三診時偶有清嗓情況，故加薄荷葉利咽清肝。