基于皮脈肉筋骨理論探討針刀在臨床精準應用的方法

邢堯丹 冶尕西 婁必丹 李孔玲

1.寧夏醫科大學，寧夏銀川 750000；2.寧夏中醫醫院暨中醫研究院，寧夏銀川750000；3.湖南中醫藥大學第一附屬醫院，湖南長沙410000

在初接觸針刀時，大多數學者認為，為了避免傷及神經、血管，直接在骨面操作是最安全的，但其實這種思想違背了傳統的中醫五體理論。因針刀操作屬于微創范疇，其損傷遠遠大于針灸，現在臨床越來越要求針刀以最小的解剖和生理干預獲得最佳的治療效果，以最低的生物和社會負擔獲得最佳的健康保障。總結針刀的優勢病種，如膝關節骨性關節炎、肱骨外上髁炎、腱鞘炎、筋膜炎、雞眼等，可清楚的看出病變有深淺，故針刀操作亦須有深淺。本文現就中醫五體理論（皮脈肉筋骨）指導針刀臨床精準應用的方法做出如下探討，以期為針刀更好地服務臨床提供參考。

1 中醫五體理論

《靈樞·五色》記載：肝合筋，心合脈，肺合皮，脾合肉，腎合骨。《素問·刺要論》曰：“病有浮沉，刺有淺深，各至其理，無過其道。”“理”，紋理也，此指針刺的深度，應包括安全深度、有效深度及危險深度3個方面[1]。《素問·調經論》有更進一步的論述：“經絡肢節，各生虛實，其病所居，隨而調之。病在脈，調之血；病在血，調之絡；病在氣，調之衛；病在肉，調之分肉；病在筋，調之筋；病在骨，調之骨[2]。皮、脈、肉、筋、骨是人體軀干、四肢的5個解剖層次結構，其內保護臟腑并與五臟相應，其外構成人體軀殼、進行運動、抵抗外邪。筋為剛，主司運動，是運動功能的核心；肉為墻，為護衛和體現運動功能強弱的重要因素；骨為干，支持運動功能的進行；皮為表，是感受外界環境的第一場所，輔助運動進行；脈為營，為運動功能提供物質和能量基礎[3]。

1.1 五體特征與異常表現

皮：為肺所主，受五臟影響，受十二經脈之氣，可束骨、利關節；病邪在皮可表現為皮槁、皮焦。脈：由心所主，百脈朝于肺，內連于五臟六腑，網絡全身；病邪在脈表現為感覺功能、關節活動功能、步態、隨意運動功能等方面的異常，引起不隨意運動反應。肉：為脾所主，受經脈之氣，為衛氣所溫養；病邪在肉表現為四肢部位的麻木不仁、拘攣不伸、痿弱不用。筋：為肝所主，受五臟影響，受十二經脈之氣，可束骨、利關節；病邪在筋表現為多種類型的運動功能障礙，如痙攣、震顫、抽搐、屈伸不能。骨：為髓之府，為腎所主，受髓所養；病邪在骨表現為骨節酸軟、四肢逆冷及關節活動功能、關節穩定功能、骨骼活動功能、步態功能等方面的障礙。

1.2 五體理論應用

五體理論最早可見應用于九刺法：刺皮（半刺、毛刺、直針刺），淺刺于皮，主治風寒束表、發熱咳喘肺臟疾病及皮膚病；刺脈（豹紋刺、絡刺、贊刺）；散刺脈絡、點刺脈絡、直刺病變，主治紅腫熱痛等癥；刺肉（合谷刺、浮刺、分刺）；深刺肌肉筋膜，主要治療痹癥；刺筋（關刺、恢刺）；直刺肌腱、多刺肌腱以治筋痹癥；刺骨（輸刺、短刺）；直刺至骨而搖以治骨痹[4]。

1.3 中醫五體理論現代研究

皮位于機體最外側，現代醫學顯示，皮含有毛囊、汗腺和皮脂腺等。脈：包括“經脈”“血絡”和“血脈”等。肉：主要指肌肉，包含皮下組織、肌肉組織和脂肪，在解剖上可看到相應紋理。筋：目前有兩種學說；一為“單一組織學說”，如“肌腱韌帶關節囊說”“筋膜結締組織說”及“肌肉說”等；二為“多種組織說”，經筋是神經與關節囊、肌、韌帶、腱、筋膜和腱圍結構等組織復合體。骨：位于最深層，主要支撐其他四體。《靈樞·骨度》描述了骨骼體表標志和尺寸大小，體現了古代醫家解剖精細程度[5]。現代臨床所有的診療操作，都會產生3種信號：（1）機械信號。包括觸覺、壓力、牽張、震動、傷害信號等，不同的工具、手法產生的信號及強度不同。機械信號位于皮膚、肌腱、筋膜、關節囊、內臟、腸系膜根部。（2）化學信號。包括組胺、細胞因子、pH值、鈣、鉀離子、蛋白肽、各種酶等，分部在皮膚、黏膜、舌、眼結膜、內臟壁、血管周圍及神經系統某些部位（非常敏感）。（3）溫度信號。火針或灸法在局部產生的溫度變化產生溫度信號，其分布在皮膚真皮層、肌肉、肝臟、下丘腦。三種信號通過四種傳入神經傳入中樞，分別為A-α接受本體信號，其傳入速度為80～120m/s；A-β接受觸覺、機械信號，傳入速度為35～90m/s；A-δ接受快痛、溫度信號，其傳入速度為5～40m/s；C接受慢痛、溫度、癢、輕觸覺信號，傳入速度為0.5～2.0m/s[6]。（4）吳友莉[7]通過對穴位所在皮節、肌節的神經投射差異比較研究發現，361經穴在皮節與肌節傳入神經投射節段完全一致僅為8.86%，說明對皮節與肌節兩種不同層次的刺激具有差異性。以上均表明現代解剖學對組織結構的認識印證了“五體概念（皮脈肉筋骨）”的正確性。

2 五體理論指導針刀在臨床精準應用的方法

2.1 五體觸查

“皮、脈、肉、筋、骨”不同“縫隙”間存在特定反應點，而該反應點的確定可通過“審、切、循、按、捫、提、捏”等診察手法來判斷即為五體觸查[8]。正是這些縫隙連結、溝通人體的表里內外，運行人體氣血津液，完成人體的營養、代謝、成長、衰退全過程[9]。五體觸查不僅可清晰收集組織的分層定位、溫度高低、皮膚干濕、肌肉軟硬、組織硬結等精確信息，對于確定最佳操作部位、操作層次和治療刺激量有重大意義，真正可以做到有的放矢。五體觸查大致可以總結如下：觸皮膚必有糙、觸筋膜必有結、觸筋結必有痛、觸肌肉必有硬、血管必有堵。譬如觸診肩痛、膝痛、腱鞘炎、腱鞘囊腫等疼痛患處局部腧穴，可有條索狀硬節或卵圓形硬結[10]。在醫療環境越來越復雜的今天，五體觸查亦是人文關懷的一種體現，不僅可以拉近與患者的距離，還可以增加醫患之間的信任度。

2.2 必要的輔助檢查

影像學及彩超定位在針刀臨床中占有舉足輕重的地位，針刀影像學是在局部解剖學的精細基礎上，重視人體組織器官的微小改變。因為針刀醫學在臨床實踐中發現，這些微小的改變足以造成多種嚴重疾病[11]。現代醫學影像學不僅可以顯示人體細微結構，尚可達到亞毫米級顯示，這對于術前明確診斷，選擇最佳操作點無疑是重要技術手段。徐文嵩等[12]采用數字減影血管造影（DSA）引導針刀閉合松解術治療療神經根型頸椎病的臨床療效優于傳統針刀治療，且準確性高，安全性好。四肢軟組織的結構和病損可通過肌骨超聲清晰識別，超聲引導下肌腱、韌帶疾病的針刀治療在臨床運用廣泛[13]。臨床真正做到輔助檢查為主，五體觸查為輔，明確診斷，并時刻牢記針刀療法的適應證及禁忌證，完善相關術前生化檢查。

2.3 選擇適當的刀具

《論語》中有“工欲善其事，必先利其器”，做工的人想把活兒做好，必須首先使其工具鋒利。對于一個好的臨床醫生來說，對患者進行操作治療時同樣也應該選擇正確的工具，這樣才有可能成為醫生中的上工。目前針刀用具包括微針刀、Ⅰ型針刀（Ⅰ型2號針刀、Ⅰ型3號針刀、Ⅰ型4號針刀）、Ⅱ型針刀、注射針刀（長型注射針刀、短型注射針刀）、芒針刀（芒針刀1號、芒針刀2號、芒針刀3號）、特型針刀（髖關節弧形針刀）等。微針刀及芒針刀多適用于表淺、黏膜疾病（皮）；Ⅰ型針刀多適用于軟組織損傷和骨關節損傷、Ⅱ型針刀適用于深層大范圍軟組織松解、骨折固定及骨折畸形愈合（肉、骨）；特型針刀（髖關節弧形針刀）多適用于股骨頭壞死、髖強直等（骨）；注射針刀多適用于囊腔內操作（筋）[14]。

2.4 選擇適當的術式

針刀6種常用術式為縱行疏通法、橫行剝離法、提插切割法、骨面鏟剝法、通透剝離法、注射松解剝離法。縱行疏通法、橫行剝離法多適用于軟組織粘連病變，屬于肉層操作。提插切割法適用于攣縮的肌腱、韌帶等，通透剝離法適用于腱鞘囊腫、滑囊炎等。根據目前筋的兩種學說（筋是神經與關節囊、肌、韌帶、腱、筋膜和腱圍結構等組織復合體），提插切割法、通透剝離法都屬于筋層操作。骨面鏟剝法多在喙突點、肱骨外上髁點等骨面操作，屬于骨層。

3 適時變通

（1）中醫五體理論其實無絕對定論，譬如對于羸弱患者，臨床難以準確區分肌層、骨層，不可強行至骨面操作，否則過猶不及，亦會損傷患者正氣。（2）急性起病，病程較短大多病邪表淺；慢性起病，病程較長大多病邪入里，此理論也可以指導針刀臨床操作。（3）依據患者的耐受力和依從性選擇合適的刀具、術式，對于疼痛敏感、恐刀者不宜強行到達骨面操作，在治療中逐漸由淺入深、由細到粗[15]。故針刀操作的深淺應依據肌肉的豐厚、病位、病性、患者體質、四時氣候、患者耐受度等眾多因素決定，臨床醫師不可拘泥或盲目[16]。

4 目前針刀療法存在的爭議

（1）有學者提出出針刀后不配合局部按壓、冷敷，以免造成局部瘀血，阻塞經絡；這與傳統出針刀后按壓3min，局部創可貼覆蓋觀點相矛盾。（2）有學者認為針刀亦有補瀉：針刀刀口線與肌纖維平行、松解粘連為補法，針刀刀口線與肌纖維垂直、切斷部分肌纖維為瀉法，這一觀點尚待臨床考證。（3）術前操作是否需要局部浸潤麻醉，麻醉會降低患者痛覺、減少機體的保護性反應，但可以增加患者接受度、減少患者恐懼心理。以上觀點是目前針刀臨床操作中存在爭議的問題，也是針刀愛好者及繼承者們需要進一步努力的方向。