“胸痞”病名初探

蔣 璐 杜武勛

1 浙江省立同德醫(yī)院 浙江 杭州 311122

2 天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院 天津 300150

胸痞是以自覺胸膺部痞塞、滿悶不舒為主癥的病證。《諸病源候論》中首次出現(xiàn)胸痞病名，后世又有上焦約、胸中窒、胸中氣塞、三焦約等不同的命名。中醫(yī)古籍中關(guān)于胸痞的論述多以痞滿統(tǒng)稱，或?qū)⑿仄εc胸痹、結(jié)胸混淆。《臨證指南醫(yī)案》有言：“胸痹與胸痞不同。胸痞有暴寒郁結(jié)于胸者，……若夫胸痹，則但因胸中陽虛不運(yùn)，久而成痹。”《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[1]教材中未對胸痞進(jìn)行專門的論述，但提到胸痞是痞滿的一種，痞滿按部位分有胸痞、心下痞，在胸部的痞滿為胸痞，可見胸痞是有別于胸痹、心下痞的一個(gè)獨(dú)立疾病。導(dǎo)師杜武勛教授對此疾病治療方面積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，并認(rèn)為有必要對胸痞這一疾病進(jìn)行系統(tǒng)研究，使之形成一個(gè)獨(dú)立的疾病，故本文對胸痞病名及病因病機(jī)相關(guān)內(nèi)容展開探討。

1 胸痞病名源流考

胸痞一詞古已有之，但是歷代醫(yī)家對胸痞的認(rèn)識有異，文獻(xiàn)記載不統(tǒng)一，有醫(yī)家認(rèn)為胸痞即為胸痹或結(jié)胸，也有醫(yī)家將胸痞與痞滿的胃痞混淆，也有的將其統(tǒng)稱為痞滿。

先秦兩漢時(shí)期，未直接提及胸痞，但其中有諸多“胸痞”相關(guān)的病證描述。《素問·至真要大論》說：“太陽之復(fù)，厥氣上行，……心胃生寒，胸膈不利，心痛痞滿。”《傷寒論·辨太陽病脈證并治》有“胸中窒”“胸中痞硬”等。張仲景雖未明確提出胸痞，但已觀察到胸中痞塞脹滿的癥狀，《傷寒論》149條：“但滿不痛者，此為痞。”151條：“脈浮而緊，而復(fù)下之，緊反入里，則作痞，按之自濡，但氣痞耳。”157條生姜瀉心湯及158條甘草瀉心湯之癥狀描述中，又見“心中痞硬”。據(jù)以上條文可以測知，其臨床表現(xiàn)以心下痞塞，滿悶不適，但脹無痛，按之柔軟，或見心下硬滿為特點(diǎn)。

隋唐宋金元時(shí)期，首見胸痞一詞。《諸病源候論·小兒雜病諸候·溫病結(jié)胸候》：“若熱未入里，而下之早者，里虛氣逆，熱結(jié)胸上，則胸痞滿短氣，謂之結(jié)胸也。”此處論述的胸痞實(shí)指結(jié)胸。胸痞作為證的名稱最早出現(xiàn)在《三因極一病證方論》中：“胸痞證者，胃中不和，心下堅(jiān)硬，干嘔，惡寒汗出，噫氣不除；亦有因傷寒身冷，醫(yī)反下之，遂成胸痞。”但此處提出的胸痞，實(shí)指心下痞，即胃痞。《三因極一病證方論·卷之九·胸痞證治》中可見對胸痞的證治論述，實(shí)為胸痹。可見，此時(shí)對胸痞與結(jié)胸、胃痞、胸痹沒有明確的區(qū)分。

明清時(shí)期，對胸痞與結(jié)胸、胸痹、胃痞進(jìn)行了區(qū)分。明·秦景明《癥因脈治·胸痛論》提出：“若胸中滿塞而不痛，又名胸痞。”認(rèn)為胸痛與胸痞區(qū)別在于痛與不痛。清·沈金鰲明確胸痞為胸悶而不痛的病證，并根據(jù)痛與不痛區(qū)分胸痞與結(jié)胸，正如他在《雜病源流犀燭·胸膈脊背乳病源流》中所闡述：“至如胸痞與結(jié)胸有別，胸痞輕而結(jié)胸重也，痞有久患不愈者，結(jié)胸不可久也，大約胸滿不痛者為痞，滿而痛者為結(jié)胸。”《臨證指南醫(yī)案》中對胸痹與胸痞分別進(jìn)行了闡述：“胸痹與胸痞不同。胸痞有暴寒郁結(jié)于胸者，有火郁于中者，有寒熱互郁者，有氣實(shí)填胸而痞者，有氣衰而成虛痞者，亦有胸胃津液枯澀，因燥而痞者，亦有上焦?jié)駶釓浡φ摺Ｈ舴蛐乇裕瑒t但因胸中陽虛不運(yùn)，久而成痹。”清代何夢瑤《醫(yī)碥·雜癥·痞滿》：“痞滿，但內(nèi)覺滿悶，而外無脹急之形也。有在胸在腹之分，皆由中氣不運(yùn)。”明確胃痞與胸痞有別。

現(xiàn)代文獻(xiàn)中，《中醫(yī)大辭典》中對胸痞的解釋：“病證名。一指胸中滿塞不痛……參見心下痞滿、痞條……二指胸中悶痛，屬胸痹。”將胸痞按癥狀歸為心下痞和胸痹。并解釋痞：“病證名。一指胸腹部痞滿，按之不痛的疾患……二指胸腹部有癖塊，屬積聚一類。”《中醫(yī)癥狀鑒別診斷學(xué)》中提及：“胸悶又可稱胸痞、胸滿、胸中痞滿，是指自覺胸中堵塞不暢、滿悶不舒。”把胸悶稱為胸痞、胸滿、胸中痞滿。《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》未將胸痞病列為獨(dú)立的疾病，在教材中脾胃病證的痞滿一節(jié)提出：痞滿按部位分有胸痞、心下痞等。心下即胃脘部，故心下痞又可稱為胃痞，至此，將胸痞與心下痞進(jìn)行了區(qū)分。也有學(xué)者[2]提出現(xiàn)代“痞滿”概念中的“胸痞”相當(dāng)于現(xiàn)代的各類心臟系疾患引起的胸悶不適。

由此得知，胸痞早已有之，是一種獨(dú)立病證，歷代醫(yī)家對胸痞的概念認(rèn)識存在爭議。

2 胸痞的病因病機(jī)

胸痞病位在胸中，以胸中痞為主癥，臨床詳細(xì)的問診交談中發(fā)現(xiàn)此類患者往往癥狀描述多樣化，易受情志因素誘發(fā)，病程長，甚至可能并發(fā)多種疾病。

《諸病源候論·痞噎病諸候·八痞候》中論述：“夫八痞者，榮衛(wèi)不和，陰陽隔絕，而痞者，塞也，言腑臟痞塞不宣通也。由憂恚氣積，或墜墮內(nèi)損所致。”巢元方認(rèn)為外邪入里、情志不遂、外傷內(nèi)損均可致氣血壅塞不通而成痞，《景岳全書·痞滿》所謂：“怒氣暴傷，肝氣未平而痞。”《瘍醫(yī)大全·論瘡瘍胸痞》：“王肯堂曰：忿怒胸痞，肝氣滯也。”上述諸論均強(qiáng)調(diào)了七情、氣結(jié)怒郁、肝郁氣滯，皆可致胸痞[3]。《古今醫(yī)統(tǒng)大全》曰：“有因誤下，里氣虛，邪乘虛而入于心之分為痞者。”提出了氣虛導(dǎo)致胸痞的特點(diǎn)。清末王德宣《溫病正宗》：“故胸痞為濕熱必有之證，四肢倦怠，肌肉煩疼。”《臨證指南醫(yī)案》中記載總結(jié)胸痞病機(jī)（見前述）。

結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)家[4]對胸痞病因病機(jī)的相關(guān)探討，氣機(jī)郁結(jié)是胸痞主要病機(jī)，屬本虛標(biāo)實(shí)，其病變在氣，臨床以實(shí)證為常。由情志不遂、表邪內(nèi)陷、飲食不節(jié)、外傷跌撲、脾胃虛弱等引起氣滯、火郁、痰熱壅塞于臟腑，導(dǎo)致臟腑氣機(jī)不利，升降失常，氣郁滯于胸中，而發(fā)生本病。

3 胸痞的臨床特征

目前，臨床中有一部分患者以胸悶為主訴就診，癥狀描述多樣化，兼喜深吸氣，無心痛如絞、瀕死感，且無放射痛，每次發(fā)作持續(xù)時(shí)間較長，詳細(xì)問診交談可發(fā)現(xiàn)患者除胸中痞悶不適外，其他臨床癥狀遍及全身，如：頭暈頭痛、心悸心煩、口干目澀、咽部異物感、胸壁局部壓痛連及肩背部壓痛、脘腹痞滿、發(fā)熱身重、情緒抑郁焦慮等，反復(fù)就診，病程較長，心電圖正常或有輕微ST-T段缺血樣改變，其他理化檢查無陽性結(jié)果，這類患者往往難以實(shí)現(xiàn)完全意義上的康復(fù)，嚴(yán)重影響正常的生活和工作，甚至可能增加心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)。此類患者深呼吸后方覺舒暢，但癥狀終難得緩解，時(shí)輕時(shí)重，持續(xù)十日或者經(jīng)年難以緩解，相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所指精神心理障礙、心臟神經(jīng)官能癥、冠心病合并焦慮抑郁等[3]。

4 胸痞的方藥治療

《三因極一病證方論·胸痞證治》（卷之四）中載有用于治療胸痞的方劑，如枳實(shí)理中丸、桔梗枳殼湯、三黃湯、半夏瀉心湯等。《圣濟(jì)總錄·脾胃不和不能飲食》載有“治脾胃不和，不能飲食，心胸痞悶，口淡無味，及解傷寒，木香煮散方”。雷少逸《時(shí)病論·卷之四》認(rèn)為胸痞用芳香化濁法治之：“胸痞脘悶……舌苔黃膩，脈來濡緩而滯。用芳香化濁法，加白芷、茵陳、黃芩、神曲治之。”現(xiàn)代有小陷胸湯合生脈散[4]、柴胡疏肝散、保元湯、枳實(shí)理中丸、天王補(bǔ)心丹[5]等方劑治療胸痞的臨床報(bào)道。也有提出運(yùn)用活血化瘀和疏肝理氣方藥治療胸痞的觀點(diǎn)[6]。

5 小結(jié)

胸痞以自覺胸悶為主癥，常伴隨其他疾病癥狀出現(xiàn)，縱觀古代有關(guān)胸痞之論述，內(nèi)容都較為分散，在西醫(yī)學(xué)教材中亦未對胸悶單獨(dú)展開論述。對胸痞診斷過程中，尚無客觀理化指標(biāo)輔助明確診斷，往往面臨癥狀描述多樣化、診斷線索少等相關(guān)難題。有些胸痞患者可能并發(fā)多種疾病，患者可合并焦慮抑郁等不良情緒，進(jìn)而進(jìn)一步誘發(fā)或加重病情，診斷上更具復(fù)雜性。

中醫(yī)在診療疾病的過程中一直注重整體性和辨證論治，在整體觀的指導(dǎo)下，通過中藥藥性之偏來糾正人體陰陽之偏，恢復(fù)機(jī)體氣化功能，阻斷器質(zhì)性病變的發(fā)生發(fā)展，以維持人體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)態(tài)，達(dá)到扶正祛邪、調(diào)和陰陽的目的，在胸痞的辨證治療上有明顯的優(yōu)勢。應(yīng)有效發(fā)揮中醫(yī)藥治療的優(yōu)勢，從生理-心理-社會(huì)等多層面去研究造成此類癥狀的疾病，提早予以干預(yù)治療。