高祥福運(yùn)用麻杏苡甘湯治療系統(tǒng)性硬化癥經(jīng)驗(yàn)

邵迎盈 王晨曲 孫雅雯 瞿中潔 高祥福#

1 浙江中醫(yī)藥大學(xué)第三臨床醫(yī)學(xué)院 浙江 杭州 310053

2 浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三醫(yī)院 浙江 杭州 310005

高祥福主任中醫(yī)師專注于中醫(yī)臨床、教學(xué)及科研工作30年，尤其在治療風(fēng)濕免疫病方面經(jīng)驗(yàn)頗豐。高師對(duì)系統(tǒng)性硬化癥（SSc）的中醫(yī)病因病機(jī)與治法方藥有其獨(dú)到的理解感悟，筆者有幸隨高師侍診，收獲良多，現(xiàn)將高師運(yùn)用麻杏苡甘湯治療SSc的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 病因病機(jī)探討

SSc的主要特點(diǎn)為全身或局部的皮膚進(jìn)行性腫脹、硬化乃至萎縮，甚則累及臟腑，中醫(yī)學(xué)將其歸屬于為“皮痹”。《素問(wèn)·痹論》有言：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也……以秋遇此者為皮痹”,“皮痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于肺。”因肌表受外感風(fēng)寒濕三邪侵襲，或因陽(yáng)虛寒凝，或因脾失健運(yùn)，日久聚濕成痰，留于肌表骨節(jié)，發(fā)而為病。發(fā)病初期可表現(xiàn)為肌膚及關(guān)節(jié)腫脹，皮緊而硬。高師認(rèn)為硬皮病乃屬虛實(shí)夾雜之證，先天稟賦不足或后天失養(yǎng)，致使肺脾陽(yáng)虛為本，氣血虧虛，衛(wèi)外失職，風(fēng)寒濕三邪侵犯，或自生內(nèi)寒，留于腠理，痰瘀互結(jié)為實(shí)，致使脈絡(luò)不通，氣血阻滯，皮膚失于氣血濡養(yǎng)，發(fā)而為病。本病中后期陽(yáng)虛及腎，失于溫煦，內(nèi)寒收引，濕性黏滯，氣滯血瘀，寒濕瘀三邪夾雜，故遷延難愈。治療時(shí)祛邪扶正并舉，并注重早期治療，治法以散寒化濕、益氣活血、補(bǔ)益肺脾為主。

2 組方配伍淺析

麻杏苡甘湯出自《金匱要略》，此方中，麻黃為君藥，取其宣肺發(fā)汗之功，開(kāi)腠理，使邪氣從汗而解。杏仁為佐藥，宣肺利氣，輔佐麻黃之功，麻黃杏仁二者合用，一宣一降，條暢氣機(jī)，通調(diào)水道，助心行血。薏苡仁利水滲濕，蠲痹通絡(luò)，舒筋止痛。甘草調(diào)和諸藥，補(bǔ)脾益氣，配合薏苡仁，共健脾土，運(yùn)化水液。麻黃配甘草，亦有甘草麻黃湯之意，麻黃發(fā)汗利水，甘草合中扶正，兼防麻黃發(fā)汗太過(guò)。

高師治療本病時(shí)注重隨癥加減，若氣血虧虛明顯，面色萎黃，肌肉萎縮，頭暈?zāi)垦＃瑧醒苑αΓ赢?dāng)歸、黨參、黃芪益氣補(bǔ)血。若瘀血阻滯，皮膚色黯，痛有定處，加地龍、積雪草、丹參、赤芍活血通經(jīng)。若腎陽(yáng)不足，小便清長(zhǎng)，精神萎靡，面色 ? 白，畏寒肢冷，腰膝酸軟，加仙靈脾、肉蓯蓉、制附子溫補(bǔ)腎陽(yáng)。若濕濁壅盛，皮膚潰瘍，加炒白術(shù)、茯苓、溫山藥、炒蒼術(shù)化濕健脾。若陰虛內(nèi)熱，舌紅少苔，加麥冬、生地滋陰潤(rùn)燥。

3 臨床病案舉隅

胡某，女，46歲。2019年8月31日初診：主訴：雙手手指變硬變紫20年。20年前出現(xiàn)雙手發(fā)冷腫脹感，皮膚變硬變厚，無(wú)明顯活動(dòng)障礙，未正規(guī)治療。近四五年出現(xiàn)雙手僵硬，臘腸指，指甲脫落，腕部不可屈伸，手足多發(fā)潰瘍反復(fù)發(fā)作，伴四肢酸痛、乏力、干咳。有間質(zhì)性肺炎病史2年。查抗核抗體譜：抗核抗體（ANA）1∶80，抗Scl-70抗體+。望其身體羸弱消瘦，面色萎黃，表情僵硬，額紋消失，牙齒脫落。胃納一般，夜寐欠佳，小便尚可，大便溏稀。舌苔白膩、舌質(zhì)黯淡、舌下瘀絡(luò)青紫，脈沉緊。西醫(yī)診斷為SSc，中醫(yī)診斷為皮痹病，責(zé)之寒濕痹阻，治擬溫陽(yáng)祛濕、活血通絡(luò)。處方：炙麻黃3g，杏仁、生甘草、桂枝、當(dāng)歸各10g，生薏苡仁、炒白芍各30g，川芎、丹參、生地、黃芪、千年健、牛膝、片姜黃、桑枝各15g，路路通12g。共14劑，水煎，早晚餐后溫服。囑患者注意保暖并適當(dāng)鍛煉。9月14日二診：雙手活動(dòng)稍有好轉(zhuǎn)，受涼勞累后仍酸痛明顯。納寐一般，大便黏稠，小便無(wú)殊，舌苔白膩，舌質(zhì)黯淡，脈沉而緊。在原方基礎(chǔ)上加延胡索、炒蒼術(shù)各15g，再予14劑。10月27日三診：腕部活動(dòng)較前明顯好轉(zhuǎn)，可屈伸，胃納尚可。時(shí)至降溫，為鞏固療效，故原方基礎(chǔ)上舍去炒蒼術(shù)，改加制附子6g，予14劑。后持續(xù)治療，手、面部皮膚硬化好轉(zhuǎn)明顯。

按：患者素體陽(yáng)虛，營(yíng)衛(wèi)失調(diào)，氣血不生，寒濕侵犯肌表，致經(jīng)絡(luò)不通，氣血瘀阻，皮膚失榮而為病。方以麻杏苡甘湯加桂枝溫通經(jīng)脈，助陽(yáng)化氣，加黃芪益氣固表，補(bǔ)益肺脾，白芍與當(dāng)歸養(yǎng)血補(bǔ)血，加丹參活血祛瘀，養(yǎng)心安神，川芎、片姜黃、延胡索活血行氣止痛；牛膝、千年健、生地強(qiáng)壯筋骨，補(bǔ)益肝腎；路路通、桑枝祛風(fēng)通絡(luò)；附子溫經(jīng)助陽(yáng)，微升少火；麻黃配蒼術(shù)可發(fā)汗、利尿，通調(diào)水道，去菀陳莝，使內(nèi)濕自化。諸藥共奏溫陽(yáng)祛濕、通絡(luò)活血之效。