加味黃連解毒湯聯合一期手術治療糖尿病足伴骨髓炎38例

浙江省立同德醫院 浙江 杭州 310012

筆者應用加味黃連解毒湯聯合載萬古霉素/慶大霉素硫酸鈣一期治療糖尿病足伴骨髓炎（濕毒內盛證）38例。具體報道如下。

1 臨床資料

選取2013年6月至2017年6月在浙江省立同德醫院接受治療的符合中醫骨癰疽（濕毒內盛證）辨證標準的Wagner 3級的糖尿病足合并骨髓炎患者38例。包括29例男性，9例女性；年齡25～74歲，中位數年齡59歲；左足23例，右足15例；糖化血紅蛋白(HbA1c)6.4%～11.1%，平均8.5%。干預前糖尿病足潰瘍持續時間3.8～105周，中位數為11.5周。所有患者都有潛在骨髓炎的前足潰瘍(均經影像學證實)，對常規傷口清創、全身抗生素效果不佳。所有患者沒有外周血管疾病的證據。

2 治療方法

入院后患者進行一般體格檢查，常規實驗室檢驗和足部的X線、CT平掃、MR檢查以及下肢血管造影。術前將患者空腹血糖降至5.6～11.2mmol/L。手術徹底清創，清除周圍全部炎性肉芽及壞死組織，摘除死骨及咬除壞死骨質，磨鉆至出現新鮮血液。取炎性肉芽組織送細菌培養，死骨送病理檢驗。將高純度硫酸鈣粉與萬古霉素/慶大霉素混合制成小顆粒，填塞骨空腔，創口進行一期閉合。所有手術均由同一位骨外科醫師完成。術后根據細菌培養及藥敏試驗結果進行抗感染治療以及對癥支持治療。術后第3天加服加味黃連解毒湯，每日1劑，水煎服，4周1療程。處方如下：金銀花10～15g，連翹、黃連、黃芩、黃柏各9g，梔子、延胡索各10g，蒲公英、野菊花、絡石藤、車前子各15g，赤小豆40g，甘草5g。加味：腫甚加豬苓、茯苓；痛甚加制沒藥；體虛加黃芪；熱甚加紫花地丁。

3 治療結果

術中骨標本顯示所有革蘭氏陽性菌株對萬古霉素敏感。除2株革蘭氏陰性菌外，其余菌株均對慶大霉素敏感。2名患者在細菌分離的基礎上還培養出念珠菌，并在術后接受口服抗真菌藥物治療。所有患者均獲得隨訪，隨訪時間12～24月，沒有病例導致截肢。隨訪期間，36例患者經加味黃連解毒湯結合一期手術治療后，患足潰瘍上皮化完成，癥狀體征消失，創面愈合，影像學上無死骨殘留，骨膜反應消失，既往骨質丟失區域礦化骨有實質性的重塑，感染未復發。2例患者在術后1年內同足不同部位出現潰瘍，經再次擴創后植入載萬古霉素/慶大霉素硫酸鈣后治愈。38名患者術前Maryland足部功能評分（Maryland foot score）中位數為65分（46～78分），術后1年隨訪評分中位數為89分（77～92分）。

4 體會

糖尿病足骨髓炎可以單用全身抗生素進行內科治療，也可以通過手術切除感染的骨治療。抗生素直接局部給藥給骨提供了一種在感染部位獲得最佳抗生素濃度的方法。以高純度合成硫酸鈣為載體的抗生素療法具有以下優點：可生物降解，具有可預測的洗脫特性，使抗生素的濃度遠遠超過感染機體的最低抑制濃度，并有能力填補死腔。糖尿病屬于中醫學“消渴”病范疇，并發骨髓炎根據其癥狀應屬于“骨癰疽”“附骨疽”范疇。中醫學認為骨髓炎主要病因是內生火毒，瘀阻血脈，化腐成膿。發病機制主要是素體內熱亢盛，內生火毒與外受風熱之邪相合，損及骨骼。而糖尿病患者消渴日久，氣血不足，火毒趁內熱之勢，內竄入骨髓，熱盛益甚，以致肉腐，進而成膿，膿屬濕熱之邪，以黏滯遂附于骨而發。余毒不盡，氣血不至，瘀血凝滯，不通則痛。臨床常見患處疼痛，舌紅、苔黃，脈洪數，皆為熱毒壅盛之象。

黃連解毒湯最早出自《肘后備急方》，為急救良方。功效主要為清瀉三焦火毒。加味黃連解毒湯方中黃連清熱燥濕、瀉火解毒，為治瘡瘍腫毒之要藥，故重用為君；又以金銀花、連翹、梔子、蒲公英、黃芩、黃柏、野菊花輔助君藥增加其解毒之力，共用為臣；絡石藤、車前子、赤小豆相配使熱毒得瀉，瘀滯得排，濕毒得清，共為佐藥；延胡索、甘草清熱解毒，利濕止痛，調和諸藥。諸藥共奏清瀉火毒、逐瘀排膿，緩急止痛之功。臨床研究表明，黃連解毒湯加減聯合載萬古霉素/慶大霉素硫酸鈣一期治療糖尿病足伴骨髓炎（濕毒內盛證）具有良好的臨床療效，值得臨床推廣借鑒。