沈惠善自擬歸芍四二湯治療肝硬化驗案

紹興市中醫院 浙江 紹興 312000

沈惠善，紹興市名中醫，從事肝膽病研究五十余年，臨床上自擬歸芍四二湯（當歸、赤芍、仙靈脾、仙茅、炒白術、莪術、制鱉甲、生牡蠣、郁金、丹參）治療肝硬化取得很好的療效。筆者有幸侍診，現將此方驗案一則介紹如下。

患者沈某某，男，67歲。2019年7月11日初診。長年飲酒，20年前因酒精性肝炎在沈師處中藥調治1年余后病情穩定，后患者停服中藥，開始酗酒，每日飲白酒約2斤（中午及晚上各1斤）。2月前患者在某院住院診斷為肝硬化失代償期，大量腹水。予甘利欣、還原型谷胱甘肽等藥保肝，速尿利尿消水等對癥支持治療。患者出院后反復出現腹脹、尿少，為求中醫治療前來門診。刻下面色黧黑，腹部膨隆，乏力，上腹部悶脹疼痛，時有手足抽搐，納少寐一般，小便少，大便可。舌黯紅、苔薄膩，脈弦細。辨證為肝脾瘀滯，水濕內停，治擬疏肝健脾，活血散結。予歸芍四二湯加味：生牡蠣、赤芍各30g，丹參24g，制鱉甲、炒白術各18g,仙靈脾15g，當歸、仙茅、莪術、郁金各10g，加生黃芪、蛇舌草各30g，茵陳24g，龍葵18g，紅棗12g，防己、葶藶子各10g，花椒目、大黃、蜜甘草各6g。

7月18日二診。患者自訴腹脹較前減輕，尿量較前增加，余癥同前，舌黯紅、苔薄，脈弦細，效不更方，繼服原方1周。后患者未前來就診，電話回訪得知因路遠在當地藥店抓藥繼續服用原方2周，現上腹部悶脹疼痛癥狀較前明顯減輕，小便可，腹圍減小，納寐較前明顯好轉，手足抽搐次數減少，仍有輕度乏力。藥后患者已前往原住院醫院復查，腹腔積液量較前明顯減少，囑患者定期門診復診。

本方主要由歸芍四二湯合己椒藶黃丸構成。患者飲白酒20余年，濕熱內蘊肝脾，致肝臟瘀滯日久而形成癥瘕，面色黧黑乃久病及腎之兆，以歸芍四二湯緩消癥瘕，活血疏肝為主。然患者肝硬化失代償期伴有大量腹水，《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治第十二》曰：“腹滿，口舌干燥，此腸間有水氣，己椒藶黃丸主之。”沈師取其意利水通便，前后分消，緩病之急，減病之勢。臨床也有研究證明己椒藶黃丸能明顯促進腹水吸收。茵陳、白花蛇舌草、龍葵為沈師在治療肝病中的經驗藥，可利濕解毒，尤其對于肝酶升高的慢性肝炎及肝硬化有很好的降酶保肝作用；并予蜜甘草調和諸藥、生黃芪配大棗補氣建中。

沈師還認為肝癌與肝硬化的病機大致相同，為癥瘕盤踞于肝而致肝脈瘀阻，臨床中以疏肝健脾、活血散結之法治療多有效。因此無論是巨塊型、結節性、彌漫型都可應用歸芍四二湯治療，并隨癥加減。然肝硬化和肝癌都是不可逆之器質性病變，臨床治療均需較長時間才能顯效。肝病日久，肝功能、凝血功能異常者多，莫圖一時之效而加大活血散結之品用量，應取緩消癥塊之意。