腹腔鏡肝門解剖性手術(shù)治療肝細胞性肝癌的短期療效觀察及對患者免疫應答及肝功能的影響

簡學仲 謝曦 楊光福 叢永亮

(黔南州人民醫(yī)院 黔南民族醫(yī)學高等專科第一附屬醫(yī)院肝膽外科，貴州 都勻 558000)

肝癌是最常見的惡性腫瘤之一，數(shù)據(jù)調(diào)查顯示，2012年全球與中國惡性腫瘤新發(fā)病例中，肝癌分別占5.6%與12.9%〔1〕。且肝癌易轉(zhuǎn)移，治愈率低，致死率高，嚴重危害居民生命健康〔2〕。外科手術(shù)是治療肝癌的最主要方式，但傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療對患者創(chuàng)傷較大，出血較多，術(shù)后患者恢復緩慢。且由于切口較大，患者術(shù)后發(fā)生感染的及其他并發(fā)生的概率增加〔3〕。近年來，腹腔鏡技術(shù)在婦科與小兒外科領(lǐng)域中應用越來越純熟，腹腔鏡手術(shù)具有切口小，對患者創(chuàng)傷小，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生概率小的優(yōu)點〔4，5〕。但腹腔鏡肝門解剖性手術(shù)對肝細胞性肝癌的療效尚未得到一致認可。本研究旨在探究腹腔鏡肝門解剖性手術(shù)治療肝細胞性肝癌患者的療效，及其對患者免疫與肝功能的影響。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選擇黔南州人民醫(yī)院2016年1月至2017年12月確診并收治的肝細胞性肝癌患者150例。納入標準：①經(jīng)病理學檢查確診為原發(fā)肝細胞性肝癌；②病灶位于肝臟Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ段；③惡性腫瘤病灶不超過4個；④年齡60～80歲。排除標準：①本次治療前接受化療、放療及手術(shù)治療等系統(tǒng)抗癌治療；②病歷資料缺失；③因肝臟腫瘤致其他器官受累；④基礎(chǔ)情況差，不能耐受手術(shù)。隨機分為腹腔鏡組與開腹組各75例。其中腹腔鏡組男47例，女28例，年齡60～76歲，平均(65.94±4.91)歲，腫瘤直徑(4.53±1.36)cm，Child-Pugh肝功能A級58例，B級17例，TNM分級Ⅰ級48例，Ⅱ級27例，甲胎蛋白≤400 μg/L 32例；開腹組男48例，女27例，年齡60～77歲，平均(66.17±3.83)歲，腫瘤直徑(4.47±1.38)cm，Child-Pugh肝功能A級55例，B級20例，TNM分級Ⅰ級43例，Ⅱ級32例，甲胎蛋白≤400 μg/L 30例。兩組一般資料無明顯差異(P>0.05)。本研究流程及內(nèi)容符合醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會相關(guān)標準，并獲得批準。均知情同意。

1.2手術(shù)方法 術(shù)前行胃腸減壓。全身麻醉成功后進行氣管插管，將患者擺為頭高腳低30°仰臥位，根據(jù)需要調(diào)整左右側(cè)臥位幅度。設(shè)定CO2氣腹壓力為14 mmHg，臍上或下緣刺入10 mm Trocar、5 mm Trocar，劍突下5 cm放置5 cm Trocar，平臍右鎖骨中線放置5 mm Trocar。觀察腹腔肝臟無惡變轉(zhuǎn)移情況。采用超聲刀離斷韌帶，解剖第1、2肝門，離斷血管與膽管，至少距惡性腫瘤病灶邊緣2 cm處切除病理組織。肝斷面處理：關(guān)閉取標本切口，重新建立氣腹，肝斷面細小滲血可用電凝結(jié)合超聲刀止血，活動性出血和膽漏需縫合。最后可將鐮狀及肝圓韌帶縫合固定，以防肝臟過度旋轉(zhuǎn)。膈下放置腹腔引流管。開腹組全身麻醉成功后進行氣管插管，根據(jù)病灶情況進行切口，行常規(guī)肝癌根治術(shù)。將兩組切除的病理組織送至病理科檢查。兩組手術(shù)后常規(guī)行抗感染、保肝治療。

1.3指標檢測 于手術(shù)前與術(shù)后7 d，抽取兩組晨起空腹靜脈血5 ml，經(jīng)離心機(北京時代北利離心機有限公司，型號：GT16-3)以3 000 r/min的速度處理10 min，分離上層血清。采用全自動免疫分析儀(法國梅里埃公司，型號：VIDAS S60)測定血清中免疫球蛋白水平；采用流式細胞儀(美國貝克曼公司，型號：DxFLEX)檢測血清中CD4+T細胞與CD8+T細胞水平；采用全自動生化分析儀(南京貝登醫(yī)療股份有限公司，型號：BS-180)測定血清中肝功能指標水平。術(shù)后7 d、半年與1年采用螺旋CT(荷蘭飛利浦公司，型號：MX4000)掃描患者肝臟，采用層面疊加法計算肝臟體積，并計算術(shù)后半年與1年兩組肝臟體積變化率。肝臟體積變化率=術(shù)后該時刻肝體積/術(shù)后7 d肝體積。

1.4觀察指標 兩組手術(shù)情況，包括手術(shù)時間、切口長度、術(shù)中出血量及肝門阻斷時間；兩組術(shù)后情況，包括術(shù)后肛門排氣時間、鎮(zhèn)痛藥物使用量、開始進食時間、引流管留置時間與住院天數(shù)；兩組手術(shù)前后外周血中免疫球蛋白(Ig)A、IgG、IgM、CD4+T細胞與CD8+T細胞等免疫相關(guān)指標水平；兩組手術(shù)前后谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)、總膽紅素(TBIL)與直接膽紅素(DBIL)等肝功能指標水平；兩組術(shù)后各時刻肝臟體積變化；兩組消化道癥狀、膽漏、出血、腸粘連、肝周胸腔積液等并發(fā)癥情況及肝癌轉(zhuǎn)移、復發(fā)、死亡率。

1.5統(tǒng)計學處理 采用SPSS20.0軟件行t、χ2檢驗。

2 結(jié) 果

2.1兩組手術(shù)情況比較 兩組手術(shù)時間、肝門阻斷時間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；但腹腔鏡組手術(shù)切口長度、術(shù)中出血量明顯小于開腹組(P<0.001)，見表1。

表1 兩組手術(shù)情況比較

2.2兩組術(shù)后情況比較 腹腔鏡組術(shù)后肛門排氣時間、術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物使用量、開始進食時間、引流管留置時間與住院天數(shù)均明顯小于開腹組(P<0.05)，見表2。

2.3兩組手術(shù)前后免疫相關(guān)指標比較 兩組手術(shù)前外周血中IgA、IgG、IgM、CD4+T細胞及CD8+T細胞水平差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術(shù)后7 d，兩組外周血中IgA、IgG、IgM水平較術(shù)前明顯升高，且腹腔鏡組IgG水平明顯高于開腹組(P<0.05)；術(shù)后7 d，開腹組CD4+T細胞水平較術(shù)前明顯下降、CD8+T細胞水平明顯升高，且開腹組CD4+T細胞水平明顯低于腹腔鏡組，CD8+T細胞水平明顯高于腹腔鏡組(P<0.05)，見表3。

表2 兩組術(shù)后情況比較

表3 兩組手術(shù)前后免疫相關(guān)指標比較

與術(shù)前比較：1)P<0.05；與開腹組比較：2)P<0.05，下表同

2.4兩組手術(shù)前后肝功能指標比較 兩組手術(shù)前各項肝功能指標差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術(shù)后7 d兩組ALT、AST、TBIL與DBIL水平較術(shù)前顯著下降，且腹腔鏡組ALT、AST、TBIL與DBIL水平明顯低于開腹組(P<0.05)，見表4。

表4 兩組手術(shù)前后肝功能指標比較

2.5兩組術(shù)后各時刻肝臟體積變化率比較 兩組術(shù)后1年肝臟體積變化率均明顯大于本組術(shù)后半年肝臟體積變化率(P<0.05)；且腹腔鏡組術(shù)后半年與1年腹腔鏡組肝臟體積變化率明顯大于開腹組(P<0.05)，見表5。

2.6兩組并發(fā)癥情況及遠期療效比較 腹腔鏡組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于開腹組(P<0.05)；兩組遠期療效差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表6。

表5 兩組患者術(shù)后各時刻肝臟體積變化率比較

與術(shù)后半年比較：1)P<0.05；與開腹組比較：2)P<0.05

表6 兩組并發(fā)癥情況及遠期療效比較(n，n=75)

3 討 論

肝細胞性肝癌是肝癌的主要病理類型，其確切病因及發(fā)病分子機制尚未完全清楚，大多數(shù)學者認為肝細胞癌的產(chǎn)生是多種因素共同作用的結(jié)果〔6，7〕。由于肝細胞癌患者早期并未表現(xiàn)出特殊臨床癥狀，常不能引起警覺，大多數(shù)患者確診時已發(fā)展至中晚期。且肝細胞癌易轉(zhuǎn)移，治療難度大，預后差，嚴重威脅患者生命〔8〕。老年人原發(fā)性肝癌作為原發(fā)性肝癌的一個特殊群體，和中青年原發(fā)性肝癌患者相比，老年患者年齡較大，對出現(xiàn)乏力和疼痛等癥狀往往視為衰老的正常表現(xiàn)從而延誤治療時間〔9〕。老年原發(fā)性肝癌患者由于多器官功能代償不足，且合并例如高血壓、心臟病、糖尿病、腦血管病的基礎(chǔ)疾病較多，一般情況相對較差，手術(shù)風險大，臨床上真正適合進行手術(shù)治療的老年患者比例相對較低，治療效果及預后較差，生存期短〔10〕。

腹腔鏡手術(shù)是指將腹腔鏡通過腹壁戳孔進入腹腔，在冷光源照明的情況下，使用數(shù)字成像技術(shù)將腹腔情況實時顯示在專用監(jiān)視器上，以便醫(yī)生通過對患者病情進行評估，同時采用相關(guān)腹腔鏡手術(shù)器械進行手術(shù)〔11〕。腹腔鏡手術(shù)大多僅在腹壁上開2～4個小孔，對患者創(chuàng)傷較小，減少患者術(shù)后疼痛，有利于患者術(shù)后恢復。且術(shù)后僅在腹部遺留0.3～1.0 cm的線狀瘢痕，能滿足部分患者的美觀需求〔12〕。本研究結(jié)果說明腹腔鏡肝門解剖性手術(shù)創(chuàng)傷小，可縮短患者術(shù)后恢復時間。

人體免疫系統(tǒng)具有免疫自穩(wěn)的功能，該項功能對維持自身機體正常生理功能意義重大〔13〕。惡性腫瘤患者處于免疫抑制狀態(tài)，同時手術(shù)破壞機體固有免疫屏障，同時手術(shù)切口疼痛、出血等不良刺激也可造成免疫功能異常〔14〕。多種原因造成的免疫異常可增加患者術(shù)后復發(fā)的風險〔15〕。Ig與T細胞分別是體液免疫與細胞免疫的重要組成，同時也是評價免疫功能的重要指標〔16〕。本研究結(jié)果提示腹腔鏡肝門解剖性手術(shù)可上調(diào)患者體液免疫能力，同時對細胞免疫影響較小。ALT、AST是臨床常用的肝功檢測指標，研究顯示，肝炎及其他肝病可導致血清ALT、AST水平升高〔17〕。肝臟是TBIL與DBIL的主要代謝器官，TBIL與DBIL水平增高提示肝功異常〔18〕。本研究結(jié)果提示腹腔鏡肝門解剖性手術(shù)治療肝細胞癌，可減少對肝臟功能的損傷，利于肝細胞癌患者術(shù)后肝臟再生，且安全可靠。

由于老年人多器官功能代償不足，合并較多基礎(chǔ)疾病，例如糖尿病、心臟病、腦血管病等，且老年原發(fā)性肝癌患者肝硬化比例也較高，肝功能差，心肺功能難以難受手術(shù)，手術(shù)風險很大。腹腔鏡肝門解剖性手術(shù)治療老年肝細胞性肝癌療效可靠，對免疫功能與肝功能影響較小，術(shù)后肝臟再生速度快，有利于患者機體回復，安全性較高。