抗青光眼濾過術對老年青光眼患者功能性濾過泡形成率的影響

張彤 吳杰 李虎 羅斌 朱磊

(三二〇一醫院眼科，陜西 漢中 723000)

青光眼濾過術是治療青光眼最重要的手段之一，導致手術失敗的主要原因集中在纖維細胞過度增生形成濾過泡瘢痕化。小梁切除術是重要的抗青光眼濾過術，但單純的小梁切除術治療有效率偏低，同時功能性濾過泡形成率較低〔1〕。氟尿嘧啶是一種重要的抗代謝藥物，將其用于抗青光眼濾過術中，能夠明顯提升手術的成功率，還能提升功能性濾過泡形成率，降低眼壓。本研究探討抗青光眼濾過術對老年青光眼患者功能性濾過泡形成率的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 本研究對象均來自三二○一醫院2018年2月至2019年2月收治的青光眼患者，共計120例，采用隨機數字分組的方式將其分為兩組，即對照組與研究組，每組60例。納入標準：年齡大于60周歲；知情同意本次研究并承諾全面配合研究調查者；無合并慢性疾病者；未見合并嚴重靶器官病癥者。排除標準：合并糖尿病、高血壓等慢性病癥；合并精神科疾病；語言溝通障礙者；年齡大于80周歲者；不能全面配合研究及調查者。其中，對照組男27例，女33例，年齡60～79〔平均(66.1±6.8)〕歲，包括左眼41例，右眼19例；研究組男26例，女34例，年齡60～80〔平均(67.3±7.1)〕歲，包括左眼39例，右眼21例。兩組年齡、性別等一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2方法 兩組均在術前進行常規的檢查項目，包括眼壓檢查、視力檢查、前房檢查、眼底檢查、角膜檢查、晶體檢查等。根據房角鏡檢查結果，同時根據每一個患者具體情況，確定手術的角度、部位，實施有效的麻醉。

對照組采用單純的小梁切除術，借助于顯微鏡進行手術，手術前利用球結膜下麻醉復合表面麻醉方式。基部選擇穹窿部，并做結膜瓣，大小為4 mm×5 mm，鞏膜瓣厚度為1/4～1/3。而將大小規格為1 mm×2 mm小梁組織實施切除，并將與之對應處虹膜周邊進行切除，并用10-0尼龍線對鞏膜瓣縫合大約2～4針。觀察組采用小梁切除術聯合氟尿嘧啶治療。經過常規的消毒鋪巾，在顯微鏡下以穹窿部位為基底做結膜瓣，同時將角膜緣作為基底，做厚度為1/4～1/3、大小為5 mm×4 mm的鞏膜瓣。鞏膜瓣分離方向為向著角膜，進入角膜緣內大約0.5 mm，選擇大小為5 mm×4 mm，中層1/4厚度的鞏膜瓣，分離到角膜緣正中線后，將其切除。之后，在鞏膜瓣下及結膜瓣下防治氟尿嘧啶棉片，其濃度為25 mg/ml，放置時間為3 min，之后對手術區進行充分的沖洗(250 ml的林格液)，與角膜緣正中切通前房大約3 mm，利用小梁剪將虹膜根切，切除小梁2 mm×2 mm，之后對角縫合鞏膜瓣，并連續縫合球結膜。術后隨訪5～24個月，術后1 w每天進行相關記錄，術后2 w對患者眼底、視力、前房、角膜、濾過泡、眼壓等進行隨訪檢查。

1.3觀察指標 對比兩組臨床有效率。將其分為顯效、有效及無效。若患者經過治療后，眼壓<16 mmHg以下，同時視力達到0.3以上，且沒有出現視野傷害、視盤損傷，則判定為顯效。若患者經過治療后眼壓16～21 mmHg,且患者視力在0.10～0.25之間，且不需要使用抗青光眼藥物，沒有視野損害及視盤損害，則判定為有效；若患者經過治療眼壓及視力沒有控制在正常值內，或者治療過程中出現眼壓失控現象，則判定為無效。對比兩組患者功能性濾過泡形成率。根據Kronfeld分型方法對濾過泡分型，其中，Ⅰ型是微小囊泡型；Ⅱ型為彌漫扁平型；Ⅲ型為缺如型；Ⅳ型是包裹型〔2〕。其中，功能性濾過泡包括Ⅰ型、Ⅱ型。對比兩組術后并發癥發生情況。

1.4統計學方法 應用SPSS22.0軟件進行t及χ2檢驗。

2 結 果

2.1兩組臨床有效率比較 對照組經過治療后，顯效21例，有效30例，無效9例，臨床有效率為85.0%；研究組經過治療后，顯效36例，有效22例，無效2例，臨床有效率為96.67%。研究組臨床有效率明顯高于對照組(χ2=9.867,P=0.006)。

2.2兩組功能性濾過泡形成率比較 對照組Ⅰ型濾過泡23眼、Ⅱ型濾過泡18眼，Ⅲ型濾過泡10眼，Ⅳ型濾過泡9眼，功能性濾過泡形成率為68.33%；研究組Ⅰ型濾過泡28眼，Ⅱ型濾過泡24眼，Ⅲ型濾過泡5眼，Ⅳ型濾過泡3眼，功能性濾過泡形成率為86.67%。研究組功能性濾過泡形成率明顯高于對照組(χ2=16.879，P=0.000)。

2.3兩組術后并發癥發生情況比較 對照組術后共發生11例并發癥，包括2例畏光、1例流淚、3例術后早期淺前房、2例晶體混濁加重、1例低眼壓及2例低眼壓性黃斑病變，術后并發癥發生率為18.33%；研究組術后共發生10例并發癥情況，包括1例畏光、1例流淚、2例晶體混濁加重、3例低眼壓、3例低眼壓性黃斑病變，術后并發癥發生率為16.67%。兩組術后并發癥發生率差異無統計學意義(χ2=1.624，P=0.987)。

2.4兩組眼壓對比 對照組術后早期眼壓為(24.07±1.12)mmHg，術后晚期眼壓為(21.97±0.82)mmHg；研究組術后早期眼壓為(23.70±1.20)mmHg，術后晚期眼壓為(20.40±0.90)mmHg。可見，兩組手早期眼壓對比差異術后均有所降低，但研究組眼壓降低更為明顯(t=6.844，P<0.05)。

3 討 論

青光眼是眼科臨床較為常見的疾病類型，中老年人為主要的發病群體。青光眼是指眼內壓間斷或持續升高的一種眼病。持續的高眼壓可以給眼球各部分組織和視功能帶來損害，如不及時治療，視野可以全部喪失而至失明。青光眼是導致人類失明的三大致盲眼病之一，總人群發病率為1%，45歲以后為2%〔3〕。青光眼患者視力會受到嚴重影響，對其日常生活影響頗大。因此，必須采取及時有效的治療方式〔4〕。傳統臨床中主要采取小梁切除術治療，這種手術方式也是抗青光眼手術最重要的方式。小梁切除術就是在患者患眼角膜緣位置上建立新的通道，實現對患者眼內壓力的有效改善。一些青光眼患者由于眼壓急驟上升，對視覺能力造成影響，而在角膜緣位置建立另外的通道，能夠讓患者眼內壓力達到一個相對動態的平衡狀態，對眼內壓力變化進行控制，保護患者殘留的視力功能，起到長期預后效果。可以說，小梁切除術就是在患者角膜緣建立新的房水引入通道，讓患眼中房水能夠通過這個新的通道流出，是從前方引流出到球結膜下間隙實施吸收的濾過性手術方式。但由于這種方式在鞏膜瓣縫合線調控方面難度較大，且術后患者并發癥較多，導致患者接受程度明顯較低。在我國醫學事業不斷發展的今天，小梁切除術經過多次改良，同時利用一些有效的抗代謝藥物加以輔助，能夠切實提升臨床治療效果〔5,6〕。

而導致抗青光眼濾過術失敗的重要原因為濾過泡瘢痕，為了能夠保證青光眼濾過術順利實施，保證手術的效果，需要應用抗瘢痕形成的藥物進行輔助治療，提升手術成功率。氟尿嘧啶作為抗代謝藥物的一種，進入細胞內轉變成為5-氟尿嘧啶脫氧核苷，對脫氧胸苷酸合成酶具有很強的抑制作用，能夠對脫氧尿苷酸甲基化向脫氧胸苷酸轉變過程進行阻止，從而對DNA生物合成進行影響，對細胞增殖加以抑制〔7，8〕。同時，在患者體內，氟尿嘧啶轉化成氟尿嘧啶脫氧核苷之后，能有效滲入到RNA當中，對蛋白質合成過程造成干擾，抑制細胞生長。在眼組織傷口愈合過程中，符合一般傷口的愈合規律，即早期局部炎癥反應——細胞增殖，結締組織形成——傷口收縮及改建。而成纖維細胞增殖及移動，在抗青光眼濾過術中，對于患者眼部傷口愈合起到主要作用。而氟尿嘧啶對于纖維細胞抑制作用十分明顯，對于術后纖維細胞增殖能夠發揮抑制效果，氟尿嘧啶能夠防止或減少小梁切除術后纖維細胞增殖，減少瘢痕形成，確保濾過暢通，提升濾過性手術的整體臨床有效率。

本研究結果表明采用氟尿嘧啶輔助小梁切除術治療青光眼，能夠有效降低患者眼壓，效果十分明顯。高眼壓狀態如果持續較長時間，會對患者視網膜血液循環造成影響，可能導致視網膜、視神經供血不足〔9,10〕。在手術過程中，患者眼壓驟降，病變壞死的血管被牽拉而出現破裂出血，會增加手術的風險〔11,12〕。采用氟尿嘧啶棉片靠近鞏膜瓣、結膜瓣，同時對手術區進行充分沖洗，在術后及時進行密切縫合，能夠有效控制患者的眼壓，這與本研究中研究組相關結果一致。采用小梁切除術聯合氟尿嘧啶棉片進行治療，在患者結膜瓣、鞏膜瓣下放置氟尿嘧啶棉片，能夠在很大程度上降低眼壓，尤其在術后晚期，一定量的氟尿嘧啶能夠發揮抗代謝作用，同時還能減少結膜下注射藥物帶來的痛苦。

在抑制濾過泡瘢痕形成方面，氟尿嘧啶也具有十分重要的作用，在行抗青光眼濾過術過程中，患者傷口愈合過程成纖維細胞增長較為活躍，而采用氟尿嘧啶作為輔助藥物治療。傳統的使用方式為2 w內在結膜下連續多次的注射氟尿嘧啶，目的是減少瘢痕產生〔13,14〕。但由于其屬于非選擇性抗代謝藥物，在使用中對眼部其他代謝旺盛組織會發生一定影響，其并發癥也逐漸增多，包括低眼壓性黃斑病變、低眼壓、畏光、流淚、淺前房等，對青光眼患者視力造成新的損害。因此，本研究采用接觸式方法，在結膜鞏膜下放置氟尿嘧啶棉片，減少瘢痕，提升功能性濾過泡形成率。

現階段，臨床中還沒有形成標準化應用氟尿嘧啶的方法，同時患者個體差異較大，手術操作方法各異，為了保證手術效果理想，需要對用藥時間、用藥濃度進行嚴格控制〔15,16〕。經過相關的研究表明，一次性使用25 mg/ml的氟尿嘧啶，結膜鞏膜中濃度比成纖維細胞的ID50高，但不足以引起角膜內皮細胞發生毒性水平，對眼內組織不會形成損害。而在氟尿嘧啶棉片放置時間方面，3 min放置時間能夠有效提升手術成功率。藥物濃度過高，能夠導致低眼壓，還可能出現濾過泡滲漏等問題；而藥物濃度過低，則可能會導致效果不足，不能輔助手術，導致手術失敗〔17,18〕。因此，必須加強對氟尿嘧啶濃度、放置時間進行妥當控制，減少并發癥。在本研究中，濃度為25 mg/ml，作用時間為3 min，結果顯示其臨床有效率高達96.67%，明顯高于單純使用小梁切除術對照組的85.0%，且并發癥發生率并沒有升高，說明研究組采取的方式不僅發揮了氟尿嘧啶治療作用，也沒有增加毒副作用，證明這種手術方式是正確的。