腦卒中護理過程指標應(yīng)用的研究進展

李思琴，涂雙燕，汪 莉，黃姝綺，楊 蓉*

（1.四川大學(xué)華西護理學(xué)院,四川610041；2.四川大學(xué)華西醫(yī)院）

腦卒中具有發(fā)病率高、死亡率高、復(fù)發(fā)率高、致殘率高、并發(fā)癥多的特點，其所造成的傷殘調(diào)整生命年(disability-adjusted life-years,DALYs)占比超過5%[1-2]。2016 年新發(fā)1 370 萬例腦卒中病例,中國為555 萬例,是全球腦卒中發(fā)病人數(shù)最多的國家；同時中國還是全球腦卒中年齡標準化發(fā)生率最高的國家,高達354/10 萬[3-4]。面對如此沉重的負擔(dān)，國內(nèi)外各國相繼制定指南以指導(dǎo)臨床，而敏感指標可用于監(jiān)督對當前指南的遵守情況，并支持將證據(jù)轉(zhuǎn)移到臨床實踐[5]。護理質(zhì)量與安全是一個永恒的話題,貫穿疾病全程[6-7]。國內(nèi)外已有多項研究致力于構(gòu)建腦卒中護理敏感指標,通過指標的應(yīng)用與指導(dǎo),持續(xù)提高護理質(zhì)量[8-9]。基于Donabedian的結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果的三維質(zhì)量模型，過程在結(jié)構(gòu)環(huán)境屬性下影響護理的直接照顧情況,且易于獲取、實用且易于改變，是質(zhì)量改進工作的重點，在其中關(guān)注最多。本研究以“stroke/quality indicators/quality assessment/quality improvement”“卒中/護理質(zhì)量”為檢索詞檢 索PubMed、Cochrane、Medline、Elsevier，中 國 知 網(wǎng)（CNKI）等數(shù)據(jù)庫，現(xiàn)將國內(nèi)外腦卒中護理過程指標的制訂與應(yīng)用研究綜述如下。

1 護理敏感指標概念與內(nèi)涵

護理敏感指標先由美國護士協(xié)會（ANA）提出，而后建立起國家護理質(zhì)量數(shù)據(jù)庫（NDNQI）用于采集護理敏感性指標的信息，并以此為基礎(chǔ)構(gòu)建與護理質(zhì)量相關(guān)的知識庫；指的是由護士提供，能真實反映護理結(jié)構(gòu)、過程和結(jié)局, 體現(xiàn)護理質(zhì)量的指標。指標具有客觀敏感、簡易實用、可操作、可測量等特點；其設(shè)置需結(jié)合臨床實踐，并在實際應(yīng)用中不斷評價、調(diào)整，方能真正體現(xiàn)專科、專病護理特色[10]。腦卒中過程指標反映護理做了什么，主要強調(diào)對護理工作進行過程控制[10]，按疾病進展可分為急性期、院內(nèi)二級預(yù)防、康復(fù)期；按內(nèi)容分包括影像學(xué)檢查、急診到溶栓治療時間、吞咽障礙篩查、發(fā)熱護理、大小便管理、康復(fù)及健康教育等[11]。

2 腦卒中護理過程指標發(fā)展

自美國護士協(xié)會引入了Donabedian 質(zhì)量模型后,把護理敏感指標的維度擴展到結(jié)構(gòu)、過程和結(jié)局3 個維度[12-13]。在歐洲20 世紀90 年代中期建立了各種質(zhì)量登記和審查,以標準化質(zhì)量指標比較在不同醫(yī)療環(huán)境中實施有效策略的變化,以監(jiān)測和改善急性腦卒中的護理質(zhì)量[14]。2000 年美國心臟學(xué)會(ANA)基于循證提出17 項護理敏感指標[15]。2003 年德國卒中登記研究組(ADSR)成立了一個多學(xué)科質(zhì)量指標委員會；2006年該委員會基于系統(tǒng)的文獻綜述,獨立的外部驗證,以及一項前瞻性試點研究首次發(fā)布了標準化的循證指標,用于衡量德國急性腦卒中治療的質(zhì)量指標。ADSR 的技術(shù)委員會定期更新數(shù)據(jù)規(guī)范；說明指標的計算規(guī)則；目前共提出19 項基于證據(jù)的急性腦卒中病人護理質(zhì)量指標[16]。2005 年加拿大卒中質(zhì)量研究中心(CSQCS)基于德爾菲法建立了23 項腦卒中護理敏感指標[17]。2014 年世界卒中組織(WSO)發(fā)布全球卒中護理指南,通過嚴格審查建立了26 項腦卒中質(zhì)量指標[18]。2015年歐洲執(zhí)行分會組織(EIS)聯(lián)合歐盟各國共同制定123項腦卒中護理敏感指標，其中過程指標91 項，結(jié)果指標8 項，結(jié)構(gòu)指標24 項[19]。回顧各國發(fā)展歷程,歐洲、北美的發(fā)達國家最早開始建立腦卒中護理敏感指標,并不斷將護理敏感指標內(nèi)涵深化,廣泛應(yīng)用指導(dǎo)臨床實踐。

我國護理敏感指標研究起步較晚,腦卒中護理敏感指標構(gòu)建研究從2016 年開始陸續(xù)出現(xiàn)。于文琦等[20]基于德爾菲法構(gòu)建腦卒中護理敏感指標，一級指標、二級指標、三級指標分別為3 項、12 項、35 項。吳麗麗[21]基于循證和專家咨詢法提出17 項急性腦卒中護理質(zhì)量敏感性指標，其中腦卒中過程指標包括吞咽功能評估率、吸入性肺炎發(fā)生率、深靜脈血栓預(yù)防率、跌倒壓瘡發(fā)生率等。翁艷秋[22]通過文獻回顧、現(xiàn)況調(diào)查、專家咨詢構(gòu)建涵蓋腦卒中急性期到康復(fù)期護理全程共29 項的評價指標體系。以上研究均為單中心研究，且尚未經(jīng)過實用性或敏感性驗證。

3 指標的具體構(gòu)建及應(yīng)用

3.1 歐洲發(fā)達國家

3.1.1 德國 一項根據(jù)預(yù)設(shè)的7 項護理過程指標對與歐洲執(zhí)行分會組織（EIS）合作的德國、波蘭、英國、瑞典4 國護理質(zhì)量審查[23]研究結(jié)果顯示，在2004 年—2009 年538 個中心合計542 112 例腦卒中病人隨著時間的推移接受溶栓治療比例逐漸增加；與2004 年相比，2009 年接受溶栓治療的病人增加了2～4 倍。各國吞咽功能障礙篩查比例總體來看不斷增加，德國相對較低，為70.3%。2004 年—2009 年18～80 歲的缺血性腦卒中病人的溶栓率及接受腦卒中單元治療、吞咽功能障礙篩查比例不斷升高，德國接受溶栓治療的病人比例增長最快；5 年間從6%增加到11.2%；且在接受腦卒中單元治療中德國比例最高，到2009 年已達91.2%，但在吞咽功能障礙中德國相對較低，為70.3%。另外2012年在與德國卒中登記研究組（ADSR)開展合作的區(qū)域內(nèi)收集了627 家醫(yī)院超過260 000 例腦卒中病人數(shù)據(jù)并予以標準化處理,結(jié)果顯示59.7%符合條件的缺血性腦卒中病人進行靜脈溶栓；93.4%病人在48 h 內(nèi)接受抗血小板治療；伴心房顫動的腦卒中病人抗凝治療率為77.6%；標準化吞咽困難篩查率為86.2%[16]。大多數(shù)過程指標都達到了既定目標,但是一些指標在不同區(qū)域中差異很大。

3.1.2 丹麥 國內(nèi)專家小組根據(jù)對科學(xué)文獻的系統(tǒng)檢索,確定了腦卒中急性期早期CT/MRI 掃描、營養(yǎng)風(fēng)險評估、康復(fù)治療、抗血小板抗凝治療等7 項護理過程指標,并為每項指標設(shè)立了時間區(qū)間,以觀察干預(yù)措施的及時性。后在國家指標項目下(DNIP)納入12 744例病人,結(jié)果顯示80 歲以上病人其護理質(zhì)量低于年輕病人。除早期抗凝治療和早期營養(yǎng)風(fēng)險評估外,大多數(shù)檢查過程指標與年齡相關(guān)性較小,在＜65 歲,65～80歲和＞80 歲的病人中分別有23.7%、21.4%和16.5%符合所有護理質(zhì)量標準[24]。

3.1.3 西班牙 基于循證構(gòu)建了13 項指標用于評估加泰羅尼亞所有急癥護理醫(yī)院的院內(nèi)腦卒中護理質(zhì)量。對48 家醫(yī)院共10 435 例腦卒中病人數(shù)據(jù)收集發(fā)現(xiàn)血壓監(jiān)測率最高達99.4%；血糖監(jiān)測、發(fā)熱護理、深靜脈血栓形成（DVT）預(yù)防、24 h 內(nèi)影像學(xué)檢查等均在80%以上；高血壓治療為74.3%、血脂異常為62.0%；吞咽功能篩查（33.3%）、康復(fù)需求評估（38%）、心房顫動病人抗凝治療（50.3%）較低。與急性期護理相比，康復(fù)期護理質(zhì)量尚待提高[25]。

3.1.4 英國 自2000 年以來國家健康結(jié)果發(fā)展中心（NCHOD）發(fā)布了大約300 項指標的匯編，Palmer 等[26]基于文獻回顧篩查現(xiàn)有腦卒中護理質(zhì)量的指標，然后選擇6 個可行指標公開咨詢本領(lǐng)域?qū)＜?經(jīng)過討論審查將指標細化,最后確定了溶栓率、肺炎發(fā)生率、CT/MRI 掃描3 項護理過程指標。在147 家醫(yī)院共91 936例腦卒中病人中應(yīng)用，調(diào)查顯示入院后1 d 內(nèi)CT/MRI 掃描率為69.7%,溶栓治療為2.6%,發(fā)生吸入性肺炎為5.3%。來自格拉斯哥大學(xué)一項Meta 分析共納入30 項研究共324 409 例病人利用7 項過程指標包括吞咽/營養(yǎng)評估、入住腦卒中單元抗血小板治療、影像學(xué)檢查、降脂治療、DVT 預(yù)防和早期物理治療/動員進行護理質(zhì)量評估；結(jié)果顯示減少不良結(jié)果與堅持吞咽/營養(yǎng)評估和入住卒中單元相關(guān)[27]。

3.2 北美洲：美國 George 等基于已建立的急性腦卒中病人護理指南，與專門從事腦卒中治療的神經(jīng)科醫(yī)生合作構(gòu)建10 項護理過程指標：DVT 預(yù)防、出院前抗血栓治療、心房顫動病人抗凝治療、靜脈注射組織型纖溶酶原激活劑（IV-tPA）、入院后48 h 內(nèi)接受抗血栓治療、血脂控制、吞咽困難篩查、健康教育、戒煙咨詢及康復(fù)評估；并在衛(wèi)生部的支持下進行數(shù)據(jù)收集[28]。來自195 家醫(yī)院共56 969 例腦卒中病人數(shù)據(jù)顯示出院時接受抗血栓治療為97.6%，入院后48 h 內(nèi)接受抗血栓治療為94.6% 及康復(fù)評估為90.1%，DVT 預(yù)防為85.5%。Schwamm 等[29]對2003 年—2007 年790 家322 847 例病人研究發(fā)現(xiàn)4 項過程指標在臨床上有顯著改善。發(fā)病后2 h 內(nèi)到達的病人IV-tPA 增加30.8%，DVT 預(yù)防增加15.8%，降脂治療增加14.7%，戒煙增加28.4%。GWTG-Stroke 計劃的1 392 家醫(yī)院100 萬例腦卒中病人數(shù)據(jù)顯示2003 年—2009 年護理質(zhì)量隨時間變化明顯提高。早期抗血栓治療（95.23%）、出院前抗血栓治療（95.69%）、心房顫動抗凝（90.64%）、康復(fù)指導(dǎo)（95.00%）均在90%以上；DVT預(yù)防（88.40%）、戒煙咨詢（88.89%）穩(wěn)步提升；住院期間吞咽篩查（67.49%）、健康教育（69.54%）、急性期2 hIV-tPA（59.51%）提升。總的來看，美國腦卒中護理質(zhì)量較高；在腦卒中治療、護理、與康復(fù)過程中，腦卒中護理敏感指標主要發(fā)揮著指導(dǎo)、監(jiān)測作用[30]。

3.3 亞洲

3.3.1 泰國 Nilanont 等[31]基于科學(xué)循證選擇與腦卒中相關(guān)且被廣泛接受的指標包括入住腦卒中單元、溶栓、抗凝、抗血小板、院內(nèi)二級預(yù)防等7 項,對每個變量賦予標準化定義,先在大學(xué)醫(yī)院的試點研究探討可行性,隨后在全國76 家醫(yī)院進行研究共納入1 222 例病人。結(jié)果顯示在48 h 內(nèi)服用阿司匹林、入住急性腦卒中單元、給予溶栓治療的比例分別為71.1%、24.6%和3.8%；腦卒中后并發(fā)癥發(fā)生率為14.2%，其中肺炎(6.4%)和尿路感染(5.3%)是最常見并發(fā)癥，顯示了其護理質(zhì)量的不足之處，要注意防范院內(nèi)感染。

3.3.2 中國 我國大陸目前尚未構(gòu)建統(tǒng)一的腦卒中護理敏感指標。2012 年—2013 年對219 家醫(yī)院19 604例病人調(diào)查[32]結(jié)果顯示，2 h IV-tPA（18.3%）及心房顫動抗凝（21.0%）較低,早期抗血栓治療、吞咽功能篩查、戒煙指導(dǎo)、健康教育等4 項指標較好，均高于80%。院內(nèi)二級預(yù)防啟動較好，高血脂、高血糖、高血壓分別為66.3%、74.0%、65.5%，康復(fù)評估較差，為58.8%。與2007 年—2008 年相比,健康教育、吞咽困難篩查、戒煙指導(dǎo)等有顯著改善,但2 h 內(nèi)靜脈溶栓和心房顫動病人抗凝治療沒有明顯進步。IV-tPA 是衡量腦卒中護理過程質(zhì)量的重要標準,反映了卒中中心在緊急情況下治療腦卒中病人的人員、設(shè)施的準備情況；腦卒中病人較晚到達醫(yī)院可能是導(dǎo)致IV-tPA 率低的原因，需在今后加以改善。

3.3.3 韓國 自2005 年以來,韓國健康保險評估和評估服務(wù)（Korean Health Insurance Review & Assessment Service，HIRA)開始評估急性腦卒中護理質(zhì)量；2010年構(gòu)建了13 個護理敏感指標(1 個結(jié)構(gòu)指標和12 過程指標)。2010 年韓國急性腦卒中質(zhì)量評估報告數(shù)據(jù)[33]顯示對于任何類型的腦卒中在1 h、2 h、3 h 和6 h 內(nèi)到達的病人比例分別為19.4%、33.7%、43.3% 和58.4%；其中缺血性腦卒中病人在2 h 和3 h 內(nèi)到達的比例符合＜3 h 和＜4.5 h IV-tPA 時間窗分別為27.8%和36.3%；在接受靜脈溶栓治療的人群中發(fā)病至急診室入院的間隔為（824±1 437）min，病人到院至靜脈溶栓時間（DNT）由（102.8±404.6）min 減少到（79.5±139.9）min。治療在腦卒中發(fā)病后1 h、2 h、3 h 內(nèi)開始為3.6%、40.6%、84.9%。總的來看，與2005 年相比所有指標都穩(wěn)步提高，具有指導(dǎo)作用。其中吸煙史評估、血脂評估、24 h 內(nèi)影像學(xué)檢查,48 h 內(nèi)抗栓治療、心房顫動抗凝治療均高于95%。吞咽篩查和IV-tPA 分別為93.2%和93.5%。特別是心房顫動抗凝治療的改善幅度最大，從2005 年的65.2% 上升到2010 年的99.1%。

3.4 南美洲：巴西 Carvalho 等[34]在巴西3 家私立醫(yī)院應(yīng)用美國GWTG-Stroke 腦卒中質(zhì)量計劃改進7 個指標：2 h 內(nèi)溶栓、入院后48 h 內(nèi)使用抗血栓藥物、入院48 h 內(nèi)DVT 預(yù)防；出院前抗血栓藥物、心房顫動病人抗凝、降血脂及戒煙指導(dǎo)。納入343 例腦卒中病人,DVT 預(yù)防最高為100%，98.5%的病人48 h 內(nèi)使用抗血栓藥物；86.9%的心房顫動病人接受抗凝治療，只有56.1%的病人進行降脂治療,63.6%的病人接受戒煙指導(dǎo)。

4 腦卒中護理過程指標的特點

世界卒中組織、美國心臟學(xué)會、加拿大卒中質(zhì)量研究中心、德國卒中登記研究組等大型腦卒中組織分別在不同時間提出相應(yīng)的護理敏感指標體系，其中以過程指標為主。各個組織的過程指標雖因其經(jīng)濟基礎(chǔ)、醫(yī)療體制、文化背景差異各有側(cè)重，同時也存在以下共同點：①指標科學(xué)、可行、可測量，應(yīng)用廣泛。多數(shù)指標是基于科學(xué)循證結(jié)合臨床需求所構(gòu)建，所構(gòu)建牽頭單位為腦卒中領(lǐng)域權(quán)威組織，其構(gòu)建方法與指標定義數(shù)據(jù)收集方法及指標使用方法清晰明了，并在大樣本、多中心人群中進行了敏感性驗證。②貫徹“時間就是大腦”理念，注重時間的把握，多數(shù)國家指標關(guān)注從醫(yī)院到急診室開始靜脈溶栓的時間、院內(nèi)二級預(yù)防的啟動時間。通過多學(xué)科合作，減少院前、院內(nèi)延誤時間，改善急救模式，從而提高病人生存質(zhì)量。③不僅包括與醫(yī)療過程直接相關(guān)的指標如影像學(xué)檢查、溶栓等，還突出體現(xiàn)護理工作的獨特價值，如健康教育、吞咽/營養(yǎng)篩查、發(fā)熱處理、DVT 預(yù)防、戒煙咨詢。通過護理過程改善護理質(zhì)量，從而提高腦卒中病人康復(fù)效果及降低死亡率。④指標具有監(jiān)測、指導(dǎo)作用，能發(fā)現(xiàn)護理管理的短板及優(yōu)勢。由于經(jīng)濟、政治、文化各異，不同腦卒中護理過程指標在歐美發(fā)達國家與發(fā)展中國家中的應(yīng)用存在差距，但總的來看，隨著時間推移其指標標準科學(xué)性均在上升。

5 展望

綜上所述，良好的腦卒中護理過程指標能真實、客觀、公正地反映護理過程，應(yīng)用與實施護理過程指標能提高護理質(zhì)量。隨著循證醫(yī)學(xué)的推廣，傳統(tǒng)的經(jīng)驗管理已被代替,護理敏感指標在護理管理領(lǐng)域扮演著重要角色。目前國外主要發(fā)達國家已構(gòu)建出科學(xué)、成熟的腦卒中護理敏感指標并在臨床實踐中大規(guī)模應(yīng)用。而我國僅構(gòu)建的通用的護理敏感指標并不能體現(xiàn)腦卒中特點，對于腦卒中尚未形成全國統(tǒng)一、公認的護理敏感指標。應(yīng)借鑒國際成功經(jīng)驗，探索建立符合我國腦卒中護理過程的相關(guān)指標，以保證數(shù)據(jù)收集的一致性與有效性。