張喜奎治療慢性腎衰竭臨床常見癥狀的用藥經驗

福建中醫藥大學附屬第二人民醫院 福建 福州 350003

“慢性腎衰竭”這一病名在古代醫籍中未予記載，但“關格”“腎風”“虛勞”“溺毒”等病亦可與之相當。其病位主要在腎、脾，但多累及諸臟腑，病因多由外受邪毒，素體虛衰，加之失治、誤治所致。病機多虛實夾雜。張喜奎教授是全國首屆中醫藥高校教學名師，師承陳亦人、杜雨茂教授，從事臨床、科研、教學30余載，筆者有幸跟師學習，獲益良多。現將張師治療慢性腎衰竭常見臨床癥狀的用藥經驗整理總結，供同道參考。

1 大黃、附子

慢性腎衰竭是許多疾病的終末發展，其人素有固邪，內伏膀胱與腎，固邪乃人體在未發病前所固有的邪氣，其可源于先天遺傳，亦可源于后天所受。在發病過程中受外邪所助，或正虛無以制之，不斷強大，邪傷正氣，久則五臟六腑俱虛，正虛無力逐邪外出，毒深臟衰，發為此病。臨床上慢性腎衰竭病人多見以虛寒證為主的畏寒、便秘癥狀。附子味辛善走，因寒為陰邪，常留戀下焦，附子可溫下元，搜寒毒；大黃入血分，其力下行，可蕩邪破滯，活血通經，逐瘀解毒。此大黃無需后下，以其后入瀉下太甚，久煎則力緩勢長。大黃得附子之熱，制其寒涼之性，留通瀉、安臟之功；附子得大黃之力，斬關破寒之力更甚；二藥相伍，溫陽散寒與逐邪瀉濁之力并出。根據現代藥理學研究，大黃除了可以促進腸蠕動使毒素經腸道排出，還可吸收腸道中毒素，減少氮在腸道的吸收，減輕氮質血癥[1]，更有抗纖維化作用延緩腎衰進展等作用[2]。附子可增強心肌收縮，改善心肌供血，還可以抑制血小板聚集，改善微循環，抗氧化，并具有免疫調節，抗炎作用等[3]。臨床上張師常以大黃6g，附子9g為首用量，若見其藥后仍瀉下不暢，或畏寒感不見者可漸增劑量，以1日大便1～2次為宜。

2 茯苓、澤瀉、大腹皮

水腫一狀首辨陰陽，然無論陰陽，補脾益腎，通利水道當為首法。患者常見三焦不通，河川之路受阻，水邪內停，致周身水腫且尿少甚至無尿。茯苓滲濕利水，健脾寧神，力專補脾；澤瀉瀉腎排濁，效專養腎。二藥相伍，脾腎同補，以暢三焦，通河川。再予大腹皮其味辛，善于下氣，與茯苓，澤瀉相伍，領濕濁從下而出。三藥并用，脾腎濕濁得去，驅邪之路得開，臟腑精氣得生。臨床常用劑量：茯苓12～15g，澤瀉、大腹皮各9～12g。若仍水腫不消者加車前子9～12g，增強利尿。

3 仙靈脾、仙茅、仙鶴草

脾腎兩衰之狀貫穿慢性腎衰竭之始終，患者多見身困、乏力、面黃肌瘦、腰膝酸軟、畏寒怕冷等。張師以干祖望先生之三仙湯扶正補虛。仙靈脾可補腎壯陽，強筋健骨，氣力柔潤，緩而補之。仙茅與仙靈脾同入肝，腎二經，助其溫補肝腎，二藥相伍補而不膩，溫而力緩。仙鶴草，善補中上焦，補肺養心健脾。三藥合用，三焦得補，力緩效良。其效與西醫激素相似，且無副作用，在治療正在服用激素的慢性腎衰竭病人時，可囑其緩緩減量，逐漸取而代之，以防激素所致副作用。臨床常用劑量：仙靈脾、仙茅各12～15g，仙鶴草9～15g。若患者有腰痛癥狀予牛膝、寄生、狗脊各12g，補腎壯筋，以強腰力。

4 白鮮皮、地膚子、蟬蛻

慢性腎衰竭病人常常出現皮膚瘙癢難耐之狀。病機當責風濕熱邪，其素體臟腑虧虛，易受風邪，與濕濁相交，阻于肌膚，久則化熱，遂致皮膚瘙癢難耐。白鮮皮善祛風清熱燥濕，以解在表之風邪。地膚子助白鮮皮祛風清熱之力。蟬，古人認為此物善祛風熱，后人取其蛻，較身輕薄，力專于肌膚。《神農本草經》中白鮮皮“主淋瀝”；地膚子主“膀胱熱，利小便”，張錫純言蟬蛻可“為其不飲食而時有小便,故又善利小便”。三藥合用濕濁得路排出，亦可降瀉腎濁。臨床常用劑量：白鮮皮15～20g，地膚子15g，蟬蛻9g。

5 芡實、金櫻子、益智仁

慢性腎衰竭早期常因腎小管損傷，重吸收能力下降，出現夜尿增多癥狀。在中醫理法中，此癥狀多歸于脾氣虛衰，氣機下陷，腎不固精，開闔失司。芡實并補脾腎，健脾以升提氣機，補腎以澀經止遺。金櫻子與之相伍乃名方水陸二仙丹，金櫻子力專下焦，酸澀收斂，助芡實止小便遺溺，二藥相伍，益腎固精，補脾升氣，縮小便，止遺溺。益智仁溫腎，暖脾，固腎益氣，其乃縮泉丸之主藥，善治夜間遺尿。三藥相合，脾腎并補，中氣得生，腎關得固，遺尿乃止。臨床常用劑量：芡實、金櫻子、益智仁各12g。

6 土茯苓、山慈菇、百合

隨著社會飲食結構等改變，高尿酸血癥所導致的慢性腎衰竭患者，在臨床中比重已逐漸增加。尿酸升高在人體表現以關節疼痛、畸形腫大為主，其中醫病機當為風濕之邪留戀關節，阻滯經絡，久則化熱，熱灼皮膚筋肉以致變形。土茯苓為陽明經之藥，善入筋骨關節，搜風祛濕，解毒。有研究表明，土茯苓具有抗炎及免疫抑制作用，可以抑制尿酸沉積后引起的免疫炎癥反應，黃酮類成分可以提高體內雌激素水平，而雌激素對尿酸形成具有抑制作用[4]。山慈菇與之相伍，同入肝、胃二經，助其消腫散結，清熱解毒。兩藥相伍一通一散，祛風除濕，通利關節，清解熱毒。百合善養陰潤燥，補益之力較緩，可補熱毒所傷之營陰。研究表明，百合含秋水仙堿等多種生物堿，其有效成分可與細胞微管蛋白結合，抑制粒細胞浸潤與炎癥介質釋放，以減輕炎癥反應[5]。臨床常用劑量：土茯苓、百合各20g，山慈菇15g。

7 紫蘇葉、藿香

慢性腎衰竭病人常常出現惡心，嘔吐等胃腸道反應。其因機乃脾胃之氣為濕濁所困，氣機升降失司，發為嘔吐。予藿香化濕醒脾，其藥清香芬芳，順應氣機，化濕除穢。紫蘇葉辛溫善行，通行胃中積氣。臨床常用劑量：藿香9g，紫蘇葉12g。若診其胃中郁熱者加黃連6g；若納食不香，可加生谷芽、生麥芽、雞內金各12g，消食和胃，更可助行諸藥。

8 典型病例

林某，男，50歲。2018年5月6日因“慢性腎功能不全3年余，發現血肌酐復高2天”來診。3年余前患者體檢發現血肌酐異常升高，于當地醫院診斷為慢性腎功能不全，當時曾來求診，由張師調治數月后腎功轉常。近日因感身困疲勞，2日前復查腎功能示：肌酐138μmol/L、尿素6.9mmol/L、尿酸435μmo/L，遵囑前來就診。刻下癥見：腰酸而軟，身困乏力，下肢輕度水腫，余無特殊不適，納欠佳，寐安，二便調，舌淡紅、苔薄白，脈沉。西醫診斷：腎功能不全，高尿酸血癥。中醫診斷：慢性腎衰病，脾腎陽虛，濕毒蘊結證。治法：溫腎補脾，祛濕瀉濁，清熱育陰。方用大黃附子湯加減：大黃6g，炮附子9g，生黃芪、百合、土茯苓各20g，茯苓、雞內金、山慈菇各15g，澤瀉、杜仲、桑寄生各12g。28劑，日1劑，水煎分2次溫服。并囑其禁食豆類及豆制品，警惕感冒，避免勞累。服藥1月后患者身困疲乏，水腫等癥狀均已緩解。門診守此法調治近半年余，諸癥悉平。2019年4月12日于某市立醫院查腎功能示：肌酐119μmol/L、尿素5.8mmol/L、尿酸422μmo/L，腎功能恢復正常，病情緩解。

按：張師認為,此慢性腎衰竭患者，脾腎陽虛是為本，濕邪，濁毒蘊結是為標，當治以溫脾補腎，散寒瀉濁，扶正祛邪。方用大黃、炮附子，取大黃附子湯散寒瀉濁之意一溫一瀉，助臟腑精氣復生；加黃芪、茯苓、澤瀉，健脾氣，散水氣，祛濕濁；杜仲、桑寄生補益腎氣；山慈菇、土茯苓、百合三藥清熱，祛濕，養陰，通利關節，共降尿酸；雞內金健胃消食。此類病人在臨床上較為多見，運用此法收效甚顯。慢性腎衰竭病人因臟腑虛衰，易受外邪，平時當以養為主，勿過勞累。

9 結語

張喜奎教授認為，慢性腎衰竭臟腑陰陽衰敗是其本質，濁毒瘀血內留是其關鍵，寒熱錯雜、虛實并見是其特征[6]。病位當以脾腎兩臟為主，但多遷延累及多臟腑。張喜奎教授在治療慢性腎衰竭注重脾腎雙補，祛邪排毒，配伍精妙，用藥靈活，使方藥各行其力，效增毒減，藥物配伍見解獨到，臨床上確切有效。