白癜風的外科治療進展

王薇 肖仕初

海軍軍醫大學附屬長海醫院燒傷外科，上海200433

白癜風是一種常見的色素脫失性皮膚疾病，由皮膚或黏膜中黑素細胞數量減少或功能紊亂導致。目前尚無特效療法，臨床常見的治療手段有藥物療法、光療和外科手術處理。外科治療主要包括兩種方式，組織移植和細胞移植。對于節段型、局限型白癜風及藥物和光療效果不佳且處于穩定期的其他類型白癜風可嘗試外科處理［1］。近年來，采用外科手段治療白癜風發展迅速，術后恢復情況較為滿意，現綜述如下。

一、組織移植

1. 微小/鉆孔皮片移植：鉆孔皮片移植（punch graft）是一種將全層皮膚移植到皮損區的方法，由于直徑通常＞2 mm，供區可能出現瘢痕、鵝卵石樣外觀，術后形態相對較差，臨床目前使用較少。微小皮片移植（mini graft）與其原理相似，但直徑更小［2］，于局麻下在受區使用特制取皮器打1 ～2 mm 直徑的小孔，形成相互相距5 ～8 mm、深度約2 ～3 mm 的小室，也可使用CO2點陣激光磨削受區皮膚［3］。供體區（主要是大腿或臀區）與受體區域的孔徑一致，用平頭鑷或23號針頭將所取正常全層皮膚嵌入缺損區，繃帶包裹止血，聯合光療有較好的復色效果［2，4］。特制取皮器手動操作較為費力，可使用商品化的電動微鉆頭，獲取更為便捷，能將皮片直徑降至0.6 ～1.0 mm，深度降至1.5 ～1.8 mm，大小及厚度控制更為穩定，術后供受區外觀平整［2］。微小皮片移植對年輕患者的治療效果更好，對于皮損面積較大、需要多次移植的患者建議進行微小皮片移植實驗以預估術后效果［4］。類似的還有全層微小皮柱，可通過21或22號皮下針平行切入皮膚表面切取［5］。Tam等［6］使用更為便捷的機械設備二維針陣列能一次性收集300多個全厚組織微柱（專利號：US9743949B2），直接平鋪在豬皮損模型上，與刃厚皮片移植相比，可將部分真皮及皮膚附件等組織一并移植，加速創面再上皮化，減少了供受區瘢痕的形成，適合小面積皮損的治療。

2.刃厚皮片移植（split thickness skin graft，STSG）：STSG主要供區為臀區或大腿，供區和受區都可用手動/電動/氣動皮刀或激光刀切取，該皮片厚度較薄，手術操作方便，恢復較快，術后復色率高，恢復均勻，能處理包含白發的皮損。使用網眼技術后可以覆蓋更大面積［1］，甚至能達到供區的9 倍，也能減少血腫及血清腫的形成［7］。術后包扎除常用的止血紗布之外，還可選擇負壓引流裝置，使壓力均衡，不受受區部位輪廓的影響，能消除血腫并促進STSG皮片的再血管化［8］，也可使用負壓瓶替代，更加經濟，治療效果相似［9］。一般而言，皮片厚度越薄，其再血管化越容易，但是完全愈合后的皮膚強度可能減弱［8］。與全厚皮片相比，STSG 皮片很難獲取部分深層的毛囊、汗腺，外觀上STSG 術后有形成瘢痕的可能，由于皮片一般需要切網眼以增加面積，還可能出現漁網狀紋路。

3. 表皮負壓吸皰移植（epidermal suction blister grafts，ESBG）：對供區（主要是大腿、腹背部）進行壓力值300 ～500 mmHg長達1.5 ～3 h的負壓吸引，切取皰頂獲得皮片移植到受區，受區可通過皮膚切除、激光磨削、同樣用負壓吸引法皰頂切除或者液氮等方法進行準備［10］。該方法比前兩種費時，適用于面積較小的損傷，術后復色率與STSG相當。Purschke等［11］在面積為25 cm2均勻排列100個直徑1.5 mm圓孔的超薄雙層無菌不銹鋼片上負壓吸取微小皰片，敷料覆蓋并粘住皰頂，利用鋼片之間的通道切除，可直接轉移至受區，敷料對微小皰片的遇水失粘特性顯著優于直徑1 cm的大皰片，能減少換藥損傷，且擁有機械吸取、形狀均勻、整個移植過程時間短，供區損傷更小、恢復快、不易產生Koebner現象，受區存活效果好、面積不受限等優勢，不過也存在皮片直徑過小后負壓吸取失敗或敷料覆蓋切取難度增加等問題。且李金勇等［12］的研究指出，負壓吸皰移植可能影響角質形成細胞的增殖功能。

二、細胞移植

細胞移植分為自體非培養細胞懸液移植以及自體培養黑素細胞移植，適用于大面積皮損。該方法的核心在于細胞懸液的制備。常規從備好皮的供體區（大腿、腹股溝或臀區）局麻下手術切取或負壓皰吸取，一般獲得1/5 ～1/10 受體區面積的皮膚組織，剪成小片，0.25%胰酶37 ℃裂解30 min后終止消化，去除真皮部分，離心獲得細胞懸液可直接或培養后移植到已將皮損區磨削至表真皮交界的受體區［10］。還可使用擦皮器進行磨削獲取皮膚組織，具有操作時間相對較短、離心去除真皮成分更為簡便以及磨削后供區無明顯瘢痕等優勢［13］。Gupta 等［14］直接向負壓吸引皰內注射0.25%胰酶，利用體溫及自體環境進行消化后，吸出皰液內消化下的表皮黑素細胞及基底細胞，皰片可再次覆蓋至供區，也可獲得細胞懸液，該方法無需實驗室環境，減少污染，且胰酶不能消化真皮，濃度低，少量吸收后也能被中和。為提高細胞的存活率，增加在受體區的粘附度，可使用透明質酸增加懸液的粘滯性［10］。有學者提出使用膠原蛋白敷料代替透明質酸，減少細胞的損耗，但更適用于關節區［15］，敷料需4 ～7 d后打開，以保證復色效果［1］。

1. 自體非培養細胞懸液移植（non-cultured epidermal cell suspension transplantation，NCES）：與組織移植相比，NCES治療范圍更大，外觀質地更佳。與培養后細胞移植相比，因省去了細胞培養這一步驟，不需要實驗室培養孵育等特殊設備，不需要層流的潔凈細胞環境，具有周轉率更快、治療更加靈活的優勢，整個過程持續2 ～3 h，可門診處理［15］。目前針對NCES，商品化自體細胞提取系統ReCell?設備將切取的1 ～2 cm2刃厚皮片放入其中，提取角質形成細胞、成纖維細胞、3%～4%黑素細胞等，混入主要成分為乳酸鈉的混合液中［16］，懸液能維持較好的細胞活性，損傷小，更利于黑素細胞生長［17］，該方法可將受區面積擴大至供區的80 倍。NCES 與皮片移植效果相似，手術效果也與白癜風的類型、是否聯合光療、隨訪時間、手術次數及供受區面積比相關。但是具有消化時間長、費用相對更高、消化后可能存在真皮成分影響治療效果等不足，且由于獲取的黑素細胞比例相對不高，所需復色時間更長，可能需要多次手術［18］。

2. 自體培養黑素細胞移植（cultured melanocytes transplantation，CMT）：是一種較成熟的方法。有學者［18］對30例白癜風患者同時使用自體黑素細胞直接移植及培養后移植治療，發現兩種方法均有較好的復色外觀，其中CMT的復色率更高，可能與CMT法可以獲得比例更高的有活力的黑素細胞有關。對于低供受區面積比（＜1∶10）及高供受區面積比（1∶10 ～1∶60），其復色效果并沒有顯著差異［19］，這是CMT 能夠處理更大皮膚缺損的依據，研究表明能處理穩定期生殖器白癜風［20］，也能較好改善白發癥狀［21］。CMT 操作包括獲取細胞懸液、培養及移植，較為復雜，體外培養時間通常較長（傳統需要2 ～3 周，近愈合狀態時間可縮短至5 d），對培養環境要求較高，容易污染，對專業性要求更高，成本相較于NCES更為昂貴。

三、其他外科方法

單株毛囊移植是將正常部位（主要為枕部）的毛囊單位植入皮損處，通過毛囊內干細胞的逆遷移補充正常黑素細胞的數量，促進復色，適合有白發的皮損，然而操作復雜，易形成瘢痕［22］。富血小板血漿真皮下注射聯合窄譜中波紫外線效果優于單純光療，可能與富血小板血漿中多種生長因子對黑素細胞的作用有關［23］，可作為一種治療手段。

四、總結

外科處理是治療白癜風的有效手段，但由于其創傷性以及對醫護的要求較高，難度相對較大。針對穩定期難治性白癜風，特別是節段型或是局灶型可以考慮使用外科手段。當皮損在近0.5 ～3年處于［10］：①無新發；②原有皮損面積不變；③無同形反應/Koebner 現象；④有自發性復色現象；⑤微小皮片移植測試陽性，或者是曾接受過微小/鉆孔皮片治療。外科治療的禁忌證包括進展期、可能出現瘢痕疙瘩或瘢痕增生的患者。中小面積的皮損可以使用組織移植，而更大面積的皮損推薦使用STSG或者細胞移植。對于足踝或者關節部位皮損，因隨著手術面積增加，復色率降低且術后疼痛程度顯著增加，所以推薦分次治療［10］。

對于難治性皮損，外科上常用的方式有微小皮片移植、STSG、ESBG 或者細胞移植等，治療效果穩定，但也有各自的不足。STSG 有高達78%～91%的穩定復色率（50%以上的復色面積，維持時間至少半年），與ESBG 的療效相當［24］。Mulekar 等［10］循證分析指出，STSG具有最高的復色成功率，但對于特定部位如眼瞼、唇部或者會陰部，較難操作，且存在色素沉著、粟粒疹形成、皮片褶皺、瘢痕形成等風險；而微小/鉆孔皮片移植存在顏色不均、瘢痕或葡萄串外觀的可能；自體細胞移植成本高，難度相對較大。自體細胞移植分為直接移植和培養后移植，前者省去細胞培養的步驟，處理細胞的時間縮短，能覆蓋的缺損范圍大，后者需要特殊的實驗室設備，治療成本較高。

外科手術對于穩定期白癜風的治療安全有效，針對患者選擇合適的治療方案至關重要，本綜述回顧了近年來的相關研究，但仍需要更多的回顧性分析及實驗證據進行指導，從而獲得最佳的治療效果。

利益沖突 所有作者均聲明不存在利益沖突