馬純政分階段治療食管癌經驗擷菁※

●李吉磊 楊莉麗 許彥超 馬純政

食管癌是一種原發于食管上皮的惡性腫瘤，病理類型主要為鱗癌和腺癌[1]。據GLOBOCAN 研究顯示，2018年全世界食管癌新發病例約57萬人，死亡病例約51萬人，發病率與死亡率在所有腫瘤中分別排在第七位和第六位，中國的新發病例占全球55%左右,且五年生存率不足20%[2-3]，嚴重威脅著人類健康。食管癌歸屬于中醫學“噎嗝”范疇，周仲英認為癌毒阻于食道是食管癌發病的的根本原因[4]。鄭玉玲認為，食管癌的主要病機是痰瘀互結，運用化痰散瘀法能緩解進食梗阻癥狀，提升患者生存質量，化痰散瘀類藥物還能誘導食管癌細胞的凋亡[5-6]。

馬純政教授是河南省名中醫，師從岐黃學者、國家名中醫鄭玉玲教授，從事臨床工作近30 年，經驗豐富。在鄭玉玲教授的基礎上，馬師依據多年臨床總結，認為應根據疾病的階段不同、癥候不同，將食管癌分為早、中、晚期三個階段進行治療，現將其治療食管癌的經驗進行總結，以饗同道。

1 病因病機

古典醫籍對噎嗝的病因病機早有論述，如《素問》中提到:“鬲咽不通，食飲不下”是“木郁”致病，認為噎嗝病因乃為氣滯；《丹溪心法》中提到“塊乃痰與食積死血而成”，認為噎嗝乃痰瘀結聚而成。《景岳全書》則指出“噎嗝證以氣血衰敗之由也”，認為噎嗝乃正氣虧虛而成。食管癌病因病機較為復雜，古籍有較多闡述，但是尚未達到完全統一。馬師在前人基礎上，結合自身臨床觀察，認為該病乃以痰氣瘀血為標,素體虧虛為本，總屬本虛標實。機體先天稟賦不足、后天飲食不節導致食道局部痰濁蘊結，日久阻滯氣機，痰氣相搏，壅滯脈道，血行受阻，瘀血與痰濁交結，而成痰瘀互結。加之年老體衰，正氣虧虛進一步誘發體內蘊藏的癌毒而致食道狹窄不通,日久噎膈乃成。

2 食管癌早期治療理論與對策

食管癌早期多為痰濁阻滯氣機，致氣機升降逆亂，痰氣搏結，壅阻食道，發為本病，證屬痰氣交阻。此階段患者進食時有梗阻感或無梗阻感，情志抑郁時更著。正如《醫宗必讀·積聚》中所提“初著，病邪初起，正氣尚強，邪氣尚淺，則受攻”。食管癌早期多為痰氣搏結，治療宜理氣化痰、抗癌消腫。司富春等[7]也認為，行氣化痰、祛瘀散結、疏肝解郁等為食管癌的主要治法，臨床應用效果顯著。

2.1 無法手術者或拒絕手術者的治療馬師認為此類患者多年老體衰，氣血虧虛，臟腑失調，治療應予以補益氣血，扶正祛邪，常給予八珍湯加減配合郁金、香附、半夏、陳皮等行氣化痰、疏肝解郁。此外，馬師臨床發現有些單藥對食管癌有較好的療效，如威靈仙具有祛風除濕、通絡止痛的作用，威靈仙中含有白頭翁素具抗組胺的作用，能有效緩解食管痙攣、緩解梗阻癥狀，其中的皂苷有抗癌之功[8]。

2.2 手術后患者的治療中醫認為手術損傷人體經絡，耗傷人體氣血，影響氣血運行，臟腑功能受損，因此手術后患者多正氣虧虛。術后運用中藥可以幫助患者恢復正氣，減少復發與轉移，治療以益氣養血、行氣化痰、抗癌祛邪為法。馬師常予八珍湯、人參養榮湯、當歸補血湯、啟膈散、旋覆代赭湯等方劑加減，并配合少量祛邪抗癌類藥物，如紅豆杉、山慈菇、急性子、石上柏、白及等。對于術后患者，馬師善用白及。現代藥理研究表明，白及多糖可促進術后黏膜修復，且具有抗腫瘤作用[9]。

3 食管癌中期治療理論與對策

食管癌中期時正邪抗爭劇烈，正如《醫宗必讀·積聚》所言“中著，受病漸久，邪氣較深，正氣較弱，任受且攻且補”。正氣尚存，邪氣更盛，正氣衰虧，停滯之痰濁與瘀血交結，證屬痰瘀互結。痰瘀熱毒耗氣傷陰而致陰虧熱結，患者出現飲食哽噎、咳吐黏痰、胸骨后刺痛、口渴喜飲、夜寐欠佳、舌質紅、瘀點、苔黃、脈細澀等癥狀。馬師認為中期食管癌患者正邪抗爭劇烈，病理因素主要有痰熱瘀，治療應以化痰祛瘀、養陰清熱為主，抗癌扶正為輔。臨床已證實運用化痰散瘀法治療中期食管癌有明顯療效[10]。

3.1 無法手術者的治療本階段與早期不同，病理因素從痰氣轉變為痰熱瘀。正如徐靈胎評《臨證指南醫案·噎嗝》說:“噎嗝之證，必有瘀血、頑痰、逆氣。”應以化痰祛瘀、益氣養血、養陰清熱為主要治療方法，馬師常用化痰消瘀通噎顆粒、藍天丸、紫金丹、養陰清熱湯、沙參麥冬湯等方劑加減。常配伍藥物有威靈仙、浙貝母、郁金、姜半夏、陳皮、熟地黃、三七粉、壁虎等；針對熱邪較重者，用半枝蓮、半邊蓮、金銀花、連翹、白花蛇舌草、冬凌草等。冬凌草有清熱解毒、活血止痛作用，現代藥理研究也證實了冬凌草甲素還具有抗腫瘤的作用，可抑制食管癌細胞增殖，促進凋亡[11]。

3.2 放療后患者的治療放射治療屬于熱邪火毒，如《傷寒論》提及:“因火而動，必咽燥，吐血。”放療后患者多為津液耗傷，熱毒熾盛，治療應以養陰清熱為主，化痰散瘀為輔，常以沙參麥冬湯為基礎方。放射治療熱邪過盛，易引發放射性食管炎及放射性肺炎，導致黏膜局部糜爛，甚則穿孔[12]。對此，馬師常用念慈庵川貝枇杷膏并結合云南白藥止血治療，療效明顯[13]。此外，針對反復咳嗽者，予以川貝化痰止咳、散結潤肺。研究表明，川貝可以降低中性粒細胞數量，緩解支氣管痙攣，從而增強化痰止咳之功［14］。

3.3 化療后患者的治療中醫藥與化療藥物配合應用可緩解惡心嘔吐等胃腸道反應，減輕骨髓抑制，提升化療效果。治療上對于化療期間的患者應時刻注意顧護胃氣及填精生髓，正如李東垣《脾胃論》所說:“百病皆由脾胃衰而生，若脾胃之本弱，飲食自倍，既而元氣亦不能充，而諸病之所由生也。”馬師常以六君子湯、小半夏湯、旋覆代赭湯等方劑加減治療，常用的中藥有姜竹茹、生姜、陳皮、半夏、玉竹、黃精等。陳玉龍等也通過研究表明，健脾和胃類方劑能補脾益胃，亦能抑制腫瘤的生長[15]。馬師認為肝腎不足、氣血虧虛是導致脫發的主要原因，常用鹿角膠、龜板膠、杜仲、桑寄生等滋補肝腎；針對化療所引起的骨髓抑制，常用地榆升白片配合扶正升白方提升白細胞，效果顯著[16]。

4 食管癌晚期治療理論與對策

食管癌晚期患者出現飲食難進（甚至湯水不下）、乏力肢冷、腰膝酸軟等癥狀，此乃氣虛陽微之征，生存期較短。此階段治療以溫腎助陽為主，化痰祛瘀為輔，兼顧益氣養血，馬師常用金匱腎氣丸或右歸丸加減。晚期食管癌患者多發生轉移，馬師認為肝轉移是肝失疏泄，肝陰失養導致，可結合現代醫學的射頻治療，中醫治療以行氣疏肝、斂陰柔肝為法，常選用柴胡、香附、郁金、赤白芍、當歸、合歡皮等藥；馬師認為淋巴轉移及骨轉移乃腎陽不足，癌毒痰濁流竄所致，故在治療癌毒痰瘀的基礎上佐以桑寄生、牛膝、續斷、補骨脂、骨碎補等補腎強骨。癌性疼痛者，配伍炒九香蟲、元胡、川芎等緩解疼痛。馬師認為此階段患者腎陽虧虛，氣血不足，常配伍當歸補血湯；若結合放化療治療則應嚴格控制放化療的劑量，以免耗傷太過，可在放化療期間加入益氣養血、健脾和胃類方劑，預防放化療的不良反應。

5 病案舉隅

患者，郭某，男，64 歲，2019 年11 月10 日以“食管鱗癌術后1 年，放療30 次”為主訴就診。現癥見:聲音嘶啞，口唇干燥，咳嗽咳痰，納寐一般，大便干結，小便正常，舌紅少津，舌下有瘀點，苔黃燥，脈細數。此病人為食管癌中期放療后，辨證為陰虧熱結。予沙參麥冬湯加減，藥用:麥冬20g，生地黃15g，姜半夏12g，黨參15g，桔梗12g，浙貝母15g，郁金15g，香附25g，威靈仙15g，半枝蓮20g，陳皮15g，白花蛇舌草15g，壁虎10g，三七3g（沖服）。7劑，水煎服，日1劑。

2019 年11 月18 日二診:咳嗽咳痰癥狀較前緩解，仍大便干結。在原方基礎上加入炒決明子30g以潤腸通便，繼服7劑。

2019 年11 月26 日三診:咳嗽咳痰消失，大便正常，口唇干燥明顯好轉，僅聲音嘶啞緩解不明顯。聲音嘶啞乃放療損傷所致，較難完全恢復，增加麥冬、生地黃至30g以增強養陰潤燥之功，繼服7劑。

此后患者多次來診，馬師以前方為基礎進行加減治療。至2020年1月27日，患者癥狀全部消失。

按本例醫案屬中醫“噎嗝”范疇，《內經》中關于噎嗝有“膈塞閉絕,上下不通,則暴憂之病也”“三陽結謂之膈”等論述；《丹溪心法》中提到“塊乃痰與食積死血而成”，認為噎嗝由痰瘀結聚而成。本病案階段為食管癌中期放療后，放療被中醫認為是“火毒熱邪”，致人體津液虧虛、陰虛火旺而陰虧熱結。沙參麥冬湯具有滋陰清熱、益胃生津之功，故以此為基本治療方劑。馬師認為“火熱之邪易清，損傷陰液難補”，故需足療程服用中藥，不可半途而廢。方中佐以壁虎抗癌散結、清熱解毒，三七活血化瘀、消腫止痛，兩者配伍共奏抗癌散結之效；食管癌病人多肝氣郁結，再結合其痰氣瘀等因素，佐以香附、郁金等疏肝解郁；“百病多因痰作祟”，痰濁既是病理產物，又是致病因素，其隨氣機升降流行，致病廣泛多端，故以威靈仙、浙貝母、陳皮、半夏化痰散結；半枝蓮與白花蛇舌草配伍發揮清解熱毒、消腫抗瘤之功。馬師臨床用藥配伍連續相貫，藥味三兩互用，以上諸藥組方靈活、配伍精當，共奏滋陰清熱、祛痰散瘀、疏肝解郁之功。

6 結語

馬師臨床治療食管癌以辨證論治為總綱，結合本病痰氣熱瘀的特點，佐以抗癌散結類藥物，將食管癌分階段治之，認為管癌治療應當辨證與辨病、局部與整體、治標與治本、扶正與祛邪相結合。