自身免疫性肝炎的中醫研究進展*

王世雷，王思穎，栗夢曉，趙文霞

(1.河南中醫藥大學，河南 鄭州 450046； 2.河南中醫藥大學第一附屬醫院，河南 鄭州 450000)

自身免疫性肝炎(autoimmune hepatitis，AIH) 是一種肝臟實質炎癥，由肝細胞的自身免疫反應所引起。AIH發病一般較為隱匿，大部分患者僅體檢時發現血清轉氨酶異常，但也可表現為急性發作，甚至引起急性肝功能衰竭。若不積極治療，?？蓪е翧IH進一步發展為肝硬化、肝功能衰竭。隨著檢驗技術的廣泛開展，我國AIH 患者檢出率逐年升高。目前，西醫治療以糖皮質激素單用或聯合免疫抑制劑為主，效果滿意，然西醫治療具有療程長、不良反應多且嚴重、復發率高等缺點。中醫藥在辨證治療方面發揮了其獨特優勢，取得了良好療效，且未見明顯不良反應，值得進一步總結經驗。通過查閱近年的文獻，將中醫對AIH的認識綜述如下，以期為治療該病提供新的方向與方法。

1 對AIH中醫病名的認識

在中醫學經典著作中未見AIH的相應病名，臨床常根據AIH患者的臨床表現確定。因疾病發生的輕重緩急及病程所處階段的不確定性，加之機體自身對疾病的反應程度的復雜性，所以，AIH在不同機體或者發病的不同階段可有多種臨床表現?？傊?，AIH屬于中醫學“肝病”范疇，可參照“黃疸”“脅痛”“肝著”“積聚”“鼓脹”等疾病論治[1]。

2 對AIH病因病機的認識

陳永燦認為AIH多由于稟賦異常，肝脾失調，氣滯血瘀所致[2]。肝脾失調，濕熱內生，加之血瘀日久，則脈絡不和，故本病的病機關鍵為瘀血內停、脈絡不和。陳建杰教授認為外界環境與機體自身因素的綜合影響，內外合邪是本病發生的主要病因[3]。風為百病之長，故外邪最主要的是風邪；其次為內生之邪，如情志不暢所致的內火等；肝腎先天不足，在內外之邪的影響下，傷肝、傷腎為本病的病機演化。范永升教授認為AIH多是濕熱、瘀毒之邪留滯肝經為患[4]，故氣滯血瘀為基本病機；脾胃失調引起濕熱內壅；熱毒傷陰導致肝腎陰虧；肝絡郁滯為病機關鍵。周仲瑛教授認為濕熱是貫穿AIH病程的基本病理因素[5]。賈建偉教授認為AIH 屬于內傷疾病的范疇，病機關鍵為氣血不足，多為本虛標實或虛實夾雜[6]。謝晶日教授認為社會生活節奏加快，更有情緒不暢、飲食失宜、起居無常等諸多因素影響，導致機體肝脾氣機不調[7]。王憲波教授指出輕度AIH病機主要為肝郁脾虛，肝臟體用失調；中重度AIH病因病機主要為濕熱內蘊、瘀毒內結[8]。池曉玲等[9]研究后得出氣虛是單純AIH 患者發病的重要病機，陰虛是女性患AIH 后肝硬化患者的重要病機。黨中勤教授認為疾病系在先天稟賦異?；A上，加之內傷七情，肝郁氣滯，病程中既可橫克脾土致肝郁脾虛，又可導致血絡瘀阻，肝臟失調，誘發本病[10]。呂文良教授認為AIH病因包括外感侵襲、內傷雜病、情志不遂、飲食不節等，其錯綜復雜又相互影響，導致本病纏綿難愈，而氣血不和為AIH的根本病因病機[11]。鐘森教授認為此病多由先天稟賦不足，加之后天飲食不節，損傷脾胃，或勞逸所傷，或情志不遂，或外感邪氣等交互錯雜，日久陰陽氣血失衡而發為此病[12]。徐光福教授認為本病病機為氣虛絡閉、瘀血、濕熱、邪毒相膠結[13]。金實教授指出臟腑功能失調，陰陽氣血虛弱是AIH的病因，肝絡郁滯則是病機[14]。

總之，眾多中醫名家對AIH的病因病機認識并不統一，大體是在先天稟賦不足的前提下，六淫、七情、加之飲食失調、勞逸失度，引起肝脾腎等臟腑功能失調，氣血陰陽失衡，誘發本病。AIH病性多為本虛標實，論虛則有血虛、陰虛、氣虛，論實則有濕、熱、瘀、毒、郁等。

3 對AIH病位的認識

多位醫家[2，6，7，11]認為AIH病位在肝脾之間，部分醫家[8，10]認為本病所涉及的臟腑有肝、脾、腎，個別醫家的認識與以上有部分差異。陳建杰教授指出本病在肝腎之間[3]；范永升教授提出AIH病位在肝膽脾胃[4]；鐘森教授教授認為病位主要在肝，又與脾胃腎密切相關[12]；徐光福教授認為自身免疫性肝病的病變部位在肝絡[13]；盧秉久教授認為AIH 病位在肝、膽、脾、腎[15]?？傊瓵IH病位主要在肝(絡)，與膽、脾(胃)、腎等臟腑密切相關。

4 對AIH治法治則的認識

陳永燦指出以活血化瘀通絡為主治療本病[2]。陳建杰教授指出治療本病需將滋補肝腎貫徹始終，同時兼以健脾燥濕[3]。范永升教授治療重在疏利肝經濕熱，活血祛瘀解毒[4]。周仲瑛教授指出清熱利濕是該病治療大法，同時參照中醫學“痹證”“燥證”“陰陽毒”等來治療，在治療中當加入祛風利濕、滋陰潤燥、涼血解毒之類的藥物[5]。賈建偉治療AIH多用補氣、養血、滋陰、疏肝、健脾、溫腎等藥物，以補益扶正、疏肝健脾為治療大法[6]。謝晶日教授治療AIH常以疏肝健脾、清熱燥濕為總的治療原則[7]。謝函君等[16]臨床觀察發現溫腎補肝法治療AIH有一定療效，與西藥組治療無明顯差異，在改善癥狀及不良反應方面優于西藥組。池曉玲等[9]認為疏肝健脾、益氣養陰當為AIH的基本調治原則；在AIH 后肝硬化的調治中，滋養肝陰、疏肝健脾、化痰祛濕是重要治法。呂文良教授以調和氣血為基本治療該病[11]。以食欲不振、惡心、腹部不適等為主癥的AIH則治以化濕行氣、健運脾胃為法，隨癥加減；以脅痛、黃疸、口干口苦等為主癥的AIH治以滋養肝血、疏肝理氣、清熱利濕、活血化瘀為法，隨癥加減。劉光偉等[17]以扶正健脾，清毒化瘀為主要治法治療該病。徐光福教授立足于慢性肝病的基本病機，提出了益氣解毒通絡治法[13]。金實教授認為用藥上忌諱大補大寒，而要輕靈活潑，使氣機通暢，絡脈平穩，氣血陰陽平衡[14]。疏、清、化、補為AIH 的具體治法?！笆琛奔粗甘韪谓庥簦扒濉奔粗盖鍩峤舛?、清熱涼血、清熱化濕、清肝瀉火，“化”指芳香化濕、利水滲濕、活血化瘀，“補”指滋補肝腎。盧秉久教授以疏肝健脾、行氣活血、清熱利濕為主治療早期、中期患者；以滋補肝腎、活血消癥、利水消腫為主治療晚期患者[15]。總之，AIH補虛以補氣、養血、滋陰、健脾、滋補肝腎為主，瀉實以清熱、利(燥)濕、解毒、通絡、疏肝、和胃為主。

5 辨證論治

孫韜等[18]認為AIH主要分為脾虛濕滯型、氣滯血瘀型、肝腎陰虛型等。賈建偉教授[6]臨床中常辨病辨證相結合，將脅痛為主證的自身免疫性肝炎分為氣血不足、肝脾不和證，氣陰兩虛、肝失所養證，肝血不足、肝郁血瘀證；將黃疸為主證的AIH分為脾虛不運、濕蘊肝膽證，氣血虧虛、瘀血阻絡證，脾腎陽虛、痰瘀互結證。謝晶日教授認為本病辨證多以肝郁脾虛、濕熱蘊結為主[7]。王憲波教授將AIH分為肝郁脾虛證、濕熱內蘊證、氣陰兩虛證[8]。盧秉久教授將AIH分為脾虛濕滯型、肝膽濕熱型、氣滯血瘀型、肝腎陰虛型、肝郁脾虛型、脾腎陽虛型[15]?？梢夾IH主要有脾虛濕滯型、肝郁脾虛型、肝腎陰虛型、氣滯血瘀型、氣陰兩虛證、濕熱內蘊證等證型。

6 經驗方或專方專藥

陳永燦常用自擬桃紅金蘭茜丹湯，由桃仁、紅花、茜草、郁金、澤蘭、地鱉蟲、丹參、柴胡等藥物組成[2]。諸藥共奏疏肝氣、祛瘀血、通脈絡之效，并隨癥加減，效果良好。黨中勤教授臨床常用醋柴胡、醋郁金、黨參、黃芪、茯苓、白芍、甘草片[10]。方中柴胡、醋郁金疏肝解郁，黨參、黃芪、茯苓益氣健脾，白芍養血柔肝，甘草片調和諸藥，并隨癥加減。劉光偉等[17]以“健脾清化方”，主要由澤瀉、生黃芪、草決明、赤芍等組成，經多年對該藥治療AIH臨床和實驗研究，證實該方具有保肝降酶、改善患者臨床癥狀等療效。楊濤蓮等[19]以秦艽鱉甲散，藥物組成：秦艽10 g，鱉甲15 g，地骨皮15 g，柴胡10 g，青蒿15 g，當歸15 g，知母15 g，丹參15 g，赤芍15 g。據癥狀加減后，治療I型AIH療效顯著。徐光福教授運用益氣解毒通絡法，基本藥物組成有黃芪、苦參、土茯苓、砂仁、香附、陳皮、茯苓、垂盆草、半枝蓮、白花蛇舌草、丹參、三七粉、茜草炭、海螵蛸，經過多年的臨床實踐效果確切[13]。盧秉久教授治療AIH常以黃芪建中湯加減治療脾虛濕滯型；以右歸丸合苓桂術甘湯加減治療脾腎陽虛型；以龍膽瀉肝湯合茵陳蒿湯加減治療肝膽濕熱型；以一貫煎加減治療肝腎陰虛型；以逍遙散合桃紅四物湯加減氣滯血瘀型；以逍遙散加減治療肝郁脾虛型[15]?？傊魑会t家結合自己的臨床經驗，從不同角度遣方用藥，均取得了滿意效果，值得進一步總結經驗，在此基礎上，提煉出有效的驗方及專方專藥。

7 單味藥治療AIH的實驗研究

李天一等[20-21]通過實驗研究，發現黃芪多糖可減輕小鼠肝細胞損傷，改善肝功能，提示黃芪多糖對免疫性肝損傷的保護作用。桑秀秀等[22]研究發現氧化苦參堿對刀豆蛋白A(ConA)所致小鼠免疫性肝損傷有保護作用，主要的作用機制可能為上調CD4+、CD25+、FoxP3+、Treg比例，抑制CD4+、IL-17A的表達。研究[23-24]發現：丹參有效成分對小鼠免疫性肝損傷有保護作用，機制可能與抑制炎癥反應關。趙晨翔等[25-26]研究發現：不同劑量山茱萸總苷均可減輕ConA所致肝損傷的炎性反應，抑制血清ALT、AST的升高，且與劑量密切相關，提示TGCO對免疫性肝損傷有治療作用。劉宏勝[27]通過研究，證明山茱萸萜類成分可以干預急性免疫性肝損傷。陳芯等[28]研究發現：當歸水煎劑可以提高急性肝損傷小鼠的生存率，減輕小鼠肝組織損傷。程啟閏等[29]研究發現：貫葉連翹提取物(HPL)可明顯降低急性肝損傷小鼠肝脾指數、血清中ALT、AST活性，提示HPL保護小鼠急性免疫性肝損傷作用顯著。張博等[30]研究發現：決明子總蒽醌可明顯降低免疫性肝損傷小鼠CD4+/CD8+比值，可明顯緩解小鼠肝細胞病變程度，提示決明子總蒽醌對免疫性肝損傷有保護作用。趙燕平等[31]通過實驗研究，發現不同劑量破壁靈芝孢子粉組均能降低肝損傷模型小鼠血清AST、ALT水平，減輕肝組織炎癥程度，高劑量組改善作用更明顯。研究[32-33]發現：三七粉及其有效成分對免疫性肝損傷有保護作用。潘建強等[34]發現烏藥提取物可以抑制免疫性小鼠肝臟、脾臟增大，提示其對免疫性肝損傷有保護作用。張娜等[35]研究發現刺五加多糖可以減少免疫性肝損傷小鼠炎癥因子的釋放與表達，改善肝功能，提示刺五加多糖對免疫性肝損傷有保護作用。單味中藥的實驗研究從細胞生物學層面證實了中藥治療AIH的有效性及科學性，且黃芪、丹參、苦參等藥在AIH治療中也被醫家廣泛運用，可見中醫藥在治療AIH 是有依據的，運用起來必然有效。

8 AIH與中醫體質類型的關系

池曉玲等[9]通過對69例自身免疫性肝炎患者中醫體質特點分析后，發現氣郁質、氣虛質、陰虛質是單純AIH的常見體質類型；AIH后肝硬化患者的體質類型以陰虛質最常見，氣虛質、氣郁質及痰濕質次之?？傊瑲馓撡|、氣郁質是貫穿始終的體質類型。

9 小 結

結合各名家經驗，現將中醫學對AIH的認識總結如下：AIH可參照“黃疸”“脅痛”“肝著”“積聚”“鼓脹”等疾病論治。AIH病位在肝(絡)，涉及膽、脾(胃)胃，腎。病因病機大體是在先天稟賦不足的前提下，六淫、七情、加之飲食失調、勞逸失度，導致肝脾腎等臟腑功能失調，氣血陰陽失衡，引發本病。AIH病性多為本虛標實，論虛則有血虛、陰虛、氣虛，論實則有濕、熱、瘀、毒、郁等。常見的證型有脾虛濕滯型、肝郁脾虛型、肝腎陰虛型、氣滯血瘀型、氣陰兩虛型、濕熱內蘊型等證型。治療上AIH補虛以補氣、養血、滋陰、健脾、滋補肝腎為主，瀉實以清熱、利(燥)濕、解毒、通絡、疏肝、和胃為主。在查閱文獻中同時發現了目前中醫研究存在的許多問題，如治療方面多屬于個案報道或名家經驗，缺乏大樣本的、隨機對照的、前瞻性的研究；且尚未形成統一的病名及療效判定標準，難以有效總結規律。總之，國內中醫藥界對于AIH的研究大部分為理論研究，臨床研究較少，有待于進一步加強。