模擬教學法在疼痛科超聲教學中的應用和探討

郭玉娜，李小琳，竇 智， 劉京杰，唐元章，武百山*

(1.首都醫科大學宣武醫院 疼痛科，北京100053；2.北京中醫藥大學東直門醫院通州院區，北京101121)

疼痛是一種常見的臨床癥狀與疾病，常常被一部分患者和臨床醫生被認為是無關緊要的疾病或可以伴隨其他疾病解除即消失的癥狀，但這些認識是不全面且不正確的。許多慢性疼痛不僅給患者帶來身體與精神上的折磨，還會嚴重影響到患者的工作、生活，甚至還會摧毀患者生存的信心，導致患者自殺，增加社會不穩定因素。疼痛的臨床干預越早，患者的預后越好，即使有些癌癥患者頑固性的神經病理性疼痛，采納綜合干預也可以提高患者的生存質量。2007年7月16日衛生部227號文件決定我國二級以上醫院成立臨床科室“疼痛科”，這是我國疼痛醫學發展的里程碑。該舉措充分體現了我國政府部門對廣大患者的人文關懷，標志著我國疼痛醫學進入了新時代[1]。

疼痛學科是一門年輕的學科。迄今為止，我國的本科醫學院校并未設立疼痛學科專業。疼痛學科涉及外科、內科、神經科、康復科以及腫瘤科等臨床學科疾病，而且進修醫生多來源于麻醉科、中醫科、神經科等學科等，因此，疼痛學科的教學者針對進修醫生以及住院醫師診療思路及臨床技術的培養，都需要進行不斷地嘗試與探索。首都醫科大學宣武醫院疼痛科(以下簡稱為“我科”)自建科以來，為疼痛學科踏上新臺階而不斷努力，不僅開展安全有效的臨床技術，而且把培養住院醫師以及進修醫生的教學任務作為一項重要的工作內容。近年來，我科不斷開創出具有自己特色的教學方式，對于案列教學法[2]、以臨床勝任力為導向的教學法[3]、雙語PBL教學法[4]等教學價值進行了一系列的探討與總結。

超聲設備在疼痛科工作中的應用，不僅有效的提高了臨床操作的精準性，而且減少了并發癥的發生率，為疼痛科醫生提供了新的診療方法。超聲設備被譽為疼痛科醫生的“第三只眼睛”，帶領疼痛科醫生進入安全可視化的時代，并且幫助醫生揭開隱藏于病癥背后的神秘面紗。然而，醫學是一門需要反復以及規范實踐的學科，傳統的“手把手”超聲教學方式使受訓者因實踐時間較短和操作次數較少的局限，可能在實踐過程中存在教學效果不顯著的問題。因此，傳統的超聲教學方式無法滿足受訓者提高操作技術的需求。我們根據以往的疼痛科教學教學模式的經驗[3,4]，對疼痛的超聲教學提出了許多改革方法，比如問題引導性教學模式、案例導向性教學模式、操作引導性教學模式等，這些教學模式應用于受訓者的超聲教學，不僅提高了受訓者學習的主動性，同時還提高了受訓者的實踐技能水平。我們在臨床教學中采取的超聲教學模式，取得良好的教學效果。本文就模擬教學在疼痛科超聲教學中的應用展開闡述。

1 超聲模擬教學的含義

模擬教學的定義是指在導師的指導下，學員們模擬扮演某一角色或者在導師創設的一種背景中，把現實中的情景微縮到模擬課堂，并運用專用的教學工具進行模擬講演的一種非系統模式的教學方式[5]。模擬教學法在超聲教學中的應用可以理解為“超聲模擬教學”，它是指教學者在合適的地點合理的時間，通過模型進行超聲引導下的解剖或者實踐操作規則的講學。超聲模擬教學可以較大程度地提高學員們學習的積極性，與此同時，學員們反復練習，可以最大程度緩解面臨真實病人進行臨床操作的緊張與壓力。

2 超聲模擬教學的分類

我科在教學者進行超聲模擬教學過程中，采用了3種常用模型進行教學：①動物模型：動物模型是在臨床教學中常用的工具[6]。在我科最常使用的為豬腿、豬肩模型。與其他教學中采用的商品處理化的動物模型不同，我科教學者鼓勵學員們在市場進行采購，真實的豬肉，可以更好的幫助學員們感受針尖通過每一層脂肪或者肌肉的手感差異，而且，在超聲引導下教學者還可以對學員們進行血管、神經、筋膜等組織結構的講學。由于豬肉模型只是具備一小部分的解剖結構，而且無法做到反復多次使用，所以此方法往往用于超聲學習的啟蒙階段。②藍膠模型：商業化的藍膠模型是具有仿真度較高、手感較好，而且可以反復使用特點的一種教學模型。應用藍膠模型教學，學員們可以清楚觀察到各項目標解剖結構，且超聲回聲干擾小，學員們可以遵循教學者的操作技巧，實時精準地完成穿刺，提高學員們的學習積極性與熟練臨床操作技術的信心。③志愿者人體模型：主要是通過建立工作站(Workshop)的形式進行。Workshop超聲模擬教學是通過一位教學者組織十位以內的學員，并對一位志愿者人體模型進行超聲引導下進行目標解剖結構的學習。通過此形式，學員們可以更加清楚探頭與目標解剖之間的關系。以胸椎旁神經阻滯為例，首先教學者通過探頭對志愿者的胸椎旁進行掃描，通過這種動態的掃描可以幫助學員們真實掌握各項解剖結構之間的位置關系。胸椎旁間隙是由肋骨頭部和頸部之間組成的一種楔形區域，其間包含肋間神經、脊神經后支、肋間血管以及脂肪組織等。該部位的解剖可以選用斜軸位切面掃描以及旁矢狀位切面掃描。在斜軸位切面，橫突的形狀較為辨認，表現為半圓形高亮下方無回聲的組織結構；然而如果進行旁矢狀位切面掃描，則肋橫突韌帶呈高亮區。通過這兩種形式的掃描，學員們清楚地掌握如何在不同角度掃描下辨識解剖定位。然后，教學者可以依次對每一位學員手腕拿探頭、穩平面、掃描解剖等各個動作及時糾正，保證穿刺點正確與臨床操作規范。該教學辦法還促使小組成員內部相互監督學習，從而逐步掌握胸椎旁神經阻滯的知識理論與臨床操作技巧。這一種教學方式培養了學員們的動手能力，從而鼓舞學員們進行實際臨床操作中的信心。然而，該方法最大的缺點是無法進行實時超聲引導下的穿刺，不過workshop超聲模擬教學仍為廣大學員們最為接受的一種教學方式。

除上述3種常用模型之外，我們有時還應用其他模型，如尸體模型和基于計算機的虛擬超聲模擬器等進行超聲模擬教學。由于尸體模型短缺、倫理學批準嚴格以及無法在超聲下利用動靜脈進行標識辨認，所以尸體模型應用方式較為少見。

我科還定期開展遠程網絡課程教學，教學者首先為學員們招募志愿者，通過動態掃描目標解剖結構，再加上PPT講學來鞏固學員們的基礎理論知識。與此同時，教學者和學員們可以進行開放性討論，學生對于基礎知識與操作技能不理解的地方提出自己的疑問，教學者進行實時解答。面對復雜的解剖知識和不斷進步的超聲操作方法，我科應用這種遠程超聲模擬的教學方式，滿足了學員們對于理論知識與實踐操作相結合的視覺體驗。

3 超聲模擬教學的原則

在進行超聲模擬教學過程中，對于教學方式主要采用以下原則：①自愿性原則：在workshop以及網絡遠程課程招募的志愿者一律采取自愿性原則，針對志愿者的自我接納程度進行超聲模擬教學。②引導性原則：由于學員們大多并非來自于疼痛科，因此對于目標解剖位置和探頭放置沒有最為客觀的認識。教學者在授課之前需要做好知識提綱，使學員們在一定的解剖范圍之內進行探頭掃描。③互動性原則：教學者在授課過程中，需要做好教學者與學員們之間的互動、學員們和模型之間的互動，拒絕“填鴨式”舊模式教學。在授課過程中，教學者不僅要實時講授探頭下的基礎知識，還要及時糾正學員們對于超聲操作的錯誤手法。最終可以鞏固學員們的基礎知識，還可以幫助學員們提高超聲探頭下掃描以及穿刺路徑的最安全有效的認知。

4 超聲模擬教學的意義

超聲引導下的技術操作不同于麻醉科，雖然疼痛科屬于麻醉科分支，但是麻醉科在行神經阻滯有一部分的原因是為了阻斷疼痛信號的傳遞、保證手術的順利進行即可，即使效果不佳也可同病人與家屬溝通后改為全麻。然而，疼痛科的一項主要的任務是幫助患者有效地減輕疼痛，同時還需要保障疼痛緩解時間從數幾天到數月。因此，疼痛減輕的效果不僅依賴于不同藥物的藥效動力學與藥代動力學，同時還依賴于疼痛科醫生在進行臨床操作過程中的精準性。不可否認，教學者們如何做好超聲臨床實踐的培養學習是一項任重而道遠的任務。

通過醫學影像模擬教學的方法，教學者可以將醫學理論知識與影像學圖像進行同步演示[7]。在我們的超聲疼痛教學中，學員們通過觀察教學者的操作手法記憶超聲下的圖像。演示結束后，學員們可以應用超聲進行臨床模擬練習，教學者通過觀察糾正每一位學員的問題。超聲模擬教學方式不僅可以幫助學員如何規范掃查切面、利用超聲下標志性解剖結構進行定位以提高對疼痛定位的精確診斷的能力，還可以幫助學員提高判斷最佳進針角度以及計算進針長度的能力，有效的解決了傳統教學模式中實踐機會有限的問題。因此通過超聲模擬教學模式，提高了學員們的學習操作技能的熱情，學員們也在實踐中更加得心應手、快速進入臨床狀態，最終真真正正幫助患者解決疼痛的問題。

5 超聲模擬教學的教學體會

傳統超聲教學雖為“手把手”教學方式，由于臨床工作壓力大以及復雜的醫患關系，患者的配合程度不佳，學員們并沒有完全清楚看到超聲探頭下的“神秘世界”樣子。但是，超聲模擬教學可以幫助學員們揭開這一層“面紗”從而看到超聲下的世界。超聲模擬教學可以充分發揮學員們的積極性，提高學員們的超聲操作技能，為其將來獨立進行臨床治療打下了良好的基礎。該教學模式需要教學者尋求各類模型，準備好課前知識綱領，并且還需要控制學員數量，爭取可以保障每一位學員都可以掌握基礎知識與臨床技能。

總之，疼痛學科的超聲模擬教學法可以顯著提高學員對疼痛定位的精確診斷能力和臨床操作技能，是一種可以取得良好效果的教學方法。