斷層攝影在早期乳腺癌診斷中的進展

張 帆，李嗣杰，李麗營，范志民

(吉林大學第一醫院 乳腺外科，吉林 長春130021)

乳腺癌是女性發病率最高的惡性腫瘤[1]。在臨床中，乳腺癌早診斷、早治療可改善其預后，有效降低死亡率[2,3]。但乳腺癌早期大多沒有明顯的臨床癥狀及體征，易被忽略，因此在乳腺癌篩查的過程中，我們需要借助于影像學方法。在眾多影像學方法中，乳腺X線攝影技術占據了重要地位，但傳統的數字化乳腺攝影(DM)及全數字化乳腺攝影(FFDM)對于微小病灶及致密型乳房內病灶的敏感度相對較低[4]，而乳腺斷層合成X線成像技術(DBT)的出現則在一定程度上改善了上述問題。

1 DBT原理

傳統的DM及FFDM中，乳房被壓縮后處于電離輻射下，通過乳房的能量通過產生臨床圖像的探測器轉化為電信號，在任何一個投影(如CC或MLO視圖)中生成的圖像都是三維空間的二維表示，因此每個像素都是通過乳房全厚度獲得的信息的平均值。而DBT將傳統的體層攝影技術與數字影像處理技術相結合，x光管在一個有限的弧度內移動，同時壓縮乳房進行一系列曝光，獲得不同角度的數據，這些原始的“投影”數據集需要使用與其他三維圖像集類似的算法進行重建從而輸出一系列高分辨率的斷層圖像(層厚為0.5-1 mm)[5,6]。

2 DBT的優勢與局限

DBT在乳腺癌(尤其在致密型乳腺中)的診斷及篩查中展示出了巨大的優勢，Phi等[7]對16項致密型乳腺DBT相關研究進行分析，得出結論為在診斷方面，DBT相對于DM敏感度提高(84%-90% vs 69%-86%)，癌癥檢出率(CDR)提高(RR:1.16,95% CI 1.02-1.31)，但特異度方面沒有明顯差異；在篩查方面，DBT聯合DM相對于單獨應用DM其CDR明顯提高；在召回率上，根據回顧性研究的結果DBT聯合DM可減少召回率，而根據前瞻性研究結果沒有明顯差異。Hofvind 等[8]對37815名女性通過DBT聯合合成的二維影像(SM)進行篩查，對6142名女性通過DM進行篩查，得出結論DBT聯合SM的檢出率明顯高于DM，且前者對于小于1 cm的病灶篩查更為敏感。Sharma 等[9]納入了827名再次召回的女性，通過不包括DBT在內的三重評估后對571名女性進行活檢，其中142名患者確診，而加入DBT評估后，結果顯示需要對298名女性進行活檢并確診142名病例，其結果表明，DBT的應用降低了活檢率，有利于減少過度醫療。

雖然DBT憑借其優勢得到了眾人的青睞，但其局限性仍受到了學者們的廣泛關注。一方面，在進行DBT攝影時，雖然每次的曝光劑量很低，但由于其曝光次數多，有研究發現[10-12]，DBT檢查的輻射劑量與FFDM相比相似或略多。由于2D與3D常一起應用，故其輻射劑量會更多。Skaane P 等[13]研究發現當平均腺體壓迫厚度為54 mm時，DM + DBT平均腺體輻射劑量是 DM的2.24倍。另一方面，DBT延長了閱片者的判讀時間，Wallis MG 等[13]報道稱常規 DM 的判讀時間大約為 67 s，單視圖 DBT 的判讀時間大約為 97 s，雙視圖 DBT 的判讀時間大約為 124 s，雙視圖 DBT 判讀時間約為常規 DM 的二倍。

3 在乳腺癌診斷及篩查中的應用

3.1 對非鈣化病灶的篩查及診斷

在臨床工作中，我們主要根據腫物的形狀及邊界輔助對其進行良惡性的判斷，通常認為形狀規則邊界清楚的腫物良性可能性大，而形狀不規則、邊界不清、伴或不伴毛刺征的腫物考慮有惡性的可能。在DBT呈現的影像中，通過減少腺體重疊帶來的影響，這些特征會顯示的更為清晰明確[14]，從而提高乳腺疾病的檢出率，降低召回率、假陽性率及假陰性率[15,16]。Asbeutah 等[17]對58名患者65個病灶進行分析，病理證實惡性病變34例，良性病變31例，DM和DBT的敏感度分別為73.5和100%，特異度分別為67.7和94%。?ster?s 等[18]對24301名女性進行前瞻性的研究，結果發現，DBT相比于DM來說，其檢出率在任何腺體密度及年齡分組中均具有優勢，尤其對于表現為結構紊亂區的乳腺癌其檢出率更高，同時由于減少了密度不對稱影的報告其假陽性率也得到了降低。Lü等[19]對125例致密型乳腺內腫物進行比較分析，其結果顯示DM、DBT及二者聯合在致密乳腺中的總檢出率分別為77.6%(97/125)、88.8%(111/125)和92.8%(116/125)；惡性腫瘤中，DM和DBT對毛刺征和分葉征的檢出率分別為39.7%(31/78)、60.3%(47/78)以及48.7%(38/78)、67.9%(53/78)，其差異有統計學意義(P<0.05)；DM、DBT及二者聯合鑒別致密型乳腺內腫塊良惡性的敏感度為75.6%(59/78)、83.3%(65/78)、93.6%(73/78)，特異度為63.8%(30/47)、80.9%(38/47)、76.6%(36/47)，由此可見DBT較DM對致密型乳腺內腫塊的診斷更有效，而DBT與DM聯合診斷更有意義。

Starikov等[20]對16789名女性進行了篩查，其中10915例為致密型乳腺，5874例為非致密型乳腺，他們發現在致密型乳腺中，單獨使用DM的召回率為19.9% ，DM與DBT聯合應用的召回率為 10.4% ；在非致密型乳腺中，單獨使用DM的召回率為14.7%，DM與DBT聯合應用的召回率為8.7% ，可以認為不論是致密型乳腺還是非致密型乳腺應用DBT后召回率都有所下降，但致密型乳腺下降的更為明顯。陶陽等[21]研究了445例致密型乳腺病灶，發現對于致密型乳腺，應用DBT的檢出率明顯高于FFDM(94.8% vs 77.8%)，尤其在不伴有鈣化的病灶中更為顯著。相比于FFDM，DBT對致密型腺體內病灶的診斷準確率提高了29.7%，其中不伴有鈣化的病灶提高了21.7%，由此可知，DBT可以更敏感更準確地篩查出致密型腺體內的病灶，尤其是不伴有鈣化的病灶。

3.2 對鈣化灶的篩查及診斷

因部分導管原位癌僅表現為鈣化而無明確腫物，乳腺X線攝影技術在篩查與診斷此類乳腺癌中便顯得尤為重要。但目前對于FFDM與DBT在此方面的優劣性尚無明確定論。Spangler 等[22]對100例患者進行研究，經活檢病例證實20例為乳腺癌，40例為乳腺良性病變，結果發現在敏感度上FFDM要稍優于DBT(84% vs 75%)，而BI-RADS曲線下面積進行診斷衡量的數據無明顯差異。Tagliafico等[23]對41例惡性鈣化病例的研究中，DBT的敏感度為91.1%，FFDM的敏感度為100%。FFDM和DBT對惡性腫瘤的檢測均具有較高的敏感性，但有些鈣化僅通過DBT無法篩查檢測到。在TOMMY[24]實驗內包含282例惡性鈣化病灶，DBT聯合FFDM與單獨應用FFDM相比具有相似的敏感度。而有的學者[25]卻認為，在DM影像中一些線性排列的細小鈣化可能會被誤診為惡性的征象從而需要進行活檢證實，但通過DBT的三維影像分析后，可以識別出與之有關的鈣化血管，從而減少不必要的活檢操作。在Bernardi 等[26]的一項研究中，僅包含6例惡性鈣化病灶，其中一半在FFEM中無明顯表現而在DBT聯合FFEM中被發現。因此可以發現，隨著技術的改進，日后DBT在鈣化病灶的篩查診斷方面亦會發揮出其獨有的優勢。

3.3 病灶活檢

對于超聲顯示不清的病灶，尤其是僅表現為鈣化的病灶，我們需要借助X線攝影下活檢來明確其病理性質。俯臥位立體定位引導下的真空輔助乳腺活檢(PS VABB)已廣泛應用于臨床，但當病灶位置及三角定位受到視角限制時這種技術的實施會具有一定挑戰性。隨著DBT技術的發展，DBT引導的VABB開始逐漸興起，術者的操作視野更大，能夠在三維空間內對病灶的定位進行更為精確的評估，同時手術操作時間也更短[27]。Manisha等[28]的研究發現，DBT引導的VABB與PS VABB相比擁有更高的成功率(99.3% vs 95.1%)、更短的操作時間(12 vs 27分鐘)以及更低的輻射劑量，二者均無嚴重并發癥。在Schrading等[29]的研究中，接受DBT引導的VABB的患者手術成功率為100%，而接受PS VABB的成功率為93%。

4 總結與展望

作為一項新興的技術，DBT受到了國內外學者的廣泛關注，一些相關研究也正在進行。DBT在乳腺病灶的顯示方面具有明顯優勢，在非鈣化病灶及致密型腺體中的顯示尤為顯著，可有效提高敏感度及檢出率、降低假陽性率及召回率、減少過度醫療。在鈣化灶的篩查診斷方面，目前DBT的單獨應用尚無明顯優勢，但通過DBT與FFDM的聯合，其敏感度及檢出率均有大幅提升。在病灶活檢方面，DBT引導的VABB具有更為廣闊的視野及精確的定位，同時可有效縮短手術時間并降低輻射劑量。但DBT同時也具有拍攝及閱片判讀時間延長、輻射劑量大等弊端。目前，新的計算方法和設備正在開發，期待未來這些新的技術研究可以輔助DBT在鈣化灶的顯示等方面擁有更好的發揮。