年齡相關性白內障超聲乳化術中房水迷流綜合征5例臨床分析

鄒 賀,竇 瑩，何艷慧，胡曉敏，張 輝*

(1.吉林大學第二醫院 眼科中心，吉林 長春130041;2.吉林省一汽總醫院)

年齡相關性白內障也被稱為老年性白內障，在我國發病率極高，隨著年齡的增加，發病率越來越高。白內障超聲乳化手術可以使老年性白內障患者重新恢復視力，隨著超聲乳化手術設備及技術的不斷發展，手術時間不斷縮短，手術安全性大大提高，但是術中術后還是不可避免的會發生一些不可預知的嚴重并發癥，如后囊膜破裂、晶狀體核墜落入玻璃體腔、爆發性脈絡膜出血等等。近年來，白內障超聲乳化術中房水迷流綜合征越來越受到手術醫生的關注。本文回顧分析了5例術中發生房水迷流綜合征患者的術中突發表現，總結診斷及鑒別診斷要點及危險因素，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2014年1月至2019年12月在我院接受白內障超聲乳化手術治療的老年患者中，術中發生房水迷流綜合征患者共5例，其中男性4例，女性1例，年齡62-87歲。術前視力0.02-0.4，術前眼壓均正常，晶狀體核硬度按照Emery 分級為III-IV級，眼軸長度22-24 mm 2例，20-22 mm 3例(其中2例為青光眼患者)。5例患者中，合并青光眼患者2例，均未行青光眼手術治療，用藥物控制眼壓正常。合并高血壓患者2例，藥物控制血壓良好，術前常規檢查均無手術禁忌癥。

1.2 手術方法

鹽酸布比卡因滴眼液表面麻醉后，10點位作透明角膜主切口，2點位作透明角膜輔助側切口。通過主切口向前房注入黏彈劑，連續環形撕囊，直徑約6 mm，充分水分離和水分層，超聲乳化吸除晶狀體核，注吸殘余皮質后注入適量黏彈劑，植入折疊式人工晶狀體，吸除殘留黏彈劑，水密切口。所有患者術中灌注液高度為100 cm,超聲負壓450 mmHg，注吸皮質負壓550 mmHg。

2 結果

術中1例發生在水分離之后，1例發生在注吸皮質時，2例發生在人工晶體植入后，還有1例在進行超聲乳化核塊時，患者出現劇烈咳嗽后發生。所有患者均表現為眼壓突然升高，前房變得極淺，提高灌注液高度不能改變前房深度，前房注入黏彈劑大部分溢出，不能有效形成或加深前房，虹膜組織脫出。所有患者均無后囊膜破裂及玻璃體脫出，一般狀態平穩，無明顯的疼痛及煩躁癥狀。術中及術后間接眼底鏡檢查全周眼底，未發現暴發性脈絡膜上腔出血等現象。

其中2例未進行特殊處理，繼續艱難完成手術。3例暫停手術，予以20%甘露醇250 ml快速靜點，1 h 后眼球略軟化，前房略加深后完成余下手術步驟。術后第1日裂隙燈檢查，3例發生角膜輕度水腫，2例因虹膜反復脫出，導致上方虹膜萎縮，瞳孔不圓。所有患者前房深度均正常，人工晶狀體居中，眼壓均在正常范圍，最佳矯正視力0.4-1.0，較術前均有不同程度提高。

3 討論

白內障超聲乳化術中房水迷流綜合征也被稱為灌注液迷流綜合征，1993年Mackool和Sirota首次報告了該類綜合征，是一種比較少見的白內障術中并發癥[1]。因為術中眼壓突然增高，前房變淺或者消失，通過提高灌注液高度或者前房注入粘彈劑不能有效加深前房，使得手術變得非常艱難甚至無法進行，手術風險增加，處理不當可能導致嚴重并發癥，因此正確的認識和處理該類并發癥顯得非常重要。

在白內障超聲乳化手術過程中突然出現眼壓急劇升高、前房消失的情況時，首先需要判斷是否發生了爆發性脈絡膜上腔出血。爆發性脈絡膜上腔出血也叫驅逐性出血，是內眼手術過程中最嚴重和最可怕的并發癥，發生率為0.05-0.4%不等[2]。早期患者也可以表現為眼壓突然升高、虹膜前移、前房變淺，但是同時患者還會伴有疼痛、煩躁不安，眼部迅速出現眼底紅光反射消失，晶狀體和玻璃體上涌，角膜切口裂開，大量色素膜脫出等情況，如果不及時處理眼內容物、視網膜脈絡膜也會涌向角膜切口。與爆發性脈絡膜上腔出血相比，房水迷流綜合征僅僅表現為眼壓突然升高、虹膜前移、前房變淺，無其它無不適癥狀。本研究的5例患者均一般狀態平穩，無疼痛及煩躁癥狀，未出現不可控制的眼內容物脫出表現，并且術中及術后間接眼底鏡檢查全周眼底，未發現暴發性脈絡膜上腔出血等現象。

房水迷流綜合征可以發生在超聲乳化手術水分離后的任一步驟[3]，多發生在晶狀體核塊超聲乳化完畢，抽吸皮質或者植入人工晶狀體時，這可能與灌注液滲透進入玻璃體腔，需要一定的時間聚積有關[4]。在超聲乳化過程中，眼球可以形成一個密閉的手術操作系統，有研究表明在活體人眼白內障超聲乳化術的劈核、超聲乳化、抽吸3 個階段，分別測量了靜態眼壓與動態眼壓，靜態最高眼壓達到了(96±6.2)mm Hg，動態下最高眼壓也達到(74±5.1)mm Hg[5]。正常晶狀體通過懸韌固定于后房中，懸韌帶之間存在潛在間隙與玻璃體腔相通。懸韌帶松弛時，在高灌注壓的狀態下， 灌注液可能迷流向玻璃體腔。目前認為發生房水迷流的危險因素主要有以下幾點[6]：①高灌注壓；②短眼軸的遠視眼患者；③術前存在晶狀體懸韌帶脆弱因素：如高齡、眼軸增長的高度近視、囊膜剝脫綜合征、球形晶狀體及高血壓等；④術中發生懸韌帶斷裂或者后囊膜破裂；⑤咳嗽、慢性阻塞性肺病、哮喘、任何原因造成的呼吸不暢等。其中高灌注壓是最危險的因素。

隨著超聲乳化手術技術的提高，越來越多的手術醫生為了快速完成手術，多采用高負壓、低能量。高負壓會導致前房不穩定，為維持前房的穩定性，保障術中安全，大多會升高灌注瓶高。但是過高的灌注壓力不僅可造成眼內的血供減少，也會增加房水迷流綜合征的發生。本研究中，所有患者使用灌注液瓶高為100 cm，灌注壓力約73.5 mmHg，遠遠高于正常眼內壓力。過多的灌注可能會迫使灌注液進入后房，存留在前部玻璃體或者后囊膜與玻璃體前界膜之間的空腔。大量液體迷流可能會導致晶狀體虹膜隔前移，最終導致眼壓升高，前房變淺或者消失，發生房水迷流綜合征。

有2例患者診斷為青光眼，眼軸長度小于22 mm，短眼軸患者睫狀體、晶狀體以及前部玻璃體之間的解剖學結構可能存在異常。因為患者眼軸較短，晶狀體與睫狀體之間的距離變窄，會使懸韌帶松弛，而懸韌帶松弛正是房水向玻璃體腔迷流的解剖學基礎。有1例患者劇烈咳嗽后出現房水迷流，與咳嗽時后房壓力急劇增高，同時灌注液逆流進入玻璃體腔，使玻璃體腔壓力增大，晶狀體虹膜隔前移，房水循環受阻，最終導致眼壓增高，前房變淺或者消失。本研究中的5例患者術中均未發現懸韌帶斷裂或后囊膜破裂。

術中發生了房水迷流綜合征時，需要特別注意以下問題：①灌注壓不宜過高；②充分散瞳，這是因為當瞳孔沒有充分散大，在瞳孔≤囊袋口時，更易使灌注液通過懸韌帶間隙進入玻璃體腔。③避免術中咳嗽屏氣等。

房水迷流綜合征是白內障超聲乳化術中比較罕見的并發癥，充分了解認識這一并發癥，并且能夠在術中早期診斷、積極預防有效應對，可以保證白內障超聲乳化手術順利進行，使患者獲得更好的視覺質量。