《時病論》所構建的六淫致病體系初探

王篤智 高 毅 朱君華

1 浙江中醫藥大學 浙江 杭州 310053

2 空軍杭州特勤療養中心 浙江 杭州 310002

《時病論》系清末浙江著名醫家雷豐所作，為論治外感時病的代表著作。其書以《素問·陰陽應象大論》中關于伏氣致病的八句經旨為綱，詳細論述了外感六淫時病的病因病機及其對應的理法方藥，極大地豐富了外感病論治的內容。筆者通過對《時病論》的學習，發現《時病論》詳細地探討了參與外感六淫疾病發生的所有因素，即六淫性質、人體體質以及六淫致病的方式等，并在此基礎上構建起了一個相對完整的六淫致病體系，即雷豐所言“時有溫、熱、涼、寒之別，證有表、里、新、伏之分，體有陰、陽、壯、弱之殊”[1]。本文試就以上幾方面對雷氏構建的外感六淫致病體系作一探討。

1 因時知六淫

雷豐在《時病論》開篇言“是書專為時病而設。時病者，乃感四時六氣為病之證也”[1]，雷氏所言之“四時六氣為病之證”即人體感受六淫所導致的病證。早在《內經》中就出現了“時立氣布”的思想，《素問·六節藏象論》言“五運相襲，而皆治之，終期之日，周而復始，時立氣布，如環無端，候亦同法”，明確了六氣變化的時間節律性。雷氏在《時病論·小序》中云“是為時醫必識時令，因時令而治時病，治時病而用時方，且防其何時而變，決其何時而解，隨時斟酌”[1]。其所強調的正是根據時間變化來把握氣候的變化，即通過掌握氣候變化的時間規律來判斷氣候的類型及其對人體健康可能造成的影響，從而以此來指導外感病的診治。在《時病論》中，分析掌握六淫的時間規律特性，探討把握六淫致病特點、辨治外感六淫疾病的基礎。形成了較為完整的因時辨六淫的理論，筆者將這一體系概括為：四季為綱、節氣為目、參運氣以應變化。

1.1 四季為綱：《時病論》以《素問·陰陽應象大論》“冬傷于寒，春必病溫；春傷于風，夏生飧泄；夏傷于暑，秋必痎瘧；秋傷于濕，冬生咳嗽”八句經旨為綱領，將全書分列春、夏、秋、冬四大部分，詳細探討每一季節伏氣致病和新感病的病因病機以及理法方藥。其對每一季節的伏氣致病和新感病的病因作了明確的界定。如《時病論》開篇之“冬傷于寒，春必病溫”，探討的是冬季所伏之邪至春而發的疾病，而春季新感病則根據“春傷于風，夏生飧泄”中的“春傷于風”一句，分析春季風邪致病的發病類型和規律。雷豐將所有外感病以季節進行一級分類，而不以六淫類型或伏氣病、新感病進行最初分類，既體現了六淫的基本特征——季節性，又明確了四時六淫皆可導致外感時病以及四時皆有伏氣致病這一基本理念，使外感六淫病的分類既符合其自身的基本特點，又使得伏氣病和新感病同六淫之間的關系變得更加清晰。

1.2 節氣為目：四季輪轉只能體現氣候變化的基本格局，想要具體分析出氣候對人體的影響，則需要對氣候變化進行更加精確的把握。二十四節氣是古人長期觀察天地氣候變化總結出的，反映了氣候和時節的變化規律，是對氣候變化的時間節律性的高度總結。最早在《淮南子·天文訓》就有關于二十四節氣的記載：“日行一度，十五日為一節，以生二十四之變。”《內經》首提五運六氣理論，并進一步吸收了節氣的概念，以節氣為節點，將一年的六氣變化概括為厥陰風木，少陽相火，少陰君火，太陰濕土，陽明燥金，太陽寒水六氣，每隔四個節氣便進行一個氣運的更替[2]。雷豐參前賢之訓，在以四季劃分外感病證的基礎上，根據節氣更迭下的六氣變化進一步將每一季的時病進行更加細致的分類。如《時病論·冬傷于寒春必病溫大意》一篇，論述的是冬季寒邪內伏，至春而發的伏病。雷豐在“冬季受邪，至春而發”這一季節氣候導致人體發病的大規律中，又根據具體節氣的六氣變化對人體的影響而進一步詳分出春溫、風溫、溫病、溫毒、晚發等五種時病。其言“（冬受伏邪，至春而發的疾病）大寒至驚蟄，乃厥陰風木司權，風邪觸之發為風溫；初春尚有余寒，寒邪觸之發為春溫；春分至立夏，少陰君火司令，陽氣正升之時，伏氣自內而出，發為溫病、溫毒；晚發仍是溫病，不過較諸溫晚發一節也（發于清明之后，夏至以前）”[1]。由此可見，雷豐在六氣時相性的基礎上，進一步精細地劃分了六氣變化的時間節點，并細致地分析這些變化對于時病發病的影響，將時病分類精細化、標準化，從而豐富了六淫致病的內容。在《時病論·夏傷于暑大意》篇中，雷豐提出了不同暑病發生的具體時間節點：“夏傷于暑者，謂季夏、小暑、大暑之令”，而伏天所受之暑為伏暑病，而當“七月大火西流，暑氣漸減，而涼氣漸生”之時，則易生秋暑之病。天地四時六氣，處于不斷運動變化的循環更替中，雷氏對四時外感病的病因病理論述，始終貫穿以時令變遷為依據，從可以明確把握的時令節氣入手，依時定氣，將六淫傷人的時間特性更加具體化，使六淫時病的病因病機分析更加細致明確，從而更好地指導時病的辨治。

1.3 參運氣以變通：雷豐在《時病論·小序》中談到：“夫春時病溫，夏時病熱，秋時病涼，冬時病寒，何者為正氣，何者為不正氣，既勝氣復氣，正化對化，從標從本，必按四時五運六氣而分治之，名為時醫。”[1]強調了掌握五運六氣的變化規律對于辨治時病的重要性。四季以及節氣更迭是對天地六氣常態變化的一般概括，即運氣之常；但每歲之四時六氣循環變化的過程中，往往存在著反常的變化，即運氣之變。此時則需要通過利用“五運六氣”來分析具體時空下的氣候變化以知常達變，以期無論常變而應付自如。《時病論》后特設《附論五運六氣論》一篇，雷豐言“治時令之病，宜乎先究運氣。經曰：不知年之所加，氣之盛衰，不可以為工也。戴人云：不讀五運六氣，檢遍方書何濟。由是觀之，治時病者，可不知運氣乎!近世之醫，皆謂五運六氣，與歲多有不應，置之弗習，是未達夫天地之常變也”[1]。近代名醫陳蓮舫在對雷豐《五運六氣論》一篇的批語中言：“五運六氣，應乎四時，故治時病者，運氣尤所當知，知運氣之常者，而后能知運氣之變。”[3]均強調了分析五運六氣對于治療外感六淫時病的重要作用。《時病論·夏傷于暑秋必痎瘧》中有這樣一則治案：乙卯年夏，衢州地區“患寒熱者甚眾”，醫皆以治瘧之方法治之，然“未有一方奏效”，雷豐通過對當年五運六氣的分析，發現“歲氣陽明加于少陽，天政布涼，民病寒熱，斯時病瘧者，盡是時行疫瘧也”。遂針對時行瘧疫，用宣透膜原之法，皆得以治驗。由此可見，在把握四時節氣之綱目的基礎上，參運氣之變化，即可在氣候變化的基本規律中把握反常的氣候狀況，從而可以準確分析不同時空狀態下不斷變化的外感病的發病原因和機制。

2 辨體而立法

六淫的概念，包含著病因和病理的雙重意義[4]。風寒暑濕燥火作為致病因素，是其病因概念，而六淫致病的特殊機制以及表現出的特有癥狀和體征，則是其病理概念，每一外感疾病的病理表現，都是六淫與人體共同作用的結果。六淫的發病與人體體質因素密切相關，體質類型、正氣虛實等客觀條件決定了發病的類型、特征及其演變方向[5]。《內經》早已明言：“風雨寒熱,不得虛,邪不能獨傷人,卒然遭疾風暴雨而不病者,蓋無虛,故邪不能獨傷人。此必因虛邪之風,與其身形,兩虛相得,乃客其形。”[6]因此，想要對外感六淫疾病進行準確把握，除了以四時五運六氣分析六淫的特性以外，還要具體分析個體的生理特性。《時病論》構建的六淫致病體系，尤其重視體質因素。《時病論》開篇云：“甚矣，醫道之難也！而其最難者尤莫甚于知時論治，辨體立法。”

縱觀《時病論》全書，雷豐“辨體立法”的思想不僅影響著其臨證時分析病人的具體狀況，更是將其納入到構建六淫致病的體系中，將個體體質直接作為決定時病產生的因素之一。如在《時病論·冬傷于寒春必病溫大意》中，雷豐首先論述了《內經》“冬傷于寒，春必病溫”的伏邪致病原理，指出了兩種“冬寒”伏于體內的方式，即“伏藏于肌膚，或伏藏于少陰”，而雷豐將造成同一邪氣伏于不同部位的原因，歸結于人體體質的不同，其言：“其藏肌膚者，都是冬令勞苦動作汗出之人；其藏少陰者，都是冬不藏精腎臟內虧之輩。”[1]因為生活習慣導致體質不同，所以即便同中一“邪”也會因為“體”的不同而導致“病”的不同，則癥狀和治法更是相異。又如雷豐論述長夏之際的“陰暑”和“陽暑”，其認為“夫陰暑之病，因于天氣炎蒸，納涼于深堂大廈，大扇風車得之者……陽暑之病，緣于行旅長途，務農田野，烈日下逼得之”[1]。即陰暑是人體“靜而得之之陰證”，而陽暑是“動而得之之陽證也”。這實際上在審視“體”的方面又于某種程度上超越了體質的稟賦特點，而是著眼于人體內環境在疾病發生時的具體狀態。在雷豐構建的外感六淫致病體系中，個體差異不僅是疾病治療的重要參考因素，其已經成為了與六淫種類具有相同地位的、影響外感病發生發展的決定因素之一。

3 六淫致病方式

如果將六淫特性和人體體質特性列為六淫致病體系中的兩大因素，將六淫致病的發生過程認為是人體未能適應氣候的變化而表現出的病理狀態[7]，那么在六淫的性質以及個體差異能夠被掌握的情況下，進一步需要探討的則是六淫的致病方式。即雷豐所言“證有表里新伏之分”。在六淫致病體系中，證的“表里新伏”本質上是由六淫邪氣與人體正衰共同作用下的最終結果，也是診治時病的直接依據。《時病論》中將季節時病分為新感病和伏氣病，除了六淫性質以及人體特異性以外，雷氏還詳細探討了兩種時病發生發展的具體方式。新感病指中邪即發的時病，雷豐探討了邪中部位、邪氣相兼以及季節特異性時病等問題；而伏氣病為邪伏后發，雷氏討論的則是邪的潛伏部位以及伏病的發病方式。

3.1 新感時病：分述如下。

3.1.1 邪中部位：雷豐將新感病的發病分為“傷、中、冒”三種致病方式。明代醫家吳昆在《醫方考》中言“六氣襲人，深者為中，次者為傷，輕者為感冒”[8]，所謂“傷、中、冒”即指六淫傷中人體部位的深淺以及程度的輕重。《時病論》中的“冒”，即外邪襲表輕證，多為邪感于皮毛；“傷”一般指邪氣傷于衛分，為肺衛受外邪襲擾；而“中”則指病邪入里，乃邪入于臟腑經絡。如春季風邪感人，可分為傷風、冒風、中風。分“傷、中、冒”三種六淫中病的方式，可直觀地顯示出病變部位的深淺以及病情輕重，在邪中部位的基礎上將病機癥狀詳細列出，使得復雜的外感病辨治愈發清晰。

3.1.2 邪氣相兼與季節特異性時病：在《時病論》中，“傷中冒”常指單一時邪中于人體表里不同層次部位的致病類型。在此基礎上，雷豐又根據每一季節外感病在病因病機方面的特殊性，詳細地羅列出在此基礎上形成的各種時病類型。有以兩邪合病為主要矛盾的，如春季風邪主令，風為百病之長，常相兼為病，故詳列風寒、風熱、風濕等時病；又如秋季“大暑至白露，正值濕土司權”，故受濕為病除傷濕、中濕、冒濕以外，又有發生于立秋、處暑時節的濕熱病。還有以疾病發展過程中的特殊病證為主要矛盾的時病，如暑熱襲肺之暑咳病；夏月相火爍金致咳血之暑瘵病等。

3.2 伏氣致病：伏氣學說起源于《黃帝內經》，經后世醫家不斷探求闡釋，至清代眾多醫家在溫病學的基礎上進行探索總結，逐漸形成了伏氣溫病、六淫伏邪等概念，成為了分析外感熱病病因病機的重要理論方法[9]。《時病論》中，雷氏相當重視伏氣在時病中的地位，幾乎用了與新感病同樣的篇幅來論述伏氣病，其在繼承前人觀點的基礎上，系統地總結了六淫伏邪的發病規律。筆者之所以將伏邪致病歸納為是六淫致病體系中的致病方式，是因為相比較新感病之感邪即發，伏氣病的特點便是伏藏體內而后發，是一種致病方式的改變。在雷豐構建的六淫致病體系中，關于伏氣病主要探討的變量因素為邪伏部位以及發病方式。

3.2.1 邪伏部位：雷氏在邪伏膜原、邪伏肌腠等理論的基礎上，進一步分析了不同邪氣所伏藏的特異性部位。其認為風木之邪，多內藏于肝；暑邪則多舍于營；秋濕邪氣內應于脾，秋燥之邪則內侵于肺；而寒邪則根據人體體質的不同，或伏于肌腠，或內伏于少陰。雷氏對于伏邪部位的分析，實際上是將六淫襲人部位的特異傾向性概念引入至六淫伏邪中，完成了新感病與伏氣病在六淫易感部位方面的統一。

3.2.2 發病方式：伏邪發病的方式可有兩類，雷氏總結為“因外邪乘之，觸動伏氣乃發，又不因外邪觸發者，偶亦有之”[1]。新邪所引者如春季伏病，乃冬寒內伏，在春季六氣變動下分別由春寒、風邪、春溫、溫熱等邪氣所引而生發出不同的伏病。而伏邪自發者如夏季伏病，乃“（春季）風木之氣內通乎肝，肝木乘脾，脾氣下陷，日久成瀉”。又如冬季伏病為初秋之秋濕內蘊成痰或深秋之秋燥內傷肺金而分別于冬日發為痰嗽或干咳之病。

4 雖立法度，反對膠固

雷氏雖立時病辨治之法度，但尤其強調：“弗執定某證之常，必施某法，某證之變，必施某法。”[1]堅決反對膠固定理。全書在論述時病的病因病機時，將每一種時病的特征性癥狀詳細列出，并告誡后學在臨證時，當“審其虛實，通其活法”。在書后的各種臨證治案中，雷豐均以病人的刻下癥狀或近期氣候變化的具體狀況為選方用藥的主要依據。體現了其在創新中醫理論的過程中，表現出堅定的、實事求是的品格，值得后人借鑒和學習。

5 結語

雷氏所著《時病論》，以四時時令為基礎，參五運六氣以應變化，詳細分析了六淫傷人的時間節點和具體性質，再結合六淫致病的方式、部位、伏氣致病的特點，以及人體體質的厚薄盛衰，將所有能夠影響外感病的因素全部列出，構建起了一個相對完善具體的外感六淫致病體系。該體系是理論與實踐相結合的產物，以法統方，知常達變，匯通了傷寒與溫病、新感與伏邪、時病與雜病。為后世研究外感時病的發生發展，確立了相對成熟、清晰的理論框架，也同時為現代化條件下探索外感病診治規范，提供了極為寶貴的思路和方向。