門診處方藥師審核相關問題分析與改進

楊梅梅，樊 萍，溫程華，張 瀚，金朝輝

（四川大學華西醫院臨床藥學部，四川 成都 610041）

現階段醫藥衛生體制改革的推進，使醫院藥師職能 不斷細化，發展出具有調劑、靜脈用藥配置、臨床、科研等不同職能的藥師［1］。近年來，隨著“以患者安全合理用藥為中心”的藥學管理體系不斷深化，臨床藥師越來越受到關注和重視，其中審方藥師負責審核醫師所開處方的合法性、規范性和適宜性，并參與構筑安全合理用藥最后一道防線，但部分審方藥師對自身工作的重要性不夠重視，審方水平參差不齊。本研究中回顧性分析了2018 年醫院門診藥師審核干預的處方，找出問題并分析原因，并從藥師、管理、系統、溝通層面分別提出了改進建議，以提高臨床安全合理用藥水平。現報道如下。

1 處方審核干預現狀

醫院門診藥房現有32 個發藥窗口，每位藥師肩負著審方的重任。全院日均審核、發放藥品超過2.4 萬條，日均調劑處方超過1.2 萬張。由于合理用藥管控系統缺乏處方在線審核功能，處方審核干預工作均由前臺窗口藥師人工完成，高峰時段每小時審核發放處方可超過900 張。

2 處方審核干預常見問題

2.1 漏審

2.1.1 聯合用藥不適宜

臨床診斷：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（簡稱冠心病）支架術后，處方開具辛伐他?。?0 mg，每晚1 次），氨氯地平（5 mg，每日1 次），單硝酸異山梨酯（40 mg，每日1 次），阿司匹林（100 mg，每日1 次）。

處方分析：氨氯地平和辛伐他汀聯用可使辛伐他汀的峰濃度和藥-時曲線下面積分別增加43%和28%，從而增加辛伐他汀相關肌毒性風險［2］。對于高齡、合并多系統疾病、多種藥物聯用等肌病易感人群，如出現肌肉不適且連續監測到磷酸肌酸激酶逐漸升高，應減少他汀類藥物劑量或停藥［3］。2.1.2 用法用量不適宜

臨床診斷：精神分裂癥，處方開具帕利哌酮（3 mg，每日4 次）。

處方分析：帕利哌酮為零級釋放動力學藥物，通過滲透泵型控釋技術維持穩態血藥濃度［4-5］。帕利哌酮用于成人的推薦劑量為6 mg（晨服），每日最大劑量為12 mg。即使該處方未超過帕利哌酮每日極量，也應按該藥品說明書常規用法用量進行審核。

2.1.3 重復給藥

臨床診斷：慢性腎功能衰竭（CKD3）期、高尿酸血癥，處方開具別嘌醇（0.25 g，每日1 次），非布司他（40 mg，每日1 次）。

處方分析：兩藥均屬黃嘌呤氧化酶抑制劑，通過抑制尿酸合成降低血清尿酸濃度。兩者不可聯用，若病情需要，可考慮與促進尿酸排泄作用的苯溴馬隆聯用。

2.2 錯審

2.2.1 適應證

臨床診斷：上呼吸道細菌感染，處方開具頭孢克洛（0.25 g，每日3 次）。

藥師審核干預：判定遴選藥品不適宜，請醫師重新開具處方。

處方分析：依據《抗菌藥物臨床應用指導原則》［6］，上呼吸道感染主要由病毒引起，一般不需使用抗菌藥物；少數患者為細菌感染，或以病毒感染為基礎的繼發性細菌感染，則有指征使用抗菌藥物。

2.2.2 用法用量

臨床診斷：擴張型心肌病，處方開具美托洛爾（118.75 mg，每日1 次），培哚普利（8 mg，每日1 次），曲美他嗪（20 mg，每日3 次），螺內酯（20 mg，每日1 次），呋塞米（10 mg，每日1 次）。

藥師審核干預：判定用法用量不適宜，請醫師修改美托洛爾劑量。

處方分析：對于無禁忌證、病情穩定且左心室射血分數（LVEF）＜45%的患者，應積極使用β 受體阻滯劑（CIBIS-Ⅱ，MERIT-HF，COPERNICUS 試驗［7-9］）。β 受體阻滯劑是治療擴張型心肌病、心力衰竭的首選藥物，在血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）和利尿劑的基礎上加用時需從小劑量開始。若患者能耐受，則每2 ～4 周后劑量加倍，以逐步達到靜息心率超過55 次/分的目標劑量。

2.3 過度干預

2.3.1 預防不良反應用藥

臨床診斷：斑禿，處方開具復方甘草酸苷（2 片，每日3 次），氯化鉀（0.5 g，每日2 次）。

藥師審核干預：判定處方用藥與臨床診斷不符，請醫師添加與使用氯化鉀相關的診斷。

處方分析：復方甘草酸苷中甘草酸體內代謝的部分中間產物，在部分肝病患者體內可抑制2 型11-羥基類固醇脫氫酶，阻止皮質醇降解為可的松，產生類醛固酮作用，促進腎臟集合管的排鉀作用。甘草酸可與皮質激素受體結合產生糖皮質、鹽皮質激素樣作用，可導致鈉潴留、低鉀血癥［10］、肌無力等假性醛固酮增多癥［11］。故本次處方同時開具氯化鉀合理，不宜干預。2.3.2 指南推薦的超藥品說明書適應證用藥

臨床診斷：左脛腓骨骨折內固定術后、慢性肌肉疼痛，處方開具度洛西?。?0 mg，每日1 次）。

藥師審核干預：判定處方用藥與臨床診斷不符，請醫師添加與使用度洛西汀相關的診斷。

處方分析：依據《慢性肌肉骨骼疼痛的藥物治療專家共識（2018）》［12］，慢性肌肉骨骼疼痛常伴有明顯的情感障礙或功能障礙，是由生物、心理和社會等多因素共同導致的疼痛綜合征，可使用度洛西汀等抗抑郁藥物，但其治療劑量應遠低于用于精神疾病的治療劑量。

2.3.3 指南推薦的超藥品說明書劑量用藥

臨床診斷：甲狀旁腺功能減退癥，處方開具碳酸鈣D3（600 mg，每日3 次），骨化三醇（0.25 μg，每日1 次）。

藥師審核干預：判定用法用量不適宜，請醫師修改碳酸鈣D3的給藥頻次。

處方分析：依據《甲狀旁腺功能減退癥臨床診療指南》［13］，甲狀旁腺功能減退癥常規長期治療是口服鈣劑、活性維生素D 或其類似物。該治療原理是通過大劑量鈣和活性維生素D 或其類似物提高腸內鈣吸收，從而糾正因腸鈣吸收減少和腎臟鈣排泄率增加所致低鈣血癥。鈣劑用量為500 ～1 000 mg，每日2 ～3 次；骨化三醇用量為0.25 ～2.00 μg/d，可每日分次口服。

2.3.4 指南推薦的聯合用藥

臨床診斷：慢性蕁麻疹，處方開具依巴斯汀（20 mg，每日1 次），咪唑斯?。?0 mg，每日1 次）。

藥師審核干預：判定重復用藥，請醫師只選擇其中一種H1受體拮抗劑。

處方分析：依據《中國蕁麻疹診療指南（2014 版）》［14］，為提高抗炎作用，建議同類結構的第2 代抗組胺藥聯用。2 種非鎮靜類H1受體拮抗劑聯用治療慢性特發性蕁麻疹，其治愈率高于單一用藥。

3 原因分析

3.1 審方藥師自身素質不足

審方藥師主要是藥房的調劑藥師，其自身專業技能、相關臨床知識參差不齊，缺乏臨床思維能力，對超藥品說明書用藥的判斷缺少經驗。

3.2 處方審核管理有待完善

培訓體系：由于大多數主管藥師接受的是傳統藥學教育模式，在擔任教學及處方審核培訓時，尤其對慢性病患者用藥缺乏藥學治療管理，在臨床思維縝密性等方面缺乏臨床經驗。

帶教模式：缺少具體的培訓大綱和帶教計劃。

理論知識考核：缺乏多元化的處方審核理論知識考核體系，過度偏重于“看似”“聽似”“多規”等易混淆藥品的基本信息考核。

干預記錄：包括人工審核干預和處方審核干預管控系統自動干預（即系統審核干預），每位窗口藥師實時干預不合理處方，于當日下班后填寫“門診處方審核干預記錄表”。但處方質量管理人員抽查處方時，發現少數藥師的處方審核干預記錄缺乏及時性和完整性。

干預標準及績效考評制度：缺乏統一的處方審核干預標準及績效考評制度。

3.3 處方審核系統有待優化

目前的審方系統無法對處方進行規范性審核，即無法審核臨床診斷、藥品劑量或單位書寫不規范等，使審方藥師大部分時間專注于形式審核，而忽視了質量審核的重要性。

3.4 醫、護、患欠缺有效溝通

藥師僅憑處方很難全面、客觀、科學地判定處方用藥適宜性，必要時應與醫師及患者進行溝通［15］，但藥師在溝通協調等方面缺乏臨床經驗，易產生藥師-患者-醫師-護士之間的矛盾和糾紛。

4 改進措施

4.1 藥師不斷提升自身專業素質水平

藥師應增強自主學習和終身學習的意識，與時俱進，更新藥學專業知識，逐步培養臨床思維能力，加強臨床知識的儲備和更新，尤其是涉及多學科交叉用藥中的藥物配伍禁忌、相互作用等處方用藥適宜性審核，切實把好審方質量關。醫療機構應建立鼓勵藥師深入臨床學習的機制，通過臨床實踐，逐步提升藥師隊伍的整體素質［16］。

4.2 加強處方審核管理

逐步構建處方審核培訓體系：處方審核專業知識技能提升需進行針對性的專業培訓，建議繼續邀請醫院臨床藥師團隊不定期開展各科疾病及藥物治療原則等相關知識的培訓。以疾病簡介、治療原則、日常處方審核干預案例為導向，對相關知識進行延伸、拓展、歸納、總結。

完善處方審核帶教模式：成立門診藥房處方審核干預專業組，加強審方藥師的梯隊建設。鑒于臨床各科疾病的復雜性及用藥相對的?？菩?，建議培養專科審方藥師，實行審方藥師分科制，建立并完善審方藥師的帶教培訓大綱及內容，藥師經系統化培訓并考核通過后才能上崗，有潛力的?？茖彿剿帋熆蛇M一步培養為全科審方藥師。

開展多元化處方審核理論知識考核：成立門診藥房業務考試題庫專業組，要求審方藥師掌握處方管理相關法律法規、藥品說明書、臨床診療規范及指南等，熟悉基本的臨床知識。門診藥房藥師及以上職稱人員均參與題庫的建立，考試題庫包括《藥事管理相關法律法規及規章制度》相關內容、在用藥品及新藥基本信息相關內容（包括藥品的適應證、用法用量、特殊人群用藥、禁忌、藥物相互作用）、常見超藥品說明書用藥相關知識和常見臨床疾病的英文縮寫等。

完善處方審核干預記錄“留痕”：增強藥師崗位工作責任心和法律意識，培養風險防范意識，規范處方審核干預過程中的操作和必要時的“留痕”，一線藥師做好干預記錄，處方審核干預組做好溝通記錄。處方審核干預組一旦從記錄中發現用藥有誤，可與醫師聯系，告知用藥風險，必要時醫師可重新開具處方。

逐步完善處方審核干預標準及績效考評制度：對于新出現的、值得商榷的處方，及時查閱相關循證依據，上報門診藥房綜合管理組和醫院處方點評組討論，制訂統一的處方審核干預標準，并不定期開展“處方審核干預案例學習討論會”。建立健全的績效考評制度，如審方藥師未按規定審核處方、未對不合理處方進行有效干預，導致處方漏審、錯審及過度干預的，藥房綜合管理組及時進行教育培訓，并將藥師審方工作納入績效考核體系。鼓勵藥師在工作中積極懷疑、積極發現有潛在臨床意義的藥物相互作用或配伍禁忌等不合理用藥問題。

4.3 不斷完善處方審核系統功能

我院門診處方前置審核輔助系統尚處于完善階段，通過藥師的專業知識與處方審核干預管控系統相結合的審方模式，從處方源頭上即可自動提示或攔截不合理處方［17］，提高處方質量和合理用藥水平。首先，不斷完善藥品尤其是新進藥品的信息維護，對每種藥品的用法用量、極量、單次劑量、給藥頻次、給藥途徑等進行管控；其次，在醫院藥物治療學委員會允許超說明書用藥的情況下，完善醫院信息系統對超藥品說明書用藥醫師電子簽章的確認；最后，建立并完善門診電子病歷，使藥師能較全面地掌握患者的病情，提高處方審核準確度。

4.4 建立“醫-藥-護-患”有效溝通平臺

處方審核干預工作的順利開展，離不開患者與醫師的理解配合和認可支持。藥師與患者或醫師溝通時要注意言辭、耐心溝通，藥師對醫師開具的處方具有法定審核的責任和義務，須及時和醫師確認問題處方，保障患者安全合理用藥［18］。藥師在尊重醫師臨床經驗的前提下，通過微信或電話等多渠道與醫師溝通交流，提出合理化用藥建議。同時，門診藥房質量管理人員不定期深入各臨床科室，開展合理用藥處方開具溝通討論會，宣講處方開具管控的相關法律法規，同步三醫監管、醫院處方相關質量與安全管控指標，針對各科室近期門診不合理處方，從循證角度出發，對不合理處方典型案例與醫師進行討論，保持與臨床的順暢溝通。

5 結語

醫療質量是各級醫院需竭盡全力追求的終極目標，而藥品的安全、合理使用，又是整個醫療行為中的重要環節。門診藥房是全院門診處方審核與調劑的關鍵部門，如何最大限度保證藥品安全合理使用，規避臨床用藥醫療風險［19］，成為藥學人員尤其是一線審方藥師需高度關注的問題。藥師應努力加強專業知識學習，科室需從管理層面持續開展處方審核培訓，使處方審核真正成為保障醫療安全和提高藥學服務質量的重要環節。