1例星座鏈球菌所致的鼻竇炎合并銀屑病病人的護理體會

劉 爽，王斌全，潘 樂，李麗紅

（1.山西醫科大學護理學院,山西030001；2.山西醫科大學第一醫院）

星座鏈球菌隸屬于米勒鏈球菌組，廣泛分布于人和動物的口腔、呼吸道、消化道、泌尿道、生殖道等部位，作為一種機會致病菌，其在黏膜損傷后可通過血液傳播，造成肺炎、心內膜炎、菌血癥和其他感染，尤其是機體免疫力下降時，感染率增加[1-2]。鼻竇炎發病的主要原因是呼吸道種群微生物改變造成鼻竇黏膜非特異性化膿性炎癥反應[3]，由于眼眶與各鼻竇之間僅隔一薄骨板，且該部位有很多血管及神經通過，因此鼻竇炎常會誘發眶周感染等眼眶并發癥，嚴重者可發展為腦膜炎等顱內并發癥[4-5]。銀屑病是一種遺傳與環境因素共同作用的全身炎癥性疾病，發病率為2%[6]，常見誘因有細菌感染、病毒感染、壓力、局部創傷、藥物、低溫[7]，病人往往伴發糖尿病、肥胖、高血壓、血脂異常等代謝綜合征[8]。我科于2018 年4 月收治1 例星座鏈球菌所致的鼻竇炎合并眶周感染的病人，其在住院期間并發銀屑病，該病例較為少見，現將病人護理經過報道如下。

1 臨床資料

病人，男，19 歲，2018 年2 月行鼻內鏡下硬腦膜膿腫切開+額竇膿腫切除術，出院后病情控制尚可。來院前1 周，病人感冒后出現不適癥狀，表現為左側眼瞼腫脹，觸之疼痛，流黃色膿稠涕，遂于2018 年4 月30 日收治于我院耳鼻咽喉頭頸外科。一般體格檢查：體溫37.5 ℃，心率90/min，呼吸22/min，血壓116/74 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。頭顱檢查：左側眉弓及上眼瞼腫脹，皮溫略高，觸之稍有波動感。眼部檢查：左側眼瞼腫脹，眉弓處局部皮膚腫脹，壓痛（+），眼裂變小。鼻部檢查：外鼻無畸形、瘢痕，鼻根處左側皮膚稍紅腫、壓痛，雙側鼻腔欠通暢，可見少量黃色膿性分泌物，左側顯著；鼻中隔無偏曲、穿孔，下鼻甲略肥大，鼻腔粘膜略充血、水腫。血常規示白細胞計數為14.0×109/L。初步診斷為急性鼻竇炎。2018 年5 月4 日經神經外科會診，頭顱磁共振成像（MRI）示左前額竇膿腫，額竇后壁骨質不完全，未見明顯顱內感染。2018 年5 月6 日全身麻醉下行功能性鼻內鏡術+雙側上頜竇、篩竇、額竇開放術。術后第1 天主訴鼻腔疼痛、鼻塞，左眶部疼痛。雙側鼻腔可見少量分泌物，未見活動性出血，左眶部未見異常分泌物滲出。術后第2 天，雙側鼻腔未見活動性出血，可見少量膿性分泌物，左眶部可見少量淡血性分泌物滲出。術后第3 天，眼眶部可見少許膿液。術后第5 天，左眶部可見少許膿液，鼻竇內窺鏡示雙側鼻腔未見異常分泌物，可見少許干痂，予以清理。術后第8 天，在左眶部放置引流條。微生物培養結果為星座鏈球菌感染，根據藥敏結果改行敏感抗生素青霉素抗感染治療。術后第9 天，皮膚科會診，查體四肢、軀干對稱分布多個黃豆至花生米大小的鱗屑性紅斑，診斷為銀屑病。給予鹵米松乳膏外用，每日2 次；澤康洗劑洗發用，每周2 次；窄譜中波紫外線(UVB)治療，隔日1 次。2018 年6 月10 日病人病情平穩，恢復良好，遂出院。出院定期復查，6 個月后電話隨訪，病人病情控制良好、無復發。

2 護理

2.1 心理護理 鼻塞會導致病人出現不同程度的睡眠及呼吸紊亂，進而容易產生抑郁、焦慮等負面情緒[9]，病人頸部、四肢及背部有鱗屑型紅斑，可能產生自卑、悲觀等情緒[10]，恰當的心理干預可以改善病人不良情緒、減輕其疼痛感受。本例病人住院期間情緒低落，不愿主動與醫生、護士及病友交流，其母親反映病人在家時較為開朗，這可能與醫院環境不適應、存在明顯的疾病癥狀、擔心疾病預后等有關。巡視病房期間發現病人喜歡觀看足球類節目、聽音樂等，故每日晨間護理時主動詢問病人觀看節目的感受，與病人進行交流，以拉近護患距離；晚間護理前30 min 為病人推薦舒緩輕音樂，改善病人焦慮狀態，以提高病人睡眠質量[11]；日常護理工作中，向病人講解鼻竇炎相關注意事項、功能性鼻內鏡術后不適感及遵醫囑的重要性等，并與皮膚科護士共同開導病人，用通俗易懂的語言向病人講解銀屑病相關知識，告訴病人銀屑病不會傳染，只要遵醫囑治療、保持良好的生活習慣以及樂觀的心態，病情會好轉，其間護士根據臨床經驗向病人講述銀屑病康復病例，以增強病人信心。“陽光天使”臨床心理工作者每周末與該病人進行40 min 的深入交流，引導病人真實地表達自身感受，并強調樂觀心態有助于疾病康復，同時，建議病人母親多開導病人，為其提供充分的家庭支持。

2.2 飲食指導 功能性鼻內鏡術前2 d 訓練病人經口呼吸時的進食方式[12]，先用棉球堵住病人一側鼻孔，囑病人采取半坐臥位，用吸管或湯匙分次、少量進食流質飲食或半流食，病人適應后堵住雙側鼻孔進行練習。為病人制定飲食計劃，術后1 d 進食流質飲食，術后3 d逐漸恢復至正常飲食，防止發生嗆咳。病人皮膚存在長時間紅斑、脫屑等癥狀，易造成機體熱量、蛋白質、礦物質等大量流失[13]，故給予病人溫涼飲食，囑病人多進食高蛋白、高維生素、低脂低糖、易消化食物，如雞肉、豆制品、大棗、核桃等，鼓勵病人多飲水、多進食水果和蔬菜，忌煙酒、辛辣刺激飲食和牛羊肉、海鮮等食物。

2.3 鼻部護理 術前2 d 指導病人用棉球堵住鼻孔，練習縮唇腹式呼吸，以減輕術后鼻腔填塞的不適感，告知病人術后避免打噴嚏或用力咳嗽，有先兆時，可用舌頭抵住上顎或深呼吸，實在忍不住可輕捏鼻子以防填塞物噴出導致出血。取出鼻腔填塞物后，指導病人正確使用鹽酸麻黃堿滴鼻液滴鼻，告知病人堅持正確滴鼻與愈后密切相關，從而提高病人滴鼻依從性。有效的鼻腔沖洗可以減輕黏膜水腫，及時清除分泌物，防止黏膜粘連等，對于鼻黏膜恢復至關重要[14]。為提高病人鼻腔沖洗的正確性，護士先向病人演示鼻腔沖洗方法，待病人首次使用生理鹽水自行沖洗鼻腔時，指出病人錯誤之處并針對性地向病人講解注意事項，直至病人掌握正確的操作方法，同時告知病人鼻腔沖洗的重要性，以引起病人重視。

2.4 疼痛管理 病人鼻腔填塞的膨脹海綿會壓迫鼻黏膜從而造成鼻黏膜反應性水腫、組織缺血、缺氧，病人可能出現頭痛、鼻腔脹痛等不適[15]，告知病人及家屬這些都是正常的術后反應，給予病人低流量鼻導管吸氧，同時鼻部采用間斷性冷敷，以緩解術后疼痛。告知病人醫生會根據恢復情況于術后2～3 d 將鼻腔填塞物取出，囑病人切勿自行將鼻腔填塞物隨意取出，以免引起出血。鼓勵病人按照術前指導呼吸和進食，以減輕鼻腔填塞帶來的不適感。

2.5 預防感染 術前1 d 為病人清潔鼻腔、剪鼻毛、剃胡須。術后觀察并記錄病人鼻腔及眼周分泌物情況，包括顏色、性質、量，并予以清理，保持眶周清潔干燥。術后第1 天病人雙側鼻腔可見少量分泌物，術后第2 天病人雙側鼻腔有少量膿性分泌物，左眶部有少量淡血性分泌物，術后第3 天病人眼眶部可見少許膿液，術后第5 天，病人左眶部見少許膿液，雙側鼻腔見少許干痂，告知病人其為正常現象，不必過分擔憂。住院期間病人發生星座鏈球菌感染，根據藥物敏感試驗結果改行青霉素抗感染治療，同時觀察病人皮溫和體溫，其間未發現異常變化。囑病人進食前后漱口，保持口腔清潔，飯后半小時在科室走廊或醫院走動，進行太極柔力球等有氧運動，以增強抵抗力，預防感冒。

2.6 皮膚護理 病人皮膚表現為紅色鱗屑樣斑塊，偶有脫屑，因此每日定時觀察病人皮膚情況，包括皮膚損傷嚴重程度、紅斑面積及皮溫等，及時清除脫落的皮膚鱗屑，保證床單和被褥等清潔。保持病人皮膚清潔、干燥，囑病人每日溫水擦浴，避免用肥皂等刺激性強的洗浴用品。囑病人勤換衣物，不要穿過緊和不透氣的內衣。囑病人勤剪指甲，切勿抓撓皮膚，避免二次損傷，瘙癢部位涂抹外用藥膏，涂抹之前確保皮膚損傷部位清潔、干燥、無鱗屑。

2.7 用藥指導 桉檸蒎腸溶軟膠囊能有效緩解鼻塞、改善通氣、減少感染[16]，指導病人于飯前半小時用涼開水服用，服藥時囑病人切勿打開或是嚼碎膠囊，每日3次，每次1 粒。鹵米松為含氯基的新型外用糖皮質激素，具有明顯的抗炎、抗增生、抗過敏、抗滲出、止癢等功效，臨床常采用卡泊三醇與鹵米松序貫療法治療銀屑病，或窄譜紫外線與鹵米松聯合治療[17]。該病人采用鹵米松與窄譜中波紫外線聯合治療，可以避免單獨使用治療措施時出現毛細血管擴張等不良反應，二者協同作用可使效應時間延長、不良反應減少、安全性提高[18]。該病人每日外用2 次鹵米松，根據病人皮膚情況，指導病人從低濃度、小面積開始涂抹，連續使用不超過3 周，告知病人該藥的不良反應較少[19]，避免病人擔憂。指導病人正確使用澤康洗劑，溫水浸濕頭發，搖勻洗發劑并倒5 mL 于頭皮上，輕輕揉搓并按摩10 min，清水沖洗干凈即可。

2.8 并發癥觀察與預防 由于眼眶基本被鼻竇包繞，因此鼻竇炎很容易引發眶內并發癥，嚴重者可能引起海綿靜脈竇感染，進而導致腦膜炎[20]。該病人就診時除表現為典型的鼻竇炎癥狀外，還伴發眶周感染。功能性鼻內鏡術后可能存在出血、感染、眼部并發癥和顱內并發癥等發生風險[21]，故密切進行病情觀察及并發癥預防尤為重要。觀察病人術后鼻部分泌物情況，未流出新鮮血液和清水樣液體；觀察病人眼球及視力情況，未出現視力障礙及眼球運動障礙；病人術后未出現惡心、嘔吐等癥狀；未出現活動性出血、腦脊液鼻漏、眶內并發癥及顱內并發癥。此外，銀屑病還可能因慢性炎癥狀態引起肥胖，進而誘導胰島素抵抗、血管內皮功能障礙，產生心血管疾病、糖尿病、代謝綜合征等[22]，故住院期間需定期監測病人體重、血壓及血糖，該病人術后體重、血壓及血糖于術前相比變化較小。

2.9 出院指導 告知病人定期復診的重要性，提醒病人出院后2 周、1 個月、3 個月、6 個月到門診復診，如有不適癥狀可隨時來院就診。健康的生活方式對鼻竇炎和銀屑病轉歸至關重要，不良環境、感染、外傷、錯誤用藥、不良生活習慣、精神緊張等均為其誘發因素[23]。故需與皮膚科護士合作共同對病人進行健康宣教，囑咐病人季節交替時及時增添衣物，多喝水，預防感冒，保證家中空氣濕潤，避免鼻腔過度干燥，建議出門戴口罩；按照護士指導方法正確擤鼻，堅持鼻腔沖洗和滴鼻，切勿用手摳鼻，勤剪指甲，每日清潔皮膚，避免皮膚外傷；慎用解熱鎮痛藥，在使用藥物前要仔細閱讀說明書，避免服用誘發銀屑病的藥物；勞逸結合，確保睡眠時間和質量；每日堅持慢走1 次或2 次，每次1～2 h，充分享受陽光浴，紫外線較強時，應該佩戴墨鏡、穿防曬衣；飲食應清淡，避免進食辛辣刺激性食物和魚腥發物，禁煙、酒、濃茶，多食水果、蔬菜；保持良好心態，以平常心看待生活和疾病，保持樂觀、積極的態度。

3 小結

星座鏈球菌感染的鼻竇炎合并銀屑病的病例報道較少，在整個護理過程中，多學科診療發揮著重要作用，如耳鼻咽喉頭頸外科、皮膚科和心理專業醫護人員均參與其中，通過全面評估與干預，使病人得到有效治療與護理。該病人并發眶周感染，故觀察與預防并發癥是關鍵，需密切觀察病人的病情變化及生命體征，警惕顱內并發癥發生，積極做好預見性護理；同時還需注意關注病人心理變化，采用恰當語言與病人進行溝通；此外，需注重對病人及家屬進行健康教育，指導病人進行術前呼吸及飲食訓練，告知病人遵醫囑的重要性，囑病人保持健康的生活方式，避免鼻竇炎及銀屑病再發。