中藥臨床藥師參與腦出血術后感染患者的中西藥學監護

劉 倩，王振寧，梅全喜

（1. 湖北省武漢市第一醫院，湖北 武漢 430022； 2. 中國人民解放軍聯勤保障部隊第923 醫院，廣西 南寧530021； 3. 廣東省深圳市寶安純中醫治療醫院，廣東 深圳 518101）

腦出血又稱出血性腦卒中，致殘、致死的風險較高[1]。外科手術治療需有嚴格的手術指征，且有一定手術風險[2]，如存在開顱術后顱內高壓、腦積液及腦水腫等并發癥，破壞腦組織正常的內環境，降低自我修復能力，可能會進一步加重病情[3]。現代醫學對其術后并發癥以對癥治療為主，傳統醫學則以辨證論治為治療思路，體現個體化治療原則。本研究中觀察了1 例腦出血行開顱手術后感染患者的中西醫聯合治療及藥學監護的效果，探討中藥臨床藥師在其中的作用。現報道如下。

1 臨床資料

患者，男，68 歲，因“突發頭痛、頭暈、反復嘔吐7 小時”于2018 年10 月28 日入院，門診頭部CT 報告提示廣泛蛛網膜下腔出血，左側大腦中動脈M2 段動脈瘤。患者既往有高血壓史，規律服藥，入院時神志清，精神疲憊，頭暈、頭痛，惡心，暫無嘔吐，納差，睡眠一般，二便可，舌質淡紅，苔薄白，脈滑。中醫診斷為出血性中風，風痰阻絡；西醫診斷為大腦中動脈動脈瘤破裂的蛛網膜下腔出血，高血壓。

2 治療方法

2.1 腦出血手術及相關治療

入院次日復查CT 及顱內動脈造影結果提示：左側大腦中動脈M1 段動脈瘤；廣泛蛛網膜下腔出血；雙側基底節及放射冠區多發腔隙性腦梗死；腦萎縮。為防動脈瘤再次破裂出血，于10 月30 日行顱內動脈瘤夾閉手術，術后予以控制血壓、止血、脫水降顱壓、營養腦神經及預防感染、癲癇、腦血管痙攣等對癥治療。術后第2日，患者突發言語不清，對答不能，急復查CT 提示左額顳葉出血灶較前增大，增加診斷左側額顳葉腦出血，故于11 月1 日行開顱探查、血腫清除術、去骨瓣減壓術。患者蛛網膜下腔出血、腦出血，短期內行二次開顱手術，腦損傷較嚴重且存在較大感染風險。醫師考慮術后抗菌藥物預防需兼顧手術傷口感染及顱內感染，且術后CT提示肺炎，需加強抗感染治療，故予頭孢曲松（2 g，12 h 1 次）聯合左氧氟沙星（0.5 g，每日1 次）抗感染治療（均靜脈滴注給藥，下述西藥同）。

術后患者淺昏迷，刺痛可睜眼，不能言語及配合動作。予中成藥醒腦靜注射液30 mL，靜脈滴注，每日1 次，以清熱活血、開竅醒腦；半夏白術天麻湯鼻飼，每日1劑，分2 次服用，以燥濕化痰、平肝息風，組方為法半夏10 g，天麻10 g，茯苓10 g，化橘紅10 g，白術10 g，甘草5 g，生姜10 g，大棗10 g。

2.2 術后抗感染治療

11 月2 日，患者術后間斷發熱，最高達39 ℃，出現意識模糊，頸項強直。降鈣素原（PCT）0.17 ng／mL；血常規示白細胞計數（WBC）14.24×109／L，中性粒細胞（NEUT%）82.7%；腦脊液常規及生化示紅色，混濁，潘 氏 試 驗（ ＋＋＋），WBC 0.742 × 109／ L，葡 萄 糖2.36 mmol／L，氯121.7 mmol／L，蛋白181.04 mg／L。醫師診斷為可疑中樞感染。中藥臨床藥師建議復查PCT，腦脊液培養、涂片、生化、常規，肝功能，完善血培養及乳酸，同時密切關注患者意識，如感染指標進一步上升或癥狀進展，抗菌藥物治療方案可考慮調整為美羅培南（2 g，8 h 1 次）聯合萬古霉素（0.5 g，12 h 1 次）。醫師部分采納，抗感染方案調整為美羅培南（2 g，8 h 1 次）聯合利奈唑胺（0.6 g，12 h 1 次）。

11 月8 日，患者發熱無明顯好轉，體溫高達39.2 ℃，間有咳嗽，能從人工氣道咳痰，痰多，氣促，雙肺呼吸音粗，可聞及痰鳴音，肺部CT 提示雙肺炎癥較前進展。PCT 0.25 ng／mL，WBC 19.36×109／L，NEUT% 76.2%。痰培養示泛耐藥大腸埃希菌感染，藥物敏感性試驗示對替加環素和米諾環素敏感。腦脊液培養示陰性。醫師根據藥物敏感性試驗結果，擬調整抗菌藥物治療方案為停美羅培南和利奈唑胺，改替加環素（0.5 g，每日1 次，首劑加倍）。結合患者病情及藥物特性，中藥臨床藥師建議在使用替加環素基礎上，維持原用美羅培南進行抗感染治療。醫師采納。

11 月19 日，患者體溫逐漸恢復正常，病情好轉，CT提示顱腦情況、肺炎較前改善，血常規示WBC 7.66×109／L，NEUT% 73.8%，醫師遂停用抗感染藥物。

2.3 腦出血恢復期治療

11 月26 日，患者神清，呼叫可睜眼，簡單示意動作，少許稀薄痰液，可自行咳出，無惡心、嘔吐，小便可，大便略干結，舌質紅，苔白膩，脈滑。中醫予中藥湯劑溫膽湯加減鼻飼，每日1 劑，分2 次服用，以健脾化痰、益氣扶正，組方為法半夏10 g，竹茹10 g，枳實10 g，茯苓15 g，陳皮10 g，甘草5 g，生姜10 g，黃芪15 g，白術10 g，黨參15 g。

12 月2 日，患者無發熱、咳嗽、咳痰，頸項強直好轉，腦脊液檢查基本正常，血常規正常；痰培養示正常菌群；CT 示顱腦情況較前改善，雙肺炎癥較前好轉。轉入康復科，繼續行康復治療。

3 用藥及藥學監護分析

3.1 西藥抗感染藥物調整及監護

在短期二次開顱手術后醫師診斷懷疑中樞感染的情況下，根據我國神經外科重癥患者感染診治專家共識中經驗性抗菌藥物治療，臨床藥師建議治療方案為糖肽類藥物萬古霉素聯合美羅培南。醫師未完全采納，而使用了該共識中的可選方案，即對萬古霉素耐藥、不敏感、過敏或不耐受情況下可選的利奈唑胺替代萬古霉素。當高度懷疑或證實為耐萬古霉素的革蘭陽性球菌感染時，或因腎功能等原因不能耐受萬古霉素毒性時，再考慮應用利奈唑胺，則更有利于臨床治療[4]，同時臨床藥師加強對利奈唑胺不良反應的監護。

患者腦脊液涂片、培養及血培養均無陽性結果，痰培養見泛耐藥大腸埃希菌，醫師診斷為中樞感染并肺部感染。臨床藥師結合相關指南和文獻思考如下：中樞神經系統感染中革蘭陽性細菌為常見病原菌，其中以耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）多見[5]。但近年來，革蘭陰性細菌尤其是鮑曼不動桿菌感染有增多趨勢[6]。泛耐藥大腸埃希菌為常見廣泛耐藥（XDR）腸桿菌科細菌，其致病性較強，定植概率相對較低[7]。根據廣泛耐藥革蘭陰性菌感染的中國專家共識推薦，廣泛耐藥革蘭陰性菌（XDR-GNB）感染常需聯合使用抗菌藥物。替加環素組織分布廣，血藥濃度低，故不宜單藥治療。臨床用于XDR 腸桿菌細菌所致的呼吸道等感染時，常與頭孢哌酮舒巴坦、碳青霉烯類、氨基苷類等聯用[7]。

結合患者病情，綜合考慮上述因素，臨床藥師建議治療方案可調整為替加環素聯合碳青霉烯類的美羅培南，并在用法用量方面提醒臨床醫師，替加環素首次劑量加倍至100 mg 可提高其治療重癥感染的療效。醫師采納，并取得良好效果。

3.2 中藥用藥分析及監護

中醫根據蛛網膜下腔出血、腦出血多伴有昏迷、意識障礙等臨床表現，將其歸為“中風”范疇[8]。中風的病機較復雜，但歷代醫家觀點歸納起來不外乎風（肝風、外風）、火（肝火、心火）、痰（風痰、濕痰）、氣（氣逆）、血（血瘀）、虛（陰虛、氣虛）等。肝氣不舒，郁而化火，火盛灼津煉液為痰，痰郁互結，肝風內擾，風火痰熱內盛，阻滯經絡而發病。蛛網膜下腔出血、腦出血病位在腦，風上擾腦竅，痰蒙蔽神明，痰熱痹阻經脈，證屬風痰阻絡。

出血性中風的中醫治療需根據不同病期，兼顧標本緩急論治[9]。入院初急性期，西醫開顱手術治療，中醫輔助治療以燥濕化痰、平息肝風為主，至于內閉外脫之證，還須兼用醒神開竅藥與扶正脫藥。所用半夏白術天麻湯，方中法半夏燥濕化痰、降逆止嘔，天麻平肝息風，兩藥共為君藥，為治風痰眩暈頭痛的要藥；白術、茯苓為臣藥，健脾祛濕，可治生痰之源；佐以化橘紅理氣化痰，使以甘草調和諸藥，同時以生姜、大棗調和脾胃，全方風痰并治。考慮患者行西醫開顱手術治療，腦損傷嚴重，中藥臨床藥師建議加用醒腦靜注射液，在息風、化痰治療基礎上，加以清熱、開竅醒腦治療，有利于患者術后恢復。因醒腦靜注射液主要成分含有麝香、郁金、冰片、梔子，使用過程中尤應加強監護，密切關注患者注射部位是否出現紅腫、皮疹等，提醒護士滴速不宜過快，并根據患者病情關注使用療程，避免長期連續用藥。

腦出血恢復期多為虛實兼夾，治當扶正去邪，標本兼顧。在息風、清熱、化痰治療的基礎上，也應適當固護正氣，減少因祛邪而傷正所帶來的不良后果[10]。該階段中醫輔助治療以健脾化痰、益氣扶正為主。醫師欲開具主治濕痰咳嗽的中藥方劑二陳湯，中藥臨床藥師在隨醫師查房過程中觀察到，經過術后抗感染等系列治療，患者咳嗽較前明顯減少，僅少量稀薄痰液，舌象由前期淡紅加深，苔由薄白轉白膩，大便干結，出現熱象表現，表明痰熱內擾跡象較前明顯，故向醫師提議換用溫膽湯。溫膽湯由二陳湯加偏涼藥性的枳實、竹茹而成，方中法半夏燥濕化痰、和胃，為君藥；竹茹清熱化痰，陳皮益氣燥濕化痰，枳實消痰除痞，為臣藥；佐以茯苓健脾滲濕，加生姜、大棗調和脾胃。全方益氣健脾，化痰和胃。而且考慮患者經歷手術過程中氣血津液均有耗傷，且術后并發感染，病情急重，經過抗感染等西醫系列治療，目前尚有氣虛的表現。中藥臨床藥師還建議在溫膽湯的基礎上加黃芪、黨參、白術等補氣藥，以益氣扶正，臨床醫師采納。該中藥方劑通過傳統方劑溫膽湯加減，使得痰熱消而肝膽和，益氣健脾，更有利于腦出血術后的恢復。

4 小結

本案例中，患者蛛網膜下腔出血、腦出血后連續2 次開顱手術，且術后合并感染，病情危重。經西醫抗感染等對癥治療，聯合中醫藥辨證論治輔助治療，最終術后感染得到控制，腦出血情況較前好轉，病情轉歸良好。

中藥臨床藥師跟隨臨床醫師參與診治過程，對于西藥中抗菌藥物的合理使用及監護方面，積極查閱文獻資料，綜合病原學檢查結果、藥代動力學特點等多項因素深入分析思考，提出合理化用藥建議；并在中藥傳統方劑及中成藥用藥監護方面，充分發揮自身專業優勢，針對患者具體情況辨證論治，通過中藥方劑的隨證加減，協助醫師實施個體化給藥方案。同時，關注藥品可能引起的不良反應等，減少了不良反應。

隨著現代中醫藥的發展，臨床中西醫聯合治療越來越普及，中西藥聯合應用問題也更加受到關注。中西藥藥學監護并重，在臨床藥師藥學監護實踐中值得繼續探索。中藥臨床藥師應充分發揮中醫藥知識優勢，為患者提供更合理有效的綜合藥學監護，進一步促進臨床安全、合理用藥。