基于五運六氣學說解讀陳廷儒丙申年春醫案四則

周 薇 老膺榮 賓 煒 吳新明

1.廣東省中醫院名中醫學術傳承與創新研究團隊，廣東廣州 510120；2.廣東省中醫院治未病中心，廣東廣州 510120

因時制宜是中醫臨床診療中應當恪守的重要原則。根據中醫五運六氣學說，患者起病及就診時的運氣因素對診治具有重要的意義，這一點在時病疫病中體現尤為明顯[1-2]。運氣因素在一年中不同時段，通過歲運、主運、客運、司天、在泉、主氣、六氣的太過不及、生克勝復以及運氣相合的關系而具體體現。運氣常態（常位）可以按照五運六氣理論體系中固定的規則推算，但運氣實際情況有常有變，當實際情況不同于規則推算結果時，當以實際情況為準。誠然，知常方可達變，故善于因時制宜，既要懂得運氣推算，又要監測運氣實情。因此，在實際監測的基礎上，可以應用五運六氣學說，對疾病的發病類型特點進行預測并制訂出對應的防治措施。臨床所見，確有部分病例發病特點與其所處運氣因素密切相關，在傳統辨證論治思路外，可結合運氣辨證思路調治。業界對于五運六氣理論仍存在一定爭議[3-8]。但是，近年來，運氣理論指導臨床的相關研究已逐漸增多[9-21]。筆者基于運氣理論對清代醫家陳廷儒的丙申年（1896 年）春季的四個病案進行解讀，以探討其辨治思路與當時運氣特點的關聯性，為以后疏理運氣辨治思路提供有益的幫助。

1 丙申年春季運氣特點

丙申年春季當從1896 年1 月7 日，乙未年臘月二十三（立春）（1896 年2 月14 日，農歷丙申年正月初一）起，至農歷三月二十三（立夏）止。這段時間為當年的初運到二運，以及初之氣到二之氣的值令時間，同時還受當年之歲運以及主管上半年的司天之氣影響。丙申年春的運氣特點，包括運氣兩種要素，從運上來說：歲運為寒水太過；五運之初運主運太角（風），客運太羽（寒）；二運主運少徵（火），客運太角（風）；從氣上來說，六氣初之氣主氣為厥陰風木，客氣為少陰君火；二之氣主氣為少陰君火，客氣為太陰濕土；司天之氣為少陽相火[22]。

五運六氣學說認為，每年不同時段的運氣諸因素間，因生克勝復關系，可形成不同的格局，對氣候、物候、病候均可產生相應的影響。醫者臨床診療過程中，應根據運氣常位推算結合實情監測，分析判讀運氣對病機的影響，從而針對性地采取干預措施。據宋《圣濟總錄》[23]丙申歲圖所載：“丙申歲，少陽相火司天，厥陰風木在泉，中見太羽水運。歲水太過，氣化運行先天。”“丙申歲半之前，少陽相火主之。若火淫勝，則溫氣流行，金政不平，民病頭痛，……病本於肺，診在手天府之脈。”《圣濟總錄》對運氣的分析，詳于六氣與歲運，對主運客運相對重視不足。筆者以為，因時制宜，需詳察運氣諸因素間的相互作用，雖主客運存在學術爭鳴，但主流仍會考慮，因此主客運也不可忽略，至于運氣相合關系，主要考慮對疾病影響明顯的天符、歲會、同天符、同歲會、太乙天符、其他情況暫不討論。下文的醫案解讀中將遵循這一觀點。

2 陳廷儒丙申年四則醫案的運氣理論解讀

陳廷儒，字匊生，清末江蘇陽湖（今江蘇武進）人，生卒年不詳。陳廷儒年少時得家傳學醫，至中年游歷全國，行醫救人，聲名遠揚，并擇部分醫案著《診余舉隅錄》。《診余舉隅錄》成書于光緒二十三年（1897 年），分為上下兩卷，卷上25 題，卷下有29 題。《診余舉隅錄》共有醫案118 則，除其父醫案2 則外，余均為陳廷儒本人的醫案，其醫案夾敘夾議，簡明扼要，條理清晰，頗具研究意義[24]。筆者基于五運六氣學說，對陳廷儒《診余舉隅錄》中的四則丙申年春季醫案進行簡要解讀。陳廷儒所經歷的丙申年當為1896 年，清光緒二十二年，即《診余舉隅錄》成書前一年，所載醫案的信息應該比較詳實可靠。

2.1 病案1

咳嗽吐血大腸火證（丙申李氏吐血腰痛案）：丙申正月初，余旋里，吾友李經誼病。據云：初起不過咳嗽，未幾氣喘，未幾吐血，延今月余，病益加劇，腰痛不堪。余切其脈，右尺滑疾，明是大腸火盛，上沖于肺所致。用槐花降氣湯一劑，大便下紫黑血，咳喘漸平。再劑，吐血止，腰痛輕。后承是方加減而愈[25]。

李氏之病陳廷儒診視時已1 個月余，可知病起丙申年前，當為乙未年臘月初甚至更早。當是時，大寒前后也，是病于乙未年終運終之氣交丙申年初運初之氣之時。從初而咳嗽，繼而氣喘，后益加劇，甚至腰痛不堪之發展過程可見，李氏之病既然受乙未年運氣影響，也受丙申年運氣影響。

乙未年，歲運為金不足，則炎火乃行，肺氣本弱；而終之運，主運為太羽（寒），客運為太宮（濕）；終之氣客氣太陽寒水，主氣太陽寒水，由是可得寒太過閉遏肺氣之疾，乃見咳而后喘。及至丙申年，為水運太過，寒氣流行，初運客運太羽（寒），主運太角（風）；主氣為厥陰風木，客氣少陰君火，少陽相火司天主管上半年。病至此，寒郁更甚，本自化熱，又籍風火來煽，火熱大盛，肺受煎熬矣。金本已弱，陽明不降，肺胃氣逆，故又生吐血——此非咳血咯血，乃胃失和降之證。腰痛不堪者，乙未年末丙申年初，寒氣傷腎也。誠如《圣濟總錄》：“（乙未年）終之氣，感于寒則病患關節禁固腰痛，寒濕持于氣交而為疾也。”“（丙申歲）初之氣，……溫病乃起。其病氣怫於上，血溢目赤，咳逆頭痛……。”[23]可見，李氏之病此時已成“冬傷于寒，春必病溫”之格局[26]。陳廷儒認為大腸熱上沖于肺，然肺與大腸相表里，亦可能肺熱移于大腸，遂治以槐花湯清泄大腸之火，使血下而積熱除，故咳喘漸平，再劑而吐血止，積血去而腰痛減輕。由此可知，陳廷儒審機、論治均與運氣格局所致病機相暗合也。

2.2 病案2

婦女經閉熱寒證（丙申春劉婦經閉寒熱案）：丙申春，上海有劉姓婦，血閉不行，惡寒發熱，五心煩躁，口苦舌干，面色青黃，病情頗重，來延余診。切其脈，緩而大，審是經行時過食生冷所致。以逍遙飲、紫金丸意合為一方，數劑即愈[25]。

此案診視之時，知處于初運與二運之間，氣則為初之氣與二之氣之間。然“經行時過食生冷”一語，當指上次月經，甚至是前幾次月經之時，因就診時“血閉不行”也。故“經行時過食生冷”也可能發生在乙未年終之運終之氣。若是，當時主運太羽（寒），客運太宮（濕）；終之氣客氣太陽寒水，主氣太陽寒水，飲食生冷更易成寒濕內阻之疾。延至丙申年，歲運水運太過，寒氣流行，初運主運太角（風），客運太羽（寒）；初之氣主氣為厥陰風木，客氣少陰君火。二運主運少徵（火），客運太角（風）；二之氣主氣少陰君火，客氣太陰濕土。此際，亦司天之氣少陽相火當值之時。綜合而言，運氣以風寒濕火用事。生冷不解，寒食化火矣。春令，風木本盛，肝血當旺，然為寒濕火郁，女子則可見經水不行，惡寒發熱，五心煩躁，口苦舌干，面色青黃，脈緩而大之癥。

劉氏之病，陳廷儒斷為過食生冷所致，以逍遙飲合紫金丸之意處方。陳廷儒所處逍遙飲當出自《圣濟總錄》[23]卷一五○，藥物組成：柴胡（去苗）2 兩、白茯苓（去黑皮）2 兩、赤芍藥2 兩、白術（銼，麩炒）2 兩、當歸（切，焙）2 兩。此方能調和寒熱，疏通血氣，正合血閉不行，寒熱諸癥。而紫金丸，當是《葉氏女科》[27]卷一所載方，藥物組成：青皮5 錢、陳皮5 錢、蒼術6 錢、檳榔6 錢、砂仁6 錢、紅豆6 錢、良姜8 錢、烏藥8 錢、香附8 錢、三棱1 兩、蓬術2 兩、枳殼8 錢（一方無蒼術、蓬術、香附）。上為末，粳米糊為丸。每服100 丸，食后米湯送下。此方溫中與行氣并用，正合“經行時過食生冷”之機。陳廷儒巧用逍遙飲及紫金丸意，估計選藥組方隨癥加減，也不離溫散里寒，行氣解熱，疏其血風之法。結果病邪得解，經絡通行，月信自行也。觀其病機分析及用藥法意，豈不也與當時運氣合拍？另《景岳全書》[28]卷之五十一德集，新方八陣，因陣之中亦有逍遙飲：惟彼逍遙飲專事補益，恐非寒食郁熱所宜也。而《世醫得效方》[29]卷九及《壽世保元》[30]卷三亦有紫金丸，但與本案病癥均不合拍，恐非陳廷儒所用。

2.3 病案3

霍亂陰陽寒熱虛實證（丙申莊某泄吐案）：“丙申仲春，上海泰源莊某患先瀉后吐，飲食不進，醫以為客邪外感，迭用湯藥不效，來延余診。脈象模糊，令按胸脘，著手即痛，知是積滯阻中，并寒熱二氣不和所致。用枳術丸、姜連飲意合治之，服至兩時許，即欲飲食。接服二劑，諸癥悉平而愈。”[25]

丙申年歲運為水運太過，寒氣流行，仲春為農歷二月，處初運初之氣，根據規則推算，其時主運太角（風），客運太羽（寒）；主氣為厥陰風木，客氣少陰君火，少陽相火司天主管上半年，若運氣實情與理論的常位推算無異，則可考慮病機為兩寒合風入于中，風煽二火臨于外。寒火相格，風氣擾動，發為吐逆；風寒擾于中，又為在上二火相迫格，氣失其行，發為清瀉暴注。飲食不進者，胸脘按痛，積滯中阻，寒熱閉塞故也，脈象模糊，病非獨表獨里。陳廷儒治以枳術丸和中健土，土健則風自有承，承乃制則風自平矣，故能使瀉注止、積滯去；以姜連和其寒熱，則二火二寒相和則格拒去，氣自通順，嘔吐自平，飲食自進。由此可知，陳廷儒于本案的審機、論治均與運氣病機相暗合。

2.4 病案4

疝痛新久虛實證（丙申春王君舒丸墜筋痛案）：丙申春，王君舒仲患左丸偏墜，有筋作痛，牽連及腰，脈來沉數，尺較有力，知是濕熱蘊伏下焦，非急為清化不可。余用大力軍湯加川黃柏、制僵蠶為方，十數服而愈[25]。

丙申年水運太過，寒氣流行，春季處于初之氣與二之氣之間，據此證所觀，推其當處在二運，二之氣。若運氣實情與常位推算無異，其時主運少徵，客運太角；主氣為少陰君火，客氣太陰濕土，又值少陽相火司天，則可考慮病機為風煽二火，為寒所遏，隨濕下流，故見濕熱下焦，故可見睪丸偏墜，連筋作痛，痛勢連綿，牽及腰背。脈來沉數為火熱在里，尺較有力提示病主下焦。法當急清里伏之濕熱，方用大力軍湯加黃柏、制僵蠶。大力軍湯雖未載方藥，但據其名知其為蕩滌濕熱之藥，加黃柏可清下焦之濕熱，制僵蠶取其清熱燥濕之用，然熱為濕戀，其除亦緩，故十數劑方愈，此亦與運氣相關也。

3 討論

3.1 解讀醫案需要考慮運氣常位與實情

運氣常態（常位）可以按照五運六氣理論體系中固定的規則推算，但運氣實際情況有常有變，當實際情況不同于規則推算結果時，當以實際情況為準。根據歷史記載，清光緒二十二年（1896 年）為丙申年，陳廷儒所在江蘇未見有大疫流行。推想當年的運氣實情，與《內經》關于丙申的記載并無太多出入[12]。故可以用理論推算對運氣的特點進行解讀。

3.2 運氣的致病要素由患者自氣之虛決定

運氣對疾病的影響，可有多種形式與結果，其中對時病的發生、發展作用比較明顯。運氣的特點，主要通過與患者平素體質、飲食居處的特異性偏差結合，而產生綜合作用，通常符合“同氣相求”的規律。《靈樞·百病始生篇》[31]說：“風雨寒熱，不得虛，邪不能獨傷人……此必因虛邪賊風，與其身形，參于虛實，大病乃成。”以上論述，明確指出了時病因于天人相應，同氣相求，兩虛相感為病的中醫觀點。

需要指出的是，每一時段的運氣特點往往不是由單一要素決定的，除非運氣比較特殊（如太乙天符等）。何種運氣要素對疾病作用明顯，何種運氣要素成為邪氣，主要視乎患者自身。經言：“邪之所湊，其氣必虛。”只是醫者須詳察患者自身之何氣虛，故易為何氣所湊而已。故時病患者既可傷于運，又可傷于氣，甚至俱傷于運氣，運氣諸要素中，歲運、司天、主運、客運、主氣、客氣何者為要。當視具體情況，詳察病情，細審病機方可得知。

縱觀以上對陳廷儒丙申年春的四案的解讀，疾病變化及其治法均與從當年運氣條件推求所得有較大程度的一致性，說明了運氣理論在臨床診療中的指導價值。筆者以為，五運六氣學說為中醫提供了一個獨特的臨證視角，借助五運六氣的基本理論和基本方法，可為臨床上對疾病的判斷和診療提供更充分的依據。