基于奧馬哈系統的護理干預在全髖關節置換術患者下肢深靜脈血栓預防中的應用

戚 軍 于克玲 王 翠 李洪濤

1.大連大學附屬新華醫院內鏡科，遼寧大連 116021；2.黑龍江中醫藥大學附屬第一醫院骨傷一科，黑龍江哈爾濱 150040

全髖關節置換術（THA）是指用股骨假體及人工髖臼假體置換病損髖關節，進而糾正關節畸形，恢復關節功能[1]。THA 目前被廣泛應用于股骨頸骨折、股骨頭壞死等髖關節疾病治療中。隨著該手術的廣泛應用，患者下肢深靜脈血栓（DVT）術后并發癥的發生率受到了的很大的關注[2]，相關研究顯示其發生率為40%～60%[3-4]。DVT 一旦發生，則可能同時并發肺栓塞，甚至危及患者生命[5]。THA 圍術期DVT 的預防，旨在減少靜脈內膜的損傷、加快靜脈內血液流動、解除靜脈內血液高凝狀態，降低DVT 的發生率，改善預后，促進術后康復[6]。

奧馬哈系統是以研究為基礎的標準化術語分類，旨在找出健康問題及嚴重程度和干預措施[7]。作為一個圍繞環境、心理社會、生理和健康行為的評估、干預、評價的完整理論，在將人作為整體進行多方面、全方位評估時顯示了它的獨特優勢。連續性干預是從患者住院過程連續出院后進行醫院與家庭間的連續干預措施，由個案管理者對患者進行治療前后的全面干預管理，是傳統干預模式的一種全新拓展[8]。

基于奧馬哈系統的連續干預模式即指從患者入院至出院，從醫院至家庭，醫生、護理人員及患者三方聯動，是動態的詳細記錄患者健康相關行為，并對此進行評估、處理及評價過程。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用方便抽樣的方法，選取大連大學附屬新華醫院（以下簡稱“我院”）骨科病房2018 年1 月—2019 年12 月收治的需行THA 的患者85 例為研究對象。納入標準：①股骨頭壞死，股骨粗隆間骨折的患者；②實施單側人工（THA）；③年齡40～80 歲；④經相關醫學倫理委員會批準，知情同意；排除標準：①腫瘤患者；②重要臟器疾患者；③進行其他臨床試驗者。將85 例THA 的患者按照入院先后順序進行編號，將編號與隨機數字表某一列相對應，奇數為對照組，偶數為觀察組，隨機分為對照組42 例和觀察組43 例；對照組男20 例，女22 例；年齡45～75 歲，平均（56.68±11.34）歲；股骨頭缺血性壞死的患者20 例，股骨粗隆間骨折的患者22 例；下肢DVT 風險評估[9]低度危險者22 例，中度危險者13 例，高度危險者7 例。觀察組男22例，女21 例；年齡47～80 歲，平均（57.76±10.25）歲；股骨頭缺血性壞死的患者23 例，股骨粗隆間骨折的患者20 例；下肢DVT 風險評估低度危險者20 例，中度危險者15 例，高度危險者8 例。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采取院內常規護理干預。在患者入院當日、圍術期前后及病情發生變化時均進行下肢DVT風險評估，按評估結果實施基本預防；在整個住院過程中實施疾病相關知識健康宣教、飲食指導、用藥指導、心理疏導、康復鍛煉等，指導患者養成良好的生活方式和飲食習慣。術后適當抬高患肢，進行床上主動運動，鼓勵患者及早離床活動。

1.2.2 觀察組 對照組基礎上實施奧馬哈系統的護理干預。首先進行奧馬哈系統相關理論的培訓，培訓后進行理論內容的考核，考核合格者方可作為本研究的研究人員。本研究應用的連續干預模式將從患者入院到出院后分為3 個關鍵時期，分別是患者入院至術前、術后及出院，是動態地詳細記錄患者健康相關行為，并對此進行評估、處理及評價過程。實施連續的護理干預。

①入院當日：進行下肢DVT 風險評估，根據評估結果進行預防干預，在預防血栓中針對存在的問題進行溝通與反饋，及時改正。

②術后干預：以信息-動機-行為技巧模型為理論基礎制訂干預措施。在康復鍛煉過程中注意患者主訴，隨時觀察患者肢體皮膚顏色、溫度、麻木、疼痛及足背動脈搏動情況。出院前為患者制訂出院計劃，在制訂出院計劃過程中積極聽取患者及家屬的意見，體現個性化和人文關懷。根據患者恢復程度，指導患者上下樓梯、丟棄助行器或拐杖負重獨立行走等活動。舉辦相關知識講座，講解下肢DVT 預防知識、疼痛評估方法、腿圍的監測管理方法等，使患者及家屬對疾病有深入的理解。

③出院后干預：通過微信、QQ 平臺不定期發放下肢DVT 的相關預防知識、居家康復功能鍛煉方法等，讓患者在家就可以得到醫學健康知識，提高患者的自我管理能力。以奧馬哈系統為基礎創建了系統化、科學化的THA 后患者出院隨訪表[10]，并使用該隨訪表成功對85 例THA 患者進行電話跟蹤隨訪，必要時進行上門隨訪。

1.3 觀察指標和評價方法

1.3.1 漢密爾頓焦慮量表（HAMA） 7 分以下代表無心理應激反應；7～13 分代表可能存在抑郁情緒；14～20 分代表存在抑郁情緒；21 分及以上代表焦慮情緒嚴重，評分越低心理應激反應越輕[11]。

1.3.2 視覺模擬評分（VAS） 將直徑為10 cm 的游尺作為工具，由患者根據其自由意志撥動游尺，0 為無痛，刻度越高提示疼痛程度越高[12]。

1.3.3 下肢腫脹的測量方法 患者仰臥位，大腿肌肉放松，髕骨上緣15 cm 大腿周徑長度，測量時皮尺松緊度適宜，以對皮膚不產生夾擠為度。兩側進行對比并記錄。

1.3.4 DVT 發生率。依據多普勒超聲輔助診斷[13]。

1.3.5 Harris 髖關節功能評分 量表包含疼痛、功能、畸形以及關節活動度4 個方面，除外畸形，其余分值越高提示髖關節功能恢復越佳[14]。

1.3.6 患者對護理工作滿意度 自行設計問卷，內容包括服務、技術、態度3 個方面。得分越高表明滿意度越高。滿分為100 分。各維度的Cronbach’s α 系數0.75，CVI=0.83，具有良好的信效度。

1.4 統計學方法

采用SPSS 26.0 軟件對所得數據進行統計學分析，計量資料采用均數±標準差（）表示，組間比較采用t 檢驗，計數資料采用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。以P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組HAMA、VAS 評分比較

干預后兩組HAMA 評分、VAS 評分低于干預前，且觀察組低于對照組，差異有統計學意義（P ＜0.05）。見表1。

表1 兩組HAMA、VAS 評分比較（分，）

表1 兩組HAMA、VAS 評分比較（分，）

注：與本組干預前比較，*P ＜0.05，與對照組干預后比較，▲P ＜0.05。HAMA：漢密爾頓焦慮量表；VAS：視覺模擬評分

2.2 兩組Harris 髖關節評分比較

兩組Harris 髖關節評分觀察組除畸形積分低于對照組外，功能、活動度、疼痛均高于對照組，差異有統計學意義（P ＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者Harris 髖關節評分比較（分，）

表2 兩組患者Harris 髖關節評分比較（分，）

注：與對照組比較，▲P ＜0.05

2.3 兩組肢體腫脹發生率、DVT 發生率、患者滿意度比較

觀察組腫脹發生率、DVT 發生率低于對照組，患者滿意度高于對照組，差異有統計學意義（P ＜0.05）。見表3

表3 兩組肢體腫脹發生率、DVT 發生率、患者滿意度比較[例（%）]

3 討論

THA 屬于骨科較為大型的手術，可最大限度地緩解患者疼痛程度，幫助患者恢復其患肢功能[15]。有調查[16]顯示，DVT 的病死率高達6%，其形成與年齡、制動、術后恢復期長、基礎病多等因素密切相關[17]。隨著高齡髖部骨折患者的日益增多，THA 術后下肢DVT 的發生率高于其他疾病[18]。目前，有關下肢DVT預防的相關研究較多，白明華等[19]采用益氣活血通絡方，師寶森等[20]采用血府逐瘀湯，鄧學勝[21]采用利伐沙班聯合低分子肝素鈉，王學兵等[22]采用利伐沙班與逐瘀通脈湯，周小紅[23]系統化精細護理，陳雪云[24]預見性護理，李佳[25]系統功能訓練，陸淑梅[26]基于快速康復外科理念預防下肢DVT 的發生，均取得了滿意的效果。

本研究將基于奧馬哈系統的護理干預應用于THA 患者下肢DVT 預防中。此種干預方式是一個不斷反饋不斷完善的過程，是動態的詳細記錄患者健康相關行為，并對此進行評估、處理及評價過程。近年來連續的干預模式符合現代醫療的整體性及以患者為中心的理念[27]，目的是幫助患者養成建立健康行為的習慣，使住院治療的效果得到更長的延續[28]。

本研究結果顯示干預前后兩組HAMA、VAS 評分低于干預前，且觀察組患者低于對照組，差異有統計學意義（P ＜0.05）。分析原因可能是術前、術中、術后的知識宣教，可以幫助患者緩解不良情緒，提升其護理依從性，通過教會患者評估疼痛的方法，當患者疼痛時給予分散注意力等心理護理方法，疼痛嚴重者給予止痛藥物治療，進而減輕疼痛。DVT 發生與患者術后疼痛、下肢活動功能受限、活動量減少有關[29]。奧馬哈系統理論在術后以信息-動機-行為技巧模型為理論基礎制訂康復鍛煉計劃，促進患者健康行為，及早進行康復鍛煉，適當增加活動量，預防DVT 的發生。

通過奧馬哈系統的連續干預模式的應用，培養干預人員分析問題和解決問題的能力。患者及家屬的參與其中，提高患者對疾病的認知程度。通過本研究的結果可以看出，實施基于奧馬哈系統的連續干預模式這一組下肢DVT 明顯下降，降低了醫療衛生資源，提高了患者的生存質量，提高了患者對護理工作的滿意度。對優質護理服務的開展與推進起到了促進作用，值得在臨床進一步推廣。