王寅教授應用針刺治療早發性卵巢功能不全經驗※

龐金榜 高艷華

(北京市垂楊柳醫院針灸科，北京 100022)

早發性卵巢功能不全(premature ovarian insufficienc，POI)是指女性40歲之前出現至少4個月的月經稀發或閉經，并有2次或2次以上血清卵泡刺激素(FSH)>25 U/L(2次檢查間隔4周以上)[1]。POI患者除月經稀發、閉經、不孕等癥狀外，也會因雌激素水平降低而出現圍絕經期綜合征的相關癥狀，如潮熱盜汗、焦慮抑郁、記憶力減退、陰道干澀等[2]。POI患病率我國為1%～3.8%，國外為1%[3]。

王寅教授，中國中醫科學院廣安門醫院針灸科主任醫師，從事針灸臨床、科研及教學工作40余年，對針刺治療婦科疾病有豐富的臨床經驗。王教授在臟腑經絡理論指導下，根據婦科疾病特點，應用針刺治療POI取得獨特療效，茲將其經驗總結如下。

1 病因病機

中醫學雖無POI這一病名，但根據臨床癥狀，將其歸為月經過少、閉經、血枯等范疇[4]。婦女月經來潮與天癸關系密切，天癸由先天精氣充盈化源而來，靠后天水谷精氣滋養，并隨腎氣虛衰而逐漸枯竭。王教授認為，POI的基本病機為腎虛，且與脾胃、肝等臟腑功能失調及瘀血等病理產物密切相關。

1.1 腎虛為本 腎為先天之本，元氣之根，天癸之源，若腎精足，腎氣充，則“天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故有子”(《素問》)。《醫學正傳·婦人科》載“月經全借腎水施化，腎氣既乏，則經血日以干涸，漸而至于閉塞不通”。若腎精不足，則天癸漸至衰竭，沖任乏源，血海難充，則無血可下，甚至經停不至[5]。王教授認為，POI發生以腎虛為本，而單純的腎陽虛或腎陰虛少見，而以腎陰陽俱虛多見，又以腎精不足為主，腎精不足，則天癸衰竭，沖任失養，故卵巢儲備功能低下，不能攝精成孕。

1.2 脾虛為因 脾胃為后天之本，氣血之源，也是胞宮得以溫煦、維持正常經孕產乳的物質基礎。天癸雖來源于先天，但賴于后天水谷精微的充養。若脾胃損傷，氣血生化乏源，則天癸無所養，經水漸斷，最終影響卵巢功能。脾胃功能正常，氣血生化有源，血海充盈，太沖脈盛，經血有源，卵巢功能得以正常運行[6]。

1.3 肝郁為病機關鍵 肝藏血，腎藏精，精血同源互化，相互滋養化生。葉天士在《臨證指南醫案》有“女子以肝為先天”的說法，《傅青主女科》曰“肝氣郁而腎氣不應”。故王教授認為肝郁為POI病機關鍵，肝氣郁結，其藏血、疏泄功能失調，影響天癸、沖任功能。治療上應疏肝行氣，肝氣得疏，則血海蓄溢有常，沖任調達，則卵巢功能漸復。

1.4 瘀血為重要病理因素 王教授認為，POI發病早期以腎虛為本，但多起病隱匿，病程遷延，日久必瘀，所謂“久病入絡，痼病必瘀”，最終發展成腎虛血瘀之證[7]。

2 治療特色

2.1 倡天、地、人三才取穴 三才指天、地、人，語出《周易·系辭》“有天道焉，有人道焉，有地道焉，兼三才而兩之”。三才配穴法最早見于宋·瓊瑤真人的《針灸神書》“針有孔穴，按天地人三才，涌泉與璇璣、百會”，書中效法天地，在腧穴命名、治則、針具選擇、辨證選穴、針刺手法等方面均體現了三才思想[8]。王教授仿古納今，結合自己多年臨床實踐，在針灸取穴上總結出“天—地—人”三才取穴法，在調治神經系統疾病、消化系統疾病、泌尿生殖系統疾病、骨關節疾病中每獲良效。治療POI針法亦遵循此配穴原則進行取穴，“天”取頭皮針生殖區，“人”即上腹部中脘、梁門、天樞等穴，“地”乃下腹及四肢的子宮、關元、氣海、內關、足三里、陰陵泉、三陰交等穴。此選穴組方可使陰陽平衡，臟腑同調[9]。

2.2 重視調理中焦 中醫學認為，脾胃為氣血生化之源、后天之本，《素問·靈蘭秘典論》云“脾胃者，倉廩之官，五味出焉”。脾主運化，胃主受納；脾主升清，胃主降濁。二者居于人體中焦，為氣機升降之樞紐。李東垣在《脾胃論·脾胃盛衰論》中提出“百病皆由脾胃衰而生也”，因此脾胃功能正常成為治病防病的關鍵。王教授認為，現代人們脾胃損傷的原因有以下幾方面：一是情志所傷，現代人們生活節奏快、精神壓力大、思慮過度等因素導致氣結于胸，影響脾胃運化，造成脾胃損傷；二是飲食失調，人們生活水平提高，物質生活豐富，過食肥甘厚味、辛辣發物，加之缺乏運動，飲食不規律，導致脾胃受納、運化功能失司；三是藥物損傷，抗生素、糖皮質激素等藥物濫用，容易造成胃黏膜損傷，中藥苦寒之品損傷脾胃；四是不適寒溫，夏季人們喜歡吹空調、食冷飲等，導致當汗不汗，濕氣聚集，困傷脾胃，故常見腹脹、痞滿、肢體乏力等脾虛表現。因此，王教授應用針灸治療POI時，注重調理脾胃，顧護后天之本，常取中脘、天樞、脾俞、胃俞、足三里、三陰交等穴，同時囑患者調暢情志，拒絕藥物濫用，注意生活起居，尤其注意飲食均衡營養，選用清淡易消化食物，注意忌口，禁食辛甘厚膩，免傷脾胃。

2.3 治病先調神 人的精神意志在疾病治療中至關重要，精神安定、心情舒暢是取得良效的必要條件。《素問·寶命全形論》曰“凡刺之真，必先治神”，《靈樞·本神》曰“凡刺之法，必先本于神”。王教授強調“治神”的重要性，提出治神包括治醫者之神和治患者之神。治醫者之神是指醫者在治療過程中不能只拘泥于手部形式，強調醫者的手法應貫穿整個治療過程，醫者治療時應全神貫注，運用手法調氣、候氣，進而達到調神目的。治患者之神是指患者應以氣應針，氣隨針行。王教授常提進針手法四到：眼到、手到、針到、氣到，柔中帶剛，剛柔相濟，患者疼痛少，手法嫻熟，即使芒針亦能單手徐徐進針。POI的發病與基因缺陷、免疫紊亂、感染及社會心理因素等密切相關[10]，隨著現代生活節奏的加快，POI患者受到社會、工作及家庭壓力等影響，易導致情志不遂，心脾氣結，暗耗精血，沖任虛損，可見社會心理因素影響越來越重要。治療POI時常取百會、四神聰、神門穴，有較強的鎮靜安神、健腦益智作用。百會為督脈穴，居巔頂，頭為諸陽之會，百脈之宗，而百會為各經脈會聚之處，具有益氣升陽之功；四神聰為經外奇穴，有寧心安神、開竅醒神之功；神門為手少陰心經腧穴，是針刺調神的常用穴位。

2.4 擅用芒針刺法 芒針源于古代九針之“長針”，芒針針體較長，形似麥芒，因而得名，其優點有：使針感更易于傳導，氣至病所，提高療效；其透刺如《玉龍歌》所講“一針兩穴世間稀”，芒針透刺可貫通多個穴位，聯系多條經脈，一針多功；取穴少而精，減輕患者痛苦[11]。王教授治療POI常取中脘、子宮穴芒針針刺。中脘雞足刺法向水分、太乙方向深刺透刺，可調整消化系統生理功能，協調臟腑及各組織器官之間的作用[12]，兼顧先天、后天，也起到聯通中焦、下焦的作用。子宮向恥骨聯合方向透刺，一針貫穿脾、胃、腎、任脈、沖脈5條經脈，擴大了刺激范圍，亦為先天、后天同調之法，加強健脾補腎之功。

2.5 應用周期療法順應人體氣血變化 中醫學認為，月經是由腎—天癸—沖任—胞宮相互調節產生，是在臟腑協調作用下，胞宮定期藏瀉的結果。根據月經周期中人體陰陽消長變化，每個月經周期可分為經后期、經間期、經前期和月經期4個階段[13]。王教授根據月經周期人體氣血陰陽變化特點，辨證取穴治療POI。

2.5.1 經后期 經后期相當于現代醫學的卵泡期，在雌激素影響下，子宮內膜被修復，間質、血管、腺體增生，內膜增厚。中醫學認為，水曰潤下，水性最寒，此期特點為陰中之陰，屬陰長期，此期體溫偏低，又具封藏之性，故五行屬水[14]，腎主藏陰精，需達到重陰狀態，為經間期陰陽轉化打下基礎[15]。治療以滋陰養血為主。王教授認為，腎之陰血的養長依賴于人體充足的氣血，而脾胃為氣血生化之源，故在治療上健脾養胃，以后天養先天。另外，陰陽互根互用，要養陰必“陽中求陰”。此期治療以健脾養胃、滋陰養血為主，兼顧補陽。選穴當以任脈、足少陰腎經、足太陰脾經、足陽明胃經為主，常用穴為關元、氣海、太溪、腎俞、三陰交、血海、足三里等，針用補法。

2.5.2 經間期 經間期相當于現代醫學的排卵期，卵泡發育成熟后，逐漸向卵巢表面移行并向外突出，卵泡接近卵巢表面時破裂，卵泡排出。中醫學認為，木曰曲直，主生發，此期特點為陰中之陽，即陰陽轉換，氤氳樂孕之時，生化排卵具有風木之性，五行屬木[14]，肝主疏泄。治宜疏肝理氣活血，以促使陰陽轉化。王教授認為，此期的陰陽轉換尤為關鍵，既建立在經后期重陰基礎上，又不可一味疏肝，還強調后天脾胃的重要性，所謂“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”。治療以疏肝健脾為主，選穴以任脈、足厥陰肝經、足陽明胃經、手陽明大腸經為主，取穴關元、三陰交、太沖、合谷、足三里，針用瀉法。

2.5.3 經前期 經前期相當于現代醫學的黃體期，卵巢受黃體生成激素的影響，分泌黃體素，維持子宮內膜增厚，為受精卵著床準備。若無受精卵著床，子宮內膜則會崩解，月經來潮。中醫學認為，火曰炎上，火性炎熱，此期特點為陽中之陽，屬于陽長期，最具火性，基礎體溫在4期中最高，故五行屬火[14]，需達到重陽狀態。治以溫陽為主。王教授認為，陰陽互根互用，孤陰不生，獨陽不長，治療中要協調陰陽的消長關系。此期治療穴位以足太陽膀胱經、足陽明胃經、督脈為主，取穴腎俞、脾俞、肝俞、足三里、百會、關元，針用平補平瀉法。

2.5.4 月經期 月經期相當于現代醫學的月經期，血液中雌、孕激素迅速下降，子宮內膜血管痙攣收縮斷裂，內膜缺血壞死脫落。中醫學認為，金曰從革，主肅殺，此期特點為陽中之陰，內膜剝脫，陽氣收斂，故五行屬金[14]。血海由滿而溢，經血下行，陽氣隨之疏泄。王教授認為，若經后期、經間期、經前期治療得當，此期一般不做針刺治療。

2.6 毫火針刺絡拔罐放血 POI起病隱匿，病情遷延。王教授根據中醫“五臟之傷，窮必及腎”“久病必瘀”理論，認為腎虛血瘀是POI形成的重要機制。其獨創毫火針刺絡拔罐放血法，于刺血處常規消毒后，將毫針(28～30號針灸針)一叢(5～7支)于酒精燈燒灼至紅透，快速于刺血處攢刺并拔罐，令孔穴微出血。本法結合了毫針、三棱針、火罐的優勢，并具有艾灸的溫熱效應，為賀普仁針灸三通法中溫通法之延申。王教授認為本法比微通法略峻猛，又避免溫通法之火熱、強通法之急促，祛瘀之中又有溫補功效[16]，常用于中脘、期門、章門、子宮穴等，寓補于瀉，寓瀉于補，溫經通絡，起到活血化瘀、祛瘀生新作用。

3 典型病例

劉某，女，33歲。2018-11-05初診。主訴：月經紊亂1年，2個月未至。2018-08-10，因家庭瑣事郁郁寡歡，后又節食減肥。2018-08-24末次月經，月經期3 d，血塊較多，小腹墜脹明顯，伴腰痠，后月經2個月未至。既往月經規律，行經3～5 d，月經周期28～30 d，月經量少色黯，有較多血塊，1年前無明顯誘因出現月經延期10～15 d，并伴月經停閉，外院診斷為POI，未系統治療。刻診：面色晦黯，心煩易怒，失眠多夢，腰膝痠軟，四肢冷，納差，二便可。舌淡黯，苔薄白，脈沉。性激素檢查：FSH 69.1 U/L，黃體生成激素(LH)34.4 U/L，雌二醇(E2)58.56 pmol/L。B超檢查：子宮內膜厚度3 mm，左卵巢最大長徑×與最大長徑垂直測量所得寬徑：15 mm×9 mm，右卵巢最大長徑×與最大長徑垂直測量所得寬徑：14 mm×9 mm。宮頸囊腫。西醫診斷：POI。中醫診斷：閉經。證屬脾腎兩虛，肝郁氣滯。治宜健脾補腎，疏肝活血。取穴：生殖區、中脘、章門、天樞、子宮、關元、氣海、內關、神門、足三里、陰陵泉、三陰交、太沖，以上雙側穴均取雙側。操作方法：頭皮生殖區沿頭皮向后平行正中線平刺，進針20～30 mm，得氣后行捻轉補法，局部及頭皮酸脹即可。中脘、子宮均予0.35 mm×100 mm芒針針刺，中脘針尖向下深刺，得氣后行小幅度快速提插捻轉加震顫手法，使針感向兩脅肋部擴散；子宮穴向恥骨聯合方向透刺至中極附近，深度可達肌肉層，行震顫手法，使患者局部有緊縮感，部分患者針感可傳至會陰部。章門行毫火針刺絡拔罐，留罐5 min，出血1～3 mL為佳。余穴均常規針刺，平補平瀉。留針20 min，每周2次。針刺治療10次。2018-12-17二診，患者訴2018-12-08月經來潮，行經3 d，量少色黯，血塊較多。停止針刺治療1周。2018-12-17 B超示：子宮內膜厚度3 mm，左卵巢最大長徑×與最大長徑垂直測量所得寬徑：20 mm×15 mm，3～4個卵泡，右卵巢最大長徑×與最大長徑垂直測量所得寬徑：26 mm×14 mm。舌質淡黯，苔白，脈滑。患者卵巢體積基本正常，仍畏寒、乏力。繼續上方針刺治療，取穴及操作方法同前。針刺治療12次。2019-02-11三診，患者訴2019-01-26月經來潮，月經量可，色黯無血塊。停止針刺治療1周。2019-01-27性激素檢查：FSH 5.9 U/L，LH 15.6 U/L，E2179.34 pmol/L。患者卵巢功能基本恢復正常。依上針刺治療4次。2019-02-11、2019-02-14，針刺治療2次，依初診取穴，內關、太沖用捻轉瀉法，余穴手法同初診。2019-02-18、2019-02-21，針刺治療2次，取穴及操作方法同初診。2019-04-03四診，實驗室檢查人絨毛膜促性腺激素(HCG)5 268.61 U/L，E2629.52 pmol/L，孕酮23.00 ng/mL。患者已受孕，孕期腰痠明顯。舌質淡黯，苔白，脈滑尺弱。囑其靜養安胎，2020-04-06電話隨訪，告知順產1名女嬰，母女健康，產后未哺乳，月經周期正常。

按：患者初診時主訴和表現出的腰痠、月經量少色黯，加之家庭瑣事導致肝郁氣滯，節食減肥更傷脾胃，結合舌脈，辨證為脾腎兩虛，肝郁氣滯。治宜健脾補腎，疏肝活血。穴方按照王教授天、地、人三才取穴法，頭皮針生殖區屬天部腧穴，中脘、章門、天樞為人部腧穴，子宮、關元、氣海、內關、神門、足三里、陰陵泉、三陰交、太沖屬地部腧穴。《素問·脈要精微論》有“頭為精明之府”的記載，王教授結合多年臨床實踐，將頭針廣泛應用于臨床，生殖區是王教授治療婦科疾患常用腧穴。中脘健脾化濕，和胃溫中，天樞健脾和胃，理氣導滯，中脘、天樞合用健脾和胃，培補后天。中脘、章門分別為胃、脾之募穴，募穴為臟腑之氣輸注和匯聚部位，兩穴溫補中焦，通調臟腑，疏理肝脾，祛瘀生新。中脘芒針深刺，使患者針感向下腹部走竄，協調中下焦。子宮為經外奇穴，是治療婦科疾病的經驗效穴，具有調經固本、活血化瘀功效，王教授用芒針由子宮穴進針向恥骨聯合方向透刺至中極穴附近，一針貫穿脾、胃、腎、沖脈、任脈5條經脈，既能補腎益精，滋補先天之氣，又可培土健脾，滋補后天之氣，擴大刺激范圍，增強調經之效。關元為任脈、足三陰經交會穴，為強壯要穴，元氣生發地，培元固脫，治療月經不調、帶下病、痛經等婦科病癥。氣海補氣溫陽，調經固本。關元、氣海二穴相配補腎固精，以資先天。內關理氣寧心安神，寬中降逆止嘔，神門寧心安神，內關、神門二穴調節情志，安神助眠。足三里補氣健脾和胃，扶正固本。三陰交為足太陰經、足厥陰經、足少陰經交會穴，具有調經止帶、健脾和胃、調補肝脾腎作用，是治療婦科病癥要穴。太沖清肝明目，疏肝健脾，調理下焦。三陰交與氣海、關元相配可補腎固精，三陰交與神門、內關相配又可養心安神，滋陰降火，針對虛火上炎導致的失眠療效尤佳。諸穴相配，先天、后天同調，組穴配伍嚴謹，肝、脾、腎共治，虛實并調，在患者月經趨于規律時，不忘調整補瀉手法以順應月經周期不同階段氣血陰陽變化，因勢利導，激發經氣，使氣血調和，陰陽平衡，培扶自身周期的建立，故能取得良好療效。

4 小 結

王教授認為，POI的基本病機為腎虛，且與脾胃、肝等臟腑功能失調密切相關，并常有瘀血等病理產物。在臟腑經絡理論指導下，經多年臨床探索總結，王教授對POI形成了獨特的診療方法。①取穴：提出了天、地、人三才取穴法；②治療：在補腎調經基礎上重視中焦脾胃的調理，并善于調神；③針具：善用芒針，針罐并用；④針刺手法：毫火針刺絡放血拔罐療法補瀉兼施，祛瘀生新。同時，還根據婦科疾病特點，應用周期療法在取穴和手法上順應婦科疾病周期變化，方法獨特，取得較好療效。

(指導老師：王 寅)