基于“腎—命門—三焦氣化”學說治療糖尿病腎病的思路和經驗※

沈 存 王悅芬 劉夢超 趙文景

(首都醫科大學附屬北京中醫醫院腎病科，北京 100010)

糖尿病腎病是糖尿病的主要微血管并發癥之一，不僅是世界范圍內慢性腎臟病和終末期腎病的主要病因，而且對心血管疾病的發病率和死亡率也有顯著影響。現代醫學對糖尿病腎病的治療以降糖、調脂、降壓、合理飲食及終末期腎病的替代治療為主，總體療效欠佳。目前眾多中醫學者將糖尿病腎病歸屬于“消渴腎病”[1]，中醫藥在延緩糖尿病腎病進展方面積累了豐富的臨床經驗。北京市名老中醫姚正平先生于20世紀50年代在首都醫科大學附屬北京中醫醫院開創腎病學組，提出“命門—三焦氣化學說”指導腎病治療，重視培補命門，調理三焦氣化功能[2]。首都醫科大學附屬北京中醫醫院腎病科學術帶頭人、全國名老中醫張炳厚教授，對慢性腎臟病有獨到認識，指出腎具有“惡燥，陰常虛，精易損，火宜藏”的特性，治療尤其重視培補真陰，創制地龜湯類方治療慢性腎臟病，療效突出。趙文景教授在繼承二位名老中醫學術思想的基礎上，經過多年臨床實踐、基礎研究，針對糖尿病腎病提出“腎—命門—三焦氣化”學說，即治療糖尿病腎病重在培補真陰、溫陽化氣、祛邪以通利三焦，并以此為依據，指導臨床遣方用藥，取得滿意臨床療效。現分析如下。

1 理論淵源

《內經》有載“腎者，主蟄，為封藏之本”“腎者，胃之關也，關門不利，故聚水而從其類也”，指出腎的特點為宜藏不宜瀉，水液代謝失常，首責之于腎。《難經》云“命門者，諸神精之所舍，原氣之所系也，男子以藏精，女子以系胞”“命門者……其氣與腎通”“謂腎有兩臟也。其左為腎，右為命門”。《華佗先生內照圖》提出：“臟各有一，腎獨有兩。左者為腎屬水，右者為命門屬火。”這些原文提出腎與命門相通，右腎為命門。明·趙獻可進一步闡明“命門君主之火，乃水中之火”。《難經》曰“三焦者……氣之所終始也”“為原氣之別使也，主通行三氣，經歷于五臟六腑”。趙獻可認識到小便是一個涉及上、中、下三焦，肺、脾、腎多臟參與的復雜過程，率先提出“三焦氣化”學說[3]。張錫純《醫學衷中參西錄》認為人體之氣化以三焦部位為綱，“此氣在下焦為元氣，在中焦為中氣，在上焦為大氣”，所以三焦氣化實質上是一個涉及上、中、下三焦多臟器參與的過程[4]。《難經正義》指出命門與三焦的關系：“命門乃三焦之根，為相火之宅，相火布于三焦，即由命門始也。”后世學者提出命門為臟屬陰，為水中之陽；三焦為腑屬陽，為火中之陰，二者形成陰陽表里關系。命門藏元氣，有賴于三焦的輸布功能；三焦運行諸氣，有賴于腎和命門的始動功能[5]。

腎、命門和三焦臟腑之間相互關聯，不僅主持人體一身元氣的生發和運行，在水液代謝方面也起重要作用。《素問》云“腎者水臟，主津液”“三焦者，決瀆之官，水道出焉”。《赤水玄珠》中提出：“膀胱藏水，三焦出水。”由此看出水液通過三焦滲入膀胱，依賴于腎陽的蒸騰氣化作用；腎陽蒸騰氣化的功能又取道于三焦的通利。后世學者總結認為，命門為水中之陽，主升，可以蒸騰腎中之陰并通過三焦輸布全身；三焦為火中之陰，主降，可以運行水中之陽培補于腎。腎、命門和三焦臟腑相通、功能相關，是“腎—命門—三焦氣化”學說形成的基礎，為后世指導腎臟疾病的治療奠定了基礎。

2 基于“腎—命門—三焦氣化”學說的糖尿病腎病病因病機

“焦”具有“火”的含義和性質[6]，三焦之“火”源于命門，命門之火是三焦氣化的原動力，氣行則水行。三焦之體屬“火”而用屬“水”，命門火衰則三焦氣化不利，氣滯水停則變生痰、飲、水、濕，久病入絡，瘀血、濁毒內生。《醫學心悟》曰“渴而多飲為上消，消谷善饑為中消，渴而便數有膏為下消”，《景岳全書》云“三消之病，三焦受病也”，提示糖尿病腎病是三焦受病，與肺、脾、腎歸屬的上、中、下三焦相關聯[7]。

姚正平先生基于“命門—三焦氣化學說”治療慢性腎臟病，認為先天稟賦不足，飲食失節、過食肥甘厚味、情志失調及勞欲過度等外因均可以誘發消渴腎病水腫的發生，其內因是命門火衰導致三焦氣化不利[8]。《類經·藏象類》提出上、中、下焦不治，分別導致“水泛高原”“水留中脘”和“水亂二便”，從而引起水腫、尿濁等病癥的發生。張炳厚教授認為腎具有“精易耗，陰常虛”的特點，結合消渴陰虛內熱的本質，認為腎陰不足是糖尿病腎病的關鍵因素。《圣濟總錄·消渴門》曰：“消渴病久，腎氣受傷，腎主水，腎氣虛衰，氣化失常，開闔不利，能為水腫。”趙文景教授認為，中焦之氣在三焦氣化中起斡旋作用，“中氣不足，溲便為之變”(《靈樞·口問》)，結合姚正平先生和張炳厚教授經驗，認為脾氣虧虛、腎陰不足引起的氣陰兩虛是消渴腎病的發病基礎，病久損及脾腎之陽，命門火衰，三焦氣化失司，氣、水、血輸布失常，從而引起濕熱、血瘀、水濕、痰濕和濁毒等邪實壅滯三焦，造成三焦氣機不利，虛實夾雜，纏綿難愈，最終變生百病。中醫證候在不同階段也會隨之變化，如病初可見手足心熱、心煩口渴等陰虛內熱之征，遷延日久則陰損及陽出現手足不溫、畏寒、尿濁等陽虛之征。故在臨證時應注重陰虛、陽虛與濕熱、血瘀、水濕、痰濕、濁毒等證候要素的病機演變。治療既重視培補真陰，又強調溫陽化氣，并視情況予以清熱利濕、活血化瘀、利水消腫、燥濕化痰和泄濁解毒等。

3 基于“腎—命門—三焦氣化”學說論治糖尿病腎病

3.1 重視命門之火對三焦氣化的作用 糖尿病腎病中、晚期以水腫為主要表現，張景岳認為“凡治腫者，必先治水，治水者，必先治氣。若氣不能化，則水必不利……宜峻補命門，使氣復元……蓋脾土非命門之火不能生，肺氣非命門之火不能化”。姚正平先生認為命門—三焦氣化失司是腎性水腫的重要病機，命門火衰，無力蒸騰和溫煦三焦，則出現三焦氣化不利，水液代謝失常，臨證表現為下肢腫甚、小便量少、夜尿頻多、腰膝痠軟、畏寒肢冷等，治療以溫補命門之火以助三焦氣化為主。可用真武湯、濟生腎氣丸等溫扶腎陽，用藥首選附子。附子生氣開源，補先天養后天，非一般淡滲利濕之品能比擬，正如喻嘉言所言“腎之關門不開必以附子回陽，蒸動腎氣，其關始開”。常配伍肉桂，肉桂辛溫大熱，益火消翳則沉寒自除，又能溫通血脈，鼓舞氣血。附子用量一般為6～12 g，肉桂用量6～10 g，取其“少火生氣”之意。在溫補命門之火基礎上，根據三焦臟腑受累情況，側重于宣通肺陽或升運脾陽。如頭面腫甚或胸悶喘憋者，可用麻黃湯、越婢湯等宣通肺陽；如腹脹如鼓、乏力氣短者，可用防己黃芪湯、實脾飲等補氣溫中，升運脾陽。此外，在用附子、肉桂治療命門火衰時，一定要以壯水益陰為基礎，才能收到分清降濁的效果[9]。正如張景岳所云：“惟下焦之真氣得行，始能傳化；惟下焦之真水得位，始能分清。”充分體現了《內經》“無陰則陽無以化”的思想。

3.2 培補真陰，辛潤溫陽以助氣化 張炳厚教授根據朱丹溪“陰常不足論”及張景岳“陽非有余論”觀點，認為糖尿病腎病患者多是由陰損及陽引起的腎陰陽兩虛證，治療上應以顧護腎陰為要，并注重“培補真陰以助陽化氣”的應用。陰虛為主者，以培補真陰為主，遣藥時重用熟地黃；陽虛為主者，在滋陰的基礎上酌加溫陽之藥如附子、肉桂，起蒸精化氣、震蕩腎氣的作用。張炳厚教授認為，無論腎陰虛、腎陽虛均以熟地黃為君藥，并創制地龜湯類方治療包括糖尿病腎病在內的各種慢性腎臟病。地龜湯基礎方由熟地黃、龜版、黃芪、當歸組成，有補腎陰、生精水、益氣通陽之功[10]。

趙文景教授在繼承張炳厚教授“補腎八法”學術思想的基礎上，以“腎苦燥，急食辛以潤之”為理論指導，認為糖尿病腎病腎陰陽兩虛證本質上屬于陰精虧虛、陽不化氣所致的“腎燥”，并創新性地提出“辛潤溫陽以助化氣”，認為滋陰之品具有黏滯之性，一味疊進會加劇三焦氣化失司，所以善于滋陰藥中佐以辛味，取其散、行、潤的特點以保護三焦氣化。如善用性溫味辛甘之鹿角、菟絲子、淫羊藿等藥物，此類藥無剛燥猛烈之性，既可溫補腎陽，又可佐陰化生以潤燥，從而鼓動腎陽，調暢三焦氣化[11]。

3.3 祛邪以通利三焦 腎陰不足、命門火衰是消渴腎病三焦氣化功能失司的基礎，濕熱、血瘀、水濕、痰濕、濁毒既是病理產物，又是導致三焦壅滯的病因。三焦不通，應通利之。正所謂“濕熱不除，蛋白不消”，濕熱是消渴腎病眾多實邪之中最難祛除之邪。張炳厚教授重視患者體內“濕熱”的分布，尤其關注下焦濕熱，證見尿頻、尿急或下肢麻木、腰膝痠痛等，多加八正散清濕熱，利水道，或用四妙丸，并自擬“清腎丸”(藥用石韋、瞿麥、白茅根、知母、川黃柏、白花蛇舌草等)。趙文景教授善用三仁湯分消濕熱，宣暢三焦氣機。有學者認為濕熱是糖尿病腎病炎癥的機制，清利濕熱藥能夠抑制免疫復合物沉積，減少蛋白尿和改善腎小球濾過率[12-14]。此外，張炳厚教授善用五皮飲、葶藶大棗瀉肺湯利水消腫，治療水濕內停；用二陳湯合橘皮竹茹湯燥濕化痰、和胃降濁，治療痰濕、濕濁中阻；專以土茯苓、土大黃、酒大黃等泄濁解毒等。

消渴纏綿難愈，根據葉天士“久病入絡”理論，患病日久而致腎絡痹阻不通。瘀既是致病因素，又是病理產物，貫穿消渴腎病的始終。所以“活血化瘀法”應貫穿糖尿病腎病治療的始終[15]。消渴腎病早期，往往是因熱致瘀，常伴身熱、口燥咽干、大便秘結、舌紅絳等，藥用赤芍、生地黃、牡丹皮、鬼箭羽、白花蛇舌草、玄參、大黃等涼血活血之品；隨著病情進展，出現氣滯血瘀，常伴肢體麻木、腰膝疼痛、面色萎黃、舌質淡黯或有瘀斑等，藥用當歸、川芎、丹參、紅花、桃仁等理氣活血之品；久病入絡，出現“腎絡瘀滯”，常伴面色黧黑、肌膚甲錯、視物不清等，藥用三棱、莪術以及水蛭、全蝎、地龍等蟲類藥通絡逐瘀。張炳厚教授善用藤類藥，認為藤類藥善走經絡，具有通腎絡的作用，常用海風藤、絡石藤、青風藤、穿山龍等[16]。現代藥理研究證實，藤類藥有改善糖尿病腎病微循環狀態、抗炎、免疫調節和降低蛋白尿的作用[17]。

4 典型病例

張某，男，77歲。2017-11-23初診。雙下肢水腫和泡沫尿3年。患者3年前出現雙足水腫，泡沫尿，未予重視。2年前體檢發現尿蛋白(++)，外院口服中西藥治療(具體不詳)未見好轉。4 d前查24 h尿蛋白定量3 233 mg，血肌酐70 μmol/L，尿素氮7.2 mmol/L，血白蛋白31.5 g/L。既往2型糖尿病14年，原發性高血壓10年，血糖和血壓控制達標，冠心病8年。刻診：雙下肢輕度水腫，泡沫尿，夜尿3～4次，腰痠乏力，畏寒肢冷，腹脹，納可，寐差，大便調。舌淡黯，苔薄黃，脈沉弦。查體：血壓110/55 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa)，雙下肢輕度水腫。輔助檢查：血紅蛋白121 g/L，糖化血紅蛋白6.8%。西醫診斷：2型糖尿病腎病Ⅳ期。中醫診斷：消渴腎病。辨證為脾腎陽虛，濕熱內蘊證。治宜健脾溫腎，清熱利濕。予地龜湯合真武湯加減。藥物組成：熟地黃15 g，龜版15 g，生黃芪30 g，當歸20 g，黑附片10 g，桂枝15 g，干姜15 g，鹿角片15 g，菟絲子20 g，茯苓皮30 g，青風藤20 g，白花蛇舌草30 g，劉寄奴15 g，穿山龍20 g，覆盆子30 g，酸棗仁30 g。日1劑，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次服。14劑，隨后當地醫院續服1個月。2018-01-04二診：水腫、腰痠乏力、畏寒肢冷和睡眠均較前好轉，仍有小便泡沫和夜尿頻，舌淡黯，苔薄黃，脈弦細。查體：血壓130/65 mmHg，雙足踝輕度水腫。輔助檢查：24 h尿蛋白定量1 643 mg，血白蛋白33.2 g/L，腎功能正常。初診方去干姜、桂枝、酸棗仁，生黃芪加至50 g、熟地黃加至20 g，加黨參20 g、綿萆薢20 g、赤芍15 g。日1劑，煎服方法同前，14劑，服畢，續服1個月。2018-02-15三診：雙足踝輕度水腫，夜尿2～3次，泡沫尿減輕，仍有腰膝痠軟乏力，納可，寐安，大便調。舌淡黯，苔薄白，脈弦細。查體：血壓130/65 mmHg。輔助檢查：24 h尿蛋白定量1 349 mg，血肌酐56.8 μmol/L，尿素氮6.7 mmol/L，血白蛋白32.5 g/L。二診方去黑附片，加生杜仲30 g、蓮須20 g。日1劑，煎服方法同前。此后患者腰痠乏力、水腫和泡沫尿等逐漸減輕，病情穩定，隨癥加減。2018-12-04復查24 h尿蛋白定量695 mg，血白蛋白43.3 g/L，腎功能穩定。

按：患者老年男性，慢性病程，消渴日久，腎陰陽兩虛，陽虛為主，命門火衰，三焦氣化失司，水濕內停，故見水腫；濕邪中阻，故見腹脹；腎失封藏，膀胱氣化失調，故見泡沫尿，夜尿增多；腰為腎之府，脾主四肢，故見腰痠乏力；陽虛則外寒，故見畏寒肢冷；舌淡黯，苔薄黃，脈沉弦符合脾腎陽虛、濕熱腎絡瘀滯之象，病位在脾腎。故以地龜湯滋陰補腎，真武湯溫扶腎陽，正如張景岳所言“善補陽者，必于陰中求陽，則陽得陰助而生化無窮”。方中熟地黃滋陰補腎；龜版為血肉有情之品，滋陰潛陽；當歸助熟地黃生精補血；黃芪益氣升陽，助熟地黃大補氣精；鹿角片、菟絲子辛潤溫陽以化氣；桂枝溫通經脈，助陽化氣；菟絲子、覆盆子補腎攝精；茯苓皮利水消腫；青風藤、穿山龍祛風通絡；白花蛇舌草清熱利濕；劉寄奴活血化瘀；酸棗仁養心安神。二診仍有小便泡沫和夜尿頻，將黃芪、熟地黃加量，并加黨參、赤芍，不僅加強了滋陰補腎的功效，還含參芪真武湯之方義，加強益氣溫陽、化氣利水之功；綿萆薢利濕祛濁，減少蛋白尿。三診予蓮須補腎固攝，生杜仲補腎強腰。諸藥并用，陰中求陽，補瀉同用，澀補兼施，使腎—命門—三焦氣化恢復、三焦通利，其病自愈。

5 結 語

目前，糖尿病腎病的病因病機學說眾多。姚正平先生、張炳厚教授和趙文景“腎—命門—三焦氣化”學說認為，腎陰不足、命門火衰是糖尿病腎病三焦氣化失司的基礎，濕熱、血瘀、水濕、痰濕、濁毒相互為患是三焦氣機不利的因素。治療應溫補命門之火以助三焦氣化，輔以宣通肺陽或升運脾陽；要善于“陰中求陽”，培補真陰以助陽化氣；創新性地提出“辛潤溫陽以助化氣”治療陰精虧虛、陽不化氣所致的“腎燥”；根據濕熱、瘀血、水濕、痰濕、濁毒等邪實的輕重緩急，注重祛邪以通利三焦。三焦是氣、血、水運化的通道，惟氣化功能恢復、三焦通利，方能使下焦之真氣得行，氣、血、水得以通暢，五臟百脈得以調和。