論葉天士與俞根初治燥之異同*

孫旗策 朱飛葉 謝冠群

浙江中醫藥大學基礎醫學院 浙江 杭州310053

燥邪是六淫之一，早在《素問·陰陽應象大論》中就有“燥勝則干”的記載，但直到金元時期，劉完素針對《素問》“病機十九條”中獨缺燥邪致病，補充了“諸澀枯涸，干勁皴揭，皆屬于燥”。澀為澀滯，一指秋脈澀滯不利，二為“水液衰少而燥澀，氣行壅滯而不得滑澤通利”，產生肢體麻木。枯涸、干勁總的是指機體失去水液滋養而外在表現為枯萎不榮的征象，如面容憔悴、皮膚干癟、肢體活動不利等。皴揭指皮膚龜裂[1]。劉完素對外感燥邪引起的一系列津液虧虛的癥狀進行病機分析，中醫燥邪理論時隔千年后才得以發展。對燥邪進行系統研究的是明末清初的喻嘉言，他把《內經》中“秋傷于濕”改為“秋傷于燥”，更符合臨床實際，并指出燥氣的性質同于火熱，還創立了名方“清燥救肺湯”。隨著溫病學的發展，燥邪致病的理論和臨床得以快速發展，其中吳門醫派的葉天士和紹派傷寒的俞根初都頗具特色，現將其論治燥證的異同總結比較如下。

1 燥證的病機

《臨證指南醫案·燥》：“上燥治氣，下燥治血。”邵新甫評曰：“燥為干澀不通之疾，內傷外感宜分。外感者，由于天時風熱過勝，或因深秋偏亢之邪，始必傷人上焦氣分……內傷者，乃人之本病，精血下奪而成，或因偏餌燥劑所致，病從下焦陰分先起。”《臨證指南醫案·便秘·血液枯燥》治一嫗便秘腿腳抽搐：“昔喻氏上燥治肺，下燥治肝。”結合喻嘉言《醫門法律·秋燥論》可以發現，葉天士繼承了喻嘉言關于燥的認識，外感導致的上燥治療在氣在肺，內傷引起的下燥從血從肝論治。葉天士在《三時伏氣外感篇》中指出：“溫自上受，燥自上傷，理亦相等，均是肺氣受病……若延綿數十日之久，病必入血分。”因此，燥邪與溫邪相似，首先也侵犯肺衛，表現為發熱惡寒等表證以及口、鼻、皮膚、肺等干燥傷津的癥狀。外感燥邪日久，則會發生傳變，邪入營血，這與溫病的傳變規律相似。葉天士還進一步豐富了內傷致燥的理論，如肝腎精血不足、液燥下虧，導致水不涵木肝風內動而發生中風，又如血燥便秘等。

紹派傷寒的俞根初系統整理了燥邪致病的病因病機，《重訂通俗傷寒論·秋燥傷寒》[2]指出：“秋深初涼，西風肅殺，感之者多病風燥，此屬燥涼，較嚴冬風寒為輕。若久晴無雨，秋陽以曝，感之者多病溫燥，此屬燥熱，較暮春風溫為重。”可見，燥邪傷人，多具有季節性，根據所感之時節從熱化為溫燥，從寒化為涼燥，系統提出了溫燥和涼燥的分類方法。對于外燥致病，書中進一步明確了其病位，燥邪可侵犯肺、胃、腸、肝、腎等臟腑，同時還易與濕邪、暑邪兼夾，完善了燥邪致病的病機。葉天士根據衛氣營血理論更加強調燥證的傳變規律，俞根初總結前賢的理論經驗，對燥證的病機分類更為完善。

2 燥證的辨治

燥邪傷人，邪氣首先犯肺，衛氣失宣，故可見發熱惡寒；由于“燥為干澀不通之疾”，肺失宣肅，津液不能輸布，可見口咽干燥，咳嗽，痰粘等癥狀，《臨證指南醫案·燥》中的第一則醫案為治療氣分熱，所用方劑中，桑葉、豆豉、梔皮輕宣燥熱，透邪外出；杏仁、貝母宣肺化痰；沙參、梨皮養陰潤肺，清宣燥邪，潤肺止咳。燥邪日久，或邪熱化燥，深入下焦，病位在下，多耗傷肝腎陰血，“其法以純陰靜藥，柔養肝腎為宜，大補地黃丸、六味丸之類是也”。外感燥邪，首先犯肺，在深入肝腎前，還容易傷及胃陰，《臨證指南醫案·燥》中有“胃陰虛”，《種福堂公選醫案》燥門中有“肺胃津傷”，《眉壽堂方案選存》中有麥門冬湯養胃陰而治燥。由此可以看出，葉天士治燥首先分內外，再根據燥邪傳變的上中下順序從肺、胃、肝、腎等臟腑辨治。

俞根初根據感受燥邪及兼夾的不同將秋燥致病分為三型：涼燥犯肺、溫燥犯肺和秋燥伏暑，涼燥與溫燥分別選用香蘇蔥豉湯和清燥救肺湯加減治療。最有特色的是秋燥伏暑的辨治，根據伏暑的特點，分為挾濕和化火兩端。挾濕多纏綿難愈，而且濕與燥的性質相反，潤燥有礙濕邪，化濕可致傷陰。挾濕總的病機是濕遏熱郁，輕者多為肺燥脾濕，重者為脾濕腎燥，這也是江浙一帶溫熱病常兼夾濕邪的特點。化火進一步傷陰，變癥迭起，燥邪與暑邪相合，深入臟腑，輕者多見肺燥腸熱，強調了肺與大腸相表里；重者表現為胃燥肝熱，這與三焦傳變相吻合。俞根初注重燥邪致病的變癥，因此，將燥邪的辨證進一步系統化。

3 用藥特點

邵新甫在《臨證指南醫案》中將葉天士治燥的用藥特點進行了歸納，外感、內傷，津液結、精血竭，在表、在腑等都進行了提綱掣領的論述[3]，“外感者……其法以辛涼甘潤肺胃為先，喻氏清燥救肺湯，及先生用玉竹、門冬、桑葉、薄荷、梨皮、甘草之類是也”；“內傷者……其法以純陰靜藥，柔養肝腎為宜，大補地黃丸、六味丸之類是也”；“大凡津液結而為患者，必佐辛通之氣味。精血竭而為患者，必藉血肉之滋填。在表佐風藥而成功，在腑以緩通為要務。古之滋燥養營湯、潤腸丸、五仁湯、瓊玉膏、一氣丹、牛羊乳汁等法，各有專司也”。在治療下焦肝腎陰血虧虛的燥證時，邵新甫雖然總結葉天士的用藥原則是“其法以純陰靜藥”，但從醫案上分析，處方多以復脈湯為主，用藥也都是動靜相宜。在治療燥邪導致的胃陰虛證時更是提出：“經云：六腑以通為補。半月小效，全在一通補工夫，豈徒理燥而已。”燥邪犯肺多歸為表證，一般不可純用滋陰補液之品，治療多以辛潤宣肺為主，避免辛溫之品進一步傷陰。由此可見，治燥當潤，應選用滋陰養血、生津養液之品，但葉天士治療用藥潤中有通，以通補為要。

《重訂通俗傷寒論·秋燥傷寒》指出：“涼燥初起，宜用辛潤，開達氣機為君……氣機閉遏，在上焦咳嗽胸懣、痰黏氣逆者，加以通潤，宣暢上氣……在中焦脘悶嘔惡、噯腐吞酸者，加以消降，疏暢中氣……在下焦里氣不暢、大便燥結者，加以辛滑，通暢下氣……如燥已化熱及新感溫燥，宜用辛涼甘潤，清宣氣機”。另外，如陰虛便結、伏暑、挾濕的治療也都要注意氣機的暢通，雖然養陰潤燥是正治，但俞根初同樣強調不可純用養陰潤燥之品，以防補而留滯。可見俞根初治療秋燥的用藥原則與葉天士基本一致。俞根初對于燥邪挾濕的用藥頗具特色。燥與濕是一對矛盾對立的六淫邪氣，一般不同時發生，但由于患者從化、體質以及痼疾等原因，兩者可同時出現。燥邪與濕邪的治療也存在相互牽制的困難，潤燥有礙濕邪，祛濕又加重津虧，因此，俞根初燥濕同治有很強的臨床指導價值。肺燥脾濕，先與辛涼解表，輕清化氣，蔥豉桔梗湯加紫菀、杏仁。上焦得宣，氣化濕開，則用加減半夏瀉心湯去半夏加川貝、蘆筍苦辛淡滑以去濕。《金匱要略》曰：“夫病痼疾，加以卒病，當先治其卒病，后乃治其痼疾也。”肺燥脾濕先治在表之燥，多用風藥中之潤劑；再療在里之濕，少用辛溫，多選用苦寒。脾濕腎燥分為陽虛多濕，濕傷腎氣而燥以及陰虛多火，濕熱耗腎而燥。前者為陰凝而燥，治宜溫潤，用腎氣丸加減；后者為陰竭而燥，治宜清潤，用知柏地黃丸加減。由于燥與濕這一對矛盾的雙方同時存在，針對兩者的一般治療方法往往相互掣肘，根據病情緩急先后施治，或者經過辨證把握病機同時治療，這對于燥邪的辨治有一定的指導意義。

4 結語

綜上所述，葉天士與俞根初對燥邪論與治各有特色：葉天士認為燥邪致病，首先分內外，外感燥邪，“燥自上傷”，首先犯肺，易傳變至胃和肝腎，治療以養陰潤燥為主，但潤中有通，補而不滯，以通補為要；俞根初系統提出了溫燥和涼燥的分類方法，同時還認為燥邪易與濕邪、暑邪兼夾，并提出了相應的治法與方藥，豐富了燥邪的辨治，兩者有機結合可更好指導臨床。