張繼東教授辨治慢性胃炎經驗※

程志鵬 張繼東

(山東電力中心醫院中醫科，山東 濟南 250001)

張繼東，山東大學醫學院教授，博士研究生導師，第三、五、六批全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，首批山東省名中醫藥專家，山東名老中醫，師從全國著名傷寒專家徐國仟教授及全國著名中醫、老年病專家陳克忠教授。張教授從事中醫臨床、教學及科研工作40余載，學驗俱豐，治療消化系統疾病療效顯著，尤其在慢性胃炎治療方面，遵古不泥古，博采眾長，精研探索，頗有創見。現將張教授治療慢性胃炎經驗總結如下。

1 衷中參西，辨證與辨病相結合

慢性胃炎是胃病中最常見的一種類型,其發病率位居各種胃病之首。慢性胃炎是由多種病因引起的胃黏膜慢性炎癥，主要由幽門螺桿菌(Hp)感染引起[1]。根據病理組織學改變,現代醫學將慢性胃炎分為淺表性、萎縮性和特殊類型三大類,以慢性淺表性胃炎和慢性萎縮性胃炎最為常見。慢性胃炎多由脾胃素弱、飲食不節、情志失和等引起，屬中醫學“胃脘痛”“嘈雜”“噯氣”“吞酸”“痞滿”等范疇[2]。主要臨床表現有胃脘脹滿、隱痛、食欲不振、噯氣、吞酸等。

1.1 辨證論治 張教授認為，慢性胃炎可分為脾胃虛寒型、肝氣犯胃型、寒熱錯雜型、胃陰不足型、脾胃濕熱型及胃絡瘀阻型6種證型。臨床以脾胃虛寒、肝氣犯胃、寒熱錯雜3型最為常見。臨證時，各證型之間相互聯系,既可相互轉化，也定兼而有之。張教授針對以上6種證型擬定了健脾溫胃法、疏肝理氣法、辛開苦降法、酸甘養陰法、清熱化濕法及活血化瘀法。慢性胃炎病機復雜、癥狀多變,張教授臨證從不拘于一隅,隨證型變化而靈活加減用藥。

脾胃虛弱是慢性胃炎發病基礎，故脾胃虛寒型是慢性胃炎的基本證型，主要臨床表現為胃脘部隱痛，喜暖喜按，受涼及飲食寒涼食物后疼痛加重，食后飽脹，納呆食少，便溏肢冷，或有泛吐清水，舌質多淡胖，苔薄白，脈沉細或沉弱。張教授常用黃芪建中湯合四君子湯加減治療。寒盛明顯者酌加肉桂或附子；胃脘脹滿嚴重者加佛手、炒萊菔子、木香等；大便稀溏者重用炒白術、茯苓，酌加炒山藥、白扁豆等；若腎陽已虛者多加葫蘆巴、補骨脂、淫羊藿溫補腎陽。肝氣犯胃型常與情緒變化密切相關，臨床常見素有慢性胃炎的患者因不良的情緒刺激而使病情突然發作或加重。如沈金鰲《沈氏尊生書·胃痛》云：“胃痛，邪干胃脘病也。……唯肝氣相乘為尤甚，以木性暴，且正克也。”[3]本型主要臨床表現為胃脘脹滿疼痛,疼痛連及脅肋或后背,心煩易怒,口苦燒心,尿黃便干,舌紅，苔黃,脈細弦。張教授習用柴胡疏肝散或逍遙散化裁治療。惡心欲吐者加竹茹、清半夏；口苦嘈雜者加黃連、黃芩;脅肋脹痛者加延胡索、川楝子;胃脘灼熱疼痛者加黃連、蒲公英、麥冬;腹痛泄瀉者加防風、白芍。寒熱錯雜型慢性胃炎常因飲食不節，貪涼食冷或嗜食辛辣，導致寒熱互結于胃脘所致。本型特點是寒熱錯雜，脾胃升降失常，寒象及熱象均不突出。主要臨床表現為胃脘脹滿痞悶,口苦口氣臭穢,納差乏力,大便干燥或溏泄,或食冷飲后加重，舌淡紅或黯紅,苔薄黃或黃厚,脈細或弦。張教授一般用半夏瀉心湯化裁治療。方中以半夏為君藥，辛燥入脾，散結消痞，降逆和胃；干姜辛熱，溫中散寒，開結消痞，黃連、黃芩苦降瀉熱和胃，寒熱并用，共為臣藥；復予人參、甘草、大棗“甘以補之”，益氣和中，使中州斡旋有力，為佐、使之藥。諸藥合用，能夠到達消痞散結、辛開苦降的功效[4]，使脾胃得健，升降和調，胃痛痞滿自愈。

1.2 辨證與辨病相結合 張教授認為，中醫辨證論治有其獨特的優勢，但也存在一定的局限性。主要表現在以下3個方面：第一，辨證論治采用的是以表知里，司外揣內的方法，清晰程度較之西醫稍遜不足；第二，對平素沒有明顯不適癥狀，臨床也無證可辨者，若僅強調辨證論治，容易造成誤診；第三，若患者氣血盛衰情況或寒熱虛實變化不明顯，或癥狀描述模糊，主訴不清，或病情輕微，四診提取不到有價值的信息，單純依靠辨證則難以做到清晰而精準。這就需要我們一方面必須努力提高辨證水平，加強中醫辨證的臨床研究，使辨證論治更加準確、規范和客觀；另一方面，尚須將中醫辨證與西醫辨病緊密結合起來。張教授在慢性胃炎的臨床診療中,尤為重視西醫對慢性胃炎的認識以及現代醫學辨病與中醫學辨證的結合。張教授認為，“辨病與辨證相結合”既是中西醫結合臨床的成功經驗，同時也是對辨證論治內容的豐富和發展，充分體現了中醫學術的與時俱進[3]。病和證的密切結合對慢性胃炎的臨床診療起到了很好的指導作用。張教授常把胃鏡報告、Hp檢測結果等指標納入中醫辨證論治體系中來，作為診療本病必要的參考，顯著提高了辨證的準確性，增強了療效。張教授把辨病有效地融入各種中醫證型中，對慢性胃炎腸上皮化生和不典型增生較明顯者多用活血化瘀散結法;對膽汁反流性食管炎引起胃腸癥狀者多用疏肝理氣降逆法;對慢性胃炎炎癥發作期,或黏膜充血水腫、糜爛出血者多用清熱養陰法。張教授認為，胃黏膜血流及微循環障礙是慢性胃炎的主要病理基礎。張教授喜用大劑量丹參、赤芍、川芎等活血化瘀藥,以改善胃黏膜微循環障礙，消除慢性炎性浸潤，從而促進局部病灶恢復。臨證用藥方面,如遇胃鏡提示存在胃黏膜糜爛、充血或有淺表潰瘍者，張教授常在辨證方中酌加白茅根、蒲公英、荊芥炭、地榆炭、白芷、白及或三七粉等，以促進潰瘍面愈合；如胃鏡見胃黏膜蒼白、變薄者,張教授多辨證為氣血虧虛證或脾胃虛寒證,常酌加當歸、黃芪、白術、黨參等益氣養血之品；對于胃鏡檢查顯示有腸上皮化生及不典型增生者,張教授習加用莪術、半枝蓮、丹參、白花蛇舌草等解毒活血散結之品；對于Hp陽性者，張教授常選用重樓、大黃、黃連、黃芩、延胡索、蒲公英、白花蛇舌草等。現代藥理研究表明，大黃、黃連、黃芩對Hp所致胃炎有良好療效，其作用機制為增強超氧化物歧化酶(SOD)抗氧化反應，升高胃泌素含量，抑制Hp，抑制氧自由基損傷，從而保護和修復胃黏膜[5]。

2 調運樞機，調氣與治血相結合

張教授強調，在慢性胃炎的診治中要注意中焦脾胃樞機的調整，并認為中焦樞機不利，氣機升降失調為慢性胃炎初期的主要病機。脾胃同居中焦,脾以升為健,胃以降為和,脾胃一升一降，維持消化功能正常運行。中焦為氣機升降之樞紐,升降失職則氣滯,氣滯則運化失常,因此治療時應注重調運樞機,重點強調一個“動”字。《素問·六微旨大論》曰:“出入廢則神機化滅,升降息則氣立孤危。故非出入,則無以生長壯老已;非升降,則無以生長化收藏。是以升降出入,無器不有。”[6]慢性胃炎初期常以胃脘部脹滿為主要癥狀。臨床常見脾胃氣機失和、肝胃氣機失和及腸胃氣機失和3型。慢性胃炎初期治療以調氣為主，以通為補，以化為用，調節氣機升降失和。張教授常用木香、砂仁、陳皮、枳殼、厚樸等以調氣；常用炒萊菔子、紫蘇梗、旋覆花等以通補；如兼見中氣下陷則使用升清降濁法，方選補中益氣湯加白芷、佛手、枳殼、大腹皮等；如兼見虛寒氣滯用溫通理氣法，藥選黃芪、桂枝、炙甘草、白芍、生姜、大棗等。張教授在通降胃氣的同時多配伍辛溫之品開散脾氣,以防止苦降之品阻礙脾氣的升發。寒溫并用，辛開苦降，則脾升胃降，方使人體氣機恢復有序。慢性胃炎發展到中、后期，邪氣長期留滯經絡,漸入血分。葉天士《臨證指南醫案》曾多次提及久病入絡的觀點,如“初為氣結在經，久則血傷入絡”[7]“病久、痛久則入血絡”等。張教授結合40余年臨證經驗，認為葉天士理論正確。慢性胃炎病久，邪氣入絡，氣血運行不暢，絡道阻塞而成瘀，故活血化瘀當屬正治之法。張教授認為，活血化瘀法能增加胃黏膜的血流量，改善微循環障礙，提高局部組織免疫力。張教授臨床應用活血化瘀藥靈活多變，不拘一格。常用當歸、雞血藤養血活血；三七粉、炒延胡索活血止痛；三棱、莪術破瘀散結。張教授認為，瘀血的形成是日積月累的過程，慢性胃炎久病多虛，而活血化瘀藥多辛溫燥烈,耗氣傷血,使用不慎極易損傷胃氣。因此，張教授應用活血化瘀類藥物極為謹慎，主張宜平和不宜峻猛。張教授治療慢性胃炎證屬胃絡瘀阻者最喜用丹參。《時方歌括》對丹參這樣描述:“治心胃諸痛,服熱藥不效者宜用。”[8]張教授認為,“一味丹參，功同四物”，丹參性微寒,功效平和不峻烈，既能活血又能養血，頗符合胃喜潤惡燥之性。對于慢性胃炎日久，血瘀為患，虛實夾雜的患者特別適合。

3 明辨虛實，補虛與攻邪相結合

慢性胃炎病程漫長,證情復雜，反復發作，纏綿不愈。張教授認為，慢性胃炎有實證、虛證、虛實夾雜之證，臨床診治的關鍵是要明辨虛實。慢性胃炎早期多實證,中、后期多虛實夾雜證及虛證。多以脾胃虛弱為本，多在脾胃虛弱的基礎上因飲食失調,情志不遂,冷暖失宜而發病[3]。臨證時一定要仔細審察有無脾胃虛弱的表現。對于單純的實證和急癥，張教授雖尊急則治標的古訓,投以藥物盡快緩解其癥狀,但也不會忽視本虛這一根本原因,在患者急性癥狀緩解后或在治療標證的同時,即著重補益中氣,調理脾胃以治本。張教授將慢性胃炎脾胃虛證大致分為脾胃氣虛、脾胃陽虛、脾虛濕阻3類,分別選用四君子湯、理中湯、參苓白術散加減化裁治療。慢性胃炎后期,以氣虛、陰虛為多見,但二者常兼而有之,因此治氣虛多配伍養陰藥物,治陰虛多配伍益氣之品。臨床單純實證較少見，慢性胃炎的實證多屬因虛致實或虛實夾雜,常見于疾病的初、中期或復發階段，多為食滯與濕阻引起。脾氣不足,運化不及,胃脘和降失常,導致食滯內停,證見胃脘飽脹不適,飯后尤甚,噯氣,舌紅，苔厚膩，脈滑。張教授治療食滯常用炒枳殼、焦檳榔、炒萊菔子、雞內金、炒麥芽等。脾為濕土,脾失健運,濕濁內生,證見胃脘脹滿,口淡不知味,口黏,舌紅，苔白厚膩，脈滑。治宜宣濕化濁。張教授習用白豆蔻、炒白術、蒼術、白芷等。偏于寒濕者加砂仁；偏于濕熱者加佩蘭；濕阻嘔惡者加藿香、紫蘇梗；痰濕阻滯、胃納極差者常用白芷、草果配伍少量三棱、莪術。胃脘脹滿嚴重，久服行氣消食藥未見明顯療效的患者，張教授均會仔細審察患者脈象。凡脈象見極細、極弱或弦大鼓指，缺少和緩之象者，一般屬于真虛假實證。治療絕不可再用行氣導滯藥攻伐，而應用溫補脾胃為主，少佐養血柔肝之品，固護受損嚴重的胃氣。張教授精研《傷寒論》，對書中提出的“以脾胃為本”的學術思想及“《傷寒論》的護胃觀”進行過深入的探討，認為現代的生活環境、飲食習慣與古代有很大的不同，脾胃的盛衰對疾病預后和轉歸有著重要影響。因此，診療慢性胃炎時應始終以固護脾胃生機為要旨，要全面統籌，兼顧四維，用藥不偏不倚，不燥不烈，在治療的任何階段都莫忘保護胃氣，攻邪不能傷正。

4 妙用運氣，司天與察人相結合

張教授特別重視《內經》五運六氣理論與其臨床運用，在辨治慢性胃炎時巧妙應用運氣方，常效如桴鼓。己亥年(2019年)上半年，張教授應用己亥年運氣方白術厚樸湯頻率頗多，門診不乏見到久治不愈的慢性胃炎患者經運氣方調理后癥狀減輕或痊愈。己亥年為土運不及之年，厥陰風木司天，少陽相火在泉。天干起運，地支起氣。天干為運為土，地支為氣為木，氣克運是為天刑。《素問·氣交變大論》曰：“歲土不及，風乃大行，化氣不令，草木茂榮。飄揚而甚，秀而不實，上應歲星。民病飧泄霍亂，體重腹痛，筋骨繇復，肌肉酸瞤，善怒。”《素問·至真要大論》曰：“民病胃脘當心而痛，上支兩脅，鬲咽不通，飲食不下，舌本強，食則嘔，冷泄腹脹……病本于脾。”張教授認為，己亥年土本已不足，厥陰風木再來克土，使得土變得更加虛弱。按照運氣思路辨證，己亥年上半年肝氣犯胃型慢性胃炎會比以往更多。脾虛為風、冷所傷，故臨床癥狀多以胃脘痛、腹瀉、肢體沉重無力為主，兼有兩脅疼痛，喜太息,噯氣，或胃脘灼熱,口干口苦,反酸嘈雜等癥狀。基于運氣理論分析病機、擬定治則大法，最后要落實到用藥上[9]。針對這類患者，張教授選用己亥年運氣方白術厚樸湯加減治療。白術厚樸湯出自宋·陳無擇《三因極一病證方論》，由白術、厚樸、藿香、青皮、半夏、肉桂、炮姜、炙甘草等組成，原書載“白術厚樸湯，治脾虛風冷所傷，心腹脹滿疼痛，四肢筋骨重弱，肌肉瞤動，善怒，霍亂吐瀉；或胸脅暴痛，下引小腹，善太息，食少失味”。本方以白術之甘溫，甘草之甘平以緩肝補脾，取“肝苦急，急食甘以緩”之意；以厚樸、青皮苦溫以瀉脾濕；以半夏辛平，肉桂、藿香、炮姜辛溫助肺金制肝木[10]。本方配伍精妙，理法合宜，張教授用其治療己亥年上半年慢性胃炎證屬肝氣犯胃及脾胃虛寒2型患者，每每效驗如神。五運六氣學說是古人經過長期觀察并通過大量醫療實踐所驗證的理論，是中醫基礎理論的重要組成部分，其以陰陽五行學說為理論框架，以“天人合一”的整體觀為指導思想，以干支系統為演繹工具，對天象、氣象等周期性變化對人體疾病的影響等方面進行研究，為防治疾病提供了堅實的理論支持，是對傳統中醫四診法的重要補充。張教授臨床診療疑難雜癥多結合五運六氣理論，對運氣方的理解和應用更是爐火純青。《素問·臟氣法時論》提出：“必先歲氣，無伐天和。”這就是強調臨床防治疾病必須考慮自然氣候變化對人體疾病的影響[11]。除了察天時之外，張教授臨床還注重結合辨識患者的體質。通過了解其先天稟賦，進而明晰患者后天生命過程中在運氣影響下發生疾病時臟腑的病理狀態，然后結合中醫四診給予精準的治療。這種將五運六氣理論與患者先天稟賦及后天運氣相結合進行辨證治療的方法，是張教授多年總結的重要經驗。這種新型診療方法，既是《內經》“天人合一”思想的具體體現和延伸應用，更能為中醫診療疑難雜癥開辟一條新的思路[12]。

5 守法固方，治療與調攝相結合

慢性胃炎病機復雜多變，加之患者胃黏膜修復時間一般在3～6個月，因此張教授在慢性胃炎的治療中提出了守法固方，堅持治療原則。對于病情相對穩定的患者，張教授常在效不更方的基礎上稍作加減，為患者開具丸藥處方緩緩圖之。診療慢性胃炎，張教授還特別重視情志和飲食的調攝。張教授認為，精神抑郁則會影響肝之疏泄，進而克制脾胃；思慮過度則氣結，損傷脾胃運化；過度緊張和疲勞也可影響脾胃的氣機變化，均可誘發或加重慢性胃炎。每每診療這類患者，張教授總不忘叮囑患者戒急戒氣，保持心情舒暢，以正確的心態認識《素問·上古天真論》所說“恬淡虛無，真氣從之，精神內守，病安從來”[13]。此外，臨床常見不少患者因為飲食失節引起慢性胃炎發作，張教授常叮囑患者在服藥的同時要注意忌口。此外，濃茶及濃咖啡均能對胃黏膜產生刺激，盡量少喝。吸煙可使胃酸分泌增加，刺激胃黏膜。過量飲酒可使胃黏膜充血水腫，甚至糜爛，故須戒煙、忌酒。尤其是老年患者，因其脾胃運化功能減弱，宜定時定量進餐或少食多餐，七八分飽為宜，平時可適當喝些粥類養護脾胃。

小 結張教授診治慢性胃炎密切圍繞上述五步結合法展開，先從整體辨明患者病因病機，輔以參照西醫相關理化檢查結果，再進一步診察相關臟腑的寒熱虛實及氣血盛衰情況，并結合當年五運六氣及患者自身體質情況，進行綜合分析研判，合理遣方用藥，最后囑咐患者注意飲食起居等自我調攝。這種診療思路達到了辨證與辨病、司天與察人、治療與調攝多方面的高度統一，全面提高了中醫診治慢性胃炎的療效。