張曉峰應用祛瘀化濕解毒通絡法治療子宮腺肌癥經驗※

董春霄 張曉峰 肖新春 高小娜

(陜西中醫藥大學2017級碩士研究生，陜西 咸陽 712046)

子宮腺肌癥(adenomysis，AM)是一種常見卻難治的婦科疾病，多發于育齡期婦女[1]。臨床主要表現為進行性加重的痛經、月經量增多、性交痛、慢性盆腔痛甚至不孕等[2]。現代醫學治療AM有藥物治療和手術2種方式。藥物治療有口服止痛藥、左炔諾孕酮宮內緩釋系統、避孕藥、促性腺激素釋放激素等，但各種并發癥如陰道出血、節育器下移等使患者深受其害。手術治療為子宮全切或次全切，常因部分患者有生育要求而放棄。AM的難治性和病程纏綿性是眾醫家為之棘手的主要原因。

張曉峰，主任醫師，陜西省名中醫，陜西中醫藥大學教授，碩士研究生導師。從事中醫婦科臨床工作30余載，對中醫婦科專業的熱點和難點問題具有獨特的見解，積累了豐富的臨床經驗。張教授認為，AM病位在“絡”，瘀、濕、濁、毒互結損絡為病理特征，“伏毒依時而發”是發病特點[3]。茲將其應用祛瘀化濕、解毒通絡法治療AM經驗總結如下。

1 瘀、濕、濁、毒為AM基本病理特征

1.1 瘀血積聚為病理關鍵 《靈樞·水脹》首提“石瘕”之名，認為“石瘕生于胞中，寒氣客于子門，子門閉塞，氣不得通，惡血當瀉不瀉，衃以留止，日以益大，狀如懷子，月事不以時下，皆生于女子，可導而下”。患者經期、產后生活不節，感受六淫之邪，或七情所傷，或多次分娩小產，宮腔操作過多，導致沖任瘀阻，當行不行，當瀉不瀉，停滯體內成為瘀血。

1.2 濕邪停滯為發展之漸 《金匱要略》提出了“血不利則為水”的理論，《血證論》指出“瘀血化水，亦發水腫，是血瘀而兼水也”，即瘀血可導致水濕停滯[4]。氣能行血，運行津液，AM患者體內素有瘀血內積，導致氣機不利，則津血運行不暢，津液敷布障礙，從而濕邪內生。濕阻氣滯，血行不暢，亦積成瘀。

1.3 濁邪凝結為發展之甚 《醫碥》曰“氣本清，滯而痰凝，血瘀則濁矣”“氣機不暢易生濁”。瘀血、濕邪易阻滯人體氣機，賴以氣機運行推動的血、津液等遲滯于脈道，停蓄為瘀血、水濕、痰濕，日久化濁釀成濁邪。即濁邪為瘀血、濕邪之漸[5]。

1.4 邪毒內生為發病之要 《金匱要略心典》云“毒，邪氣蘊結不解之謂”。一是毒邪具有依附性，常依附于有形病理產物[6],即邪毒源于內生諸邪，瘀血、濕濁作為病理產物自身醞釀成毒；二是生理性物質由于改變其所應在的部位也成為一種毒[7]，現代醫學認為AM病理特征為患者子宮肌層出現了異位的子宮內膜及腺體組織，從而導致肌層組織形成異位內膜病灶[8]。

2 絡脈為AM病位

張教授認為，AM病位在胞絡。絡脈分布廣泛，分支眾多，能夠加強經絡與臟腑之間的聯系[9]。胞絡為纏繞于女子胞周圍、深入胞宮的絡脈[10]。女子胞具有經、帶、胎、產、孕的生理特性，全賴腎氣—天癸—沖任—胞宮生殖軸的調節。葉天士認為“凡絡脈所到之處皆能生絡病”。胞絡氣血因上述病理產物阻隔出現運行異常，從而干擾胞宮正常生理功能的發揮，發而為病。《諸病源候論》中亦云“婦人月水來腹痛者，由勞傷血氣，以致體虛，受風冷之氣客于胞絡，損傷沖任之脈”，由此也可知AM病位最終為絡脈。

3 “伏毒依時而發”為AM發病特點

伏毒具有“伏而不覺，發時始顯”的病理特性[11]。因內生之毒初始時較輕，正氣處于內收之期，正邪難以交爭，毒邪得以伏藏。隨著疾病進展，伏毒暗自滋生，蓄發成勢，在某種因素的誘發或機體內正氣虧虛時發病。對于AM，瘀、濕、濁、毒互結深伏于絡脈。月經將行之前，大量氣血偏聚于胞宮、沖任之間，深伏之毒邪愈加阻滯絡脈氣血的運行。翻涌之氣血輸注胞宮，可沖擊、誘發留伏之邪，引起絡脈收引攣縮，導致卒然不通，不通而痛。加上絡脈所病易入難出，邪毒無出路而解，絡脈壅阻更甚。臨床表現為進行性加劇的痛經及隨月經周期性增大的癥瘕。這是AM周期性、規律性的隨著經期發作、加重的關鍵。即“伏毒依時而發”意為伏毒隨月經周期依時而發。

4 立法處方

本病以邪實立論，遵從“治病必求于本”原則，應以祛瘀解毒、化濕通絡、消癥散結為基本治療原則。“伏毒依時而發”，即AM發病經期時有“發而時顯”的發病特點，因此經期應在遵從以上原則基礎上，少量輔以消癥散結之味，主要以益氣活血、調經止痛為法來緩解患者的臨床癥狀。若伴月經過多，致失血過多，傷耗氣血，如不及時治療，遷延日久，瘀、濕、濁、毒漸重，愈發耗傷氣血，出現虛實夾雜征象，發為頑疾，故經期仍需補氣化瘀止血。再者本病遷延日久，損傷人體正氣，纏綿反復，邪氣愈盛而正氣愈虛，因此治療應注重恢復人體正氣，祛邪與扶正兼顧。

4.1 祛瘀解毒，化濕消癥 張教授認為，瘀血是本病的始發因素，瘀血阻絡在AM發病過程中起決定性作用，若瘀血不能及時化解，久留體內衍生他癥。宜用活血化瘀法促進瘀血消散，消除有形之邪。活血化瘀法可分為滋陰活血法、解毒活血法、益氣活血法、溫陽活血法等[12]。本病之瘀血為離經之血，久留化熱，邪熱與瘀血相結化為瘀毒。毒邪傷絡，血溢成瘀。脈絡為血行之道,毒邪損傷血絡，不歸經脈，妄行外溢而成離經之血，必然為瘀。毒壅氣機，絡脈血行受阻，血脈凝滯成瘀[13]，即瘀可化毒，毒可化瘀。故活血化瘀同時需加清熱解毒藥以防瘀熱互結。大血藤清熱解毒，活血通絡止痛，能夠“入血分，破瘀生新”。白花蛇舌草清熱解毒，利尿消腫，活血止痛。山慈姑清熱解毒,消腫散結，廣泛用于癥瘕痞塊。乳香、沒藥二藥，一偏行氣一偏活血，辛散走竄，味苦通泄，既入血分，又入氣分，行血中氣滯，內能宣通臟腑氣血，外能透達經絡，“定諸經止痛”；血竭活血定痛，化瘀止血，三藥同用調和氣血而無留滯壅毒之患。

濕邪郁久化熱，發為濕毒。濕毒化熱，蓄積日久，“久病入絡，久痛入絡”，濕毒入血入絡，可出現瘀血征象[14]。濕毒易阻遏氣機，則經絡運行不暢，絡脈運行經氣和血液功能受損，使得內生之病理產物大量蓄積則變證自出。氣機受阻，氣滯則血瘀，濕瘀互阻漸成癥積。濁邪作為病理產物，可郁久化毒。濁邪為毒邪之源，毒邪為濁邪之漸。濁邪易深入臟腑、組織，損傷人體絡脈。因此，張教授認為，清理伏毒應當從清除體內蓄積的濕濁之邪入手。濕濁內盛，當以分消走泄，給濕濁以出路[15]。濕濁若從中焦分消，選用藿香運脾胃，調中焦，化濕濁。因脾胃為氣機升降樞紐，中焦氣機運行通暢，一方面可運化已成之濕邪，另一方面又可預防因瘀血、痰濁等病理產物阻滯氣血津液代謝的未成形之邪的產生。朱丹溪謂“濕在下焦，宜利小便，不使水逆上行，此開導其濕也”，《本草新編》載薏苡仁“最善利水，不至損耗真陰之氣，凡濕盛在下身者，最宜用之”，能通利小便給邪以出路，且能清熱健脾祛濕。癥瘕為有形之邪，所謂“堅者削之，結者散之”，荔枝核入肝經，具有疏肝理氣、行氣散結、散寒止痛之功。煅瓦楞子消痰破瘀，軟堅散結。此法以消癥瘕，杜絕病理產物形成。

4.2 病位在絡，以通為用 吳以嶺[16]指出，治療絡病應將祛除病因、直接通絡、修復繼發性病理改變有機結合。葉天士認為，絡脈通達不及，易滯易瘀，倘用藥以疏經通絡予病邪以出路，則絡脈之病自解。常用3類藥物直接通絡：蟲類入絡搜剔，藤類入絡，辛香通絡[17]。張教授認為，藤類藥物似其形，取類比象，其纏繞蔓延，無處不至，為疏經通絡良品。然久病絡氣不利，影響氣血津液正常的輸布滲灌，津凝為濕濁，為瘀血，混處絡中，導致絡脈瘀阻，或結聚成形而為癥瘕，況且絡脈易入難出，實非草木所能引出。而蟲類藥物為血肉有情之品，可祛瘀，搜剔引拔，“藉蟲蟻血中搜逐，以攻通邪結”(葉天士《臨證指南醫案》)。再者，絡脈絀急，內風拘引，蟲類藥物又善搜風解痙。蜈蚣走竄之力最速，內而臟腑，外而經絡，凡氣血凝聚之處皆能開之[18]，善熄風解痙，通絡止痛，攻毒散結。土鱉蟲咸寒入血，能破血逐瘀而消積通經。蜈蚣、土鱉蟲能走竄通絡，搜剔絡中瘀毒，啟膠痼伏邪，并給邪以出路，且走而不守，破血逐瘀。

4.3 伏毒時發，辨證論治 非經期時，伏毒因無誘發因素而內伏，處于相對靜止階段，與機體處于相對和諧之勢，患者臨床表現較輕甚至消失，此時正是祛邪外出的良機，需加強解毒除癥之力。經期時，沖脈盛足，任脈通達，大量經血灌注胞宮，血海滿溢，氣血活動激烈，胞宮行“瀉”之功，月經方能正常來潮。此期恐宿血未凈而留滯胞脈，應因勢利導，除舊生新。但絡脈之病有“易入難出”的特點，AM患者體內有宿息瘀滯，在經期時不能隨經血排出，反而會阻滯胞絡聚集的氣血運行。再者，絡病有“絡脈絀急”的病機變化，翻涌之氣血誘使絡脈拘急，伏毒更無出路可遁，猖獗難抑，進而加重胞絡壅滯。患者創巨痛深，當務之急是緩解臨床癥狀，此期臨床辨證論治尤為重要。根據患者經期的臨床表現，可大致分為氣滯血瘀型、寒凝血瘀型、氣虛血瘀型3型。

4.3.1 氣滯血瘀型 經前期或經期小腹脹痛，經來不暢，或月經量過多，血色紫黯有塊，乳房脹痛，舌質紫黯，脈弦。可加香附、青皮、烏藥、柴胡、麥芽理氣止痛；蒲黃、五靈脂化瘀止痛止血；桃仁、紅花活血化瘀。

4.3.2 寒凝血瘀型 經前期或經期小腹冷痛，喜溫，得熱則舒，經色黯有塊，肢冷，舌淡苔白，脈沉緊。可加小茴香、干姜取少腹逐瘀湯方義以溫經散寒；痛甚惡心嘔吐明顯可加姜半夏、吳茱萸、烏藥溫經散寒，疏肝和胃止痛；延胡索、制沒藥、三七粉化瘀止痛。

4.3.3 氣虛血瘀型 此型較多見，表現為月經多先期而至，月經量多，經期延長，小腹墜脹，頭暈心悸，倦怠乏力，口唇色淡，舌淡胖邊有齒痕，脈細。可加黃芪、醋柴胡，加大黨參用量以補氣攝血生血；麥冬、五味子益氣生津，固澀斂陰；茜草、海螵蛸、蒲黃炭化瘀止血止痛；荊芥炭引血歸經。

4.4 益氣扶正，抗邪外出 張教授認為，AM雖以邪實立論，但伏毒久積，損傷臟腑經絡，敗壞形體，形成正氣愈虛、邪氣愈盛、正虛邪實的病理狀態，繼而加重病情，變生諸病。因此，AM的治療中祛邪雖為首要，但同樣須益氣扶正。“正氣存內，邪不可干”“邪之所湊，其氣必虛”，氣血不足或虧虛，無力托毒外出，抗邪無門則伏邪深陷，膠固難解。峻藥猛藥最易耗傷人體正氣，氣血衰敗更難抑猖獗伏毒。黃芪扶正益氣，生津養血，利水托毒。《得配本草》載“氣有內外之分。氣之衛于脈外者，在內之衛氣也；氣之行于肌表者，在外之衛氣也，肌表之氣，補宜黃芪”，可見黃芪能補衛氣，扶正抗邪外出。黨參為平補和緩之品,善補中益氣，健脾益肺。甘草補中益氣，清熱解毒，使正盛邪退，且能調和諸藥，防止峻藥傷正。

4.5 顧護脾胃，緩緩圖之 脾胃為后天之本，氣血生化之源，人體氣機升降樞紐。臨床辨證與用藥方面常須時時顧護脾胃。蟲類藥物作用峻猛，有的兼有小毒，善用才能使痼疾得愈。但因其攻伐走竄之性，伐克脾土，傷及脾胃。脾胃功能受損則得不償失，并且有些中藥之味過于厚重，如乳香、沒藥黏稠凝膩，對胃腸道有一定的刺激性，對脾胃造成負擔，倘所食中藥因藥力吸收不佳，不能達到治病之用，反而事倍功半[19]。張教授用藥一般從最小劑量開始，個體化調節藥物劑量，且每劑中藥均加陳皮、茯苓、白術等健脾理氣之品顧護胃氣。癥瘕形成非一朝一夕，其發病多由漸而甚，結而成癥。《醫學入門》言“善治癥瘕者，調其氣而破其血，消其食而豁其痰，衰其大半而止”，切不可貪功冒進。治療需時時顧護脾胃，精細用藥以緩緩除之。

5 典型病例

郭某，女，41歲。2017-08-03初診。主訴：經行下腹痛10余年。患者平素月經周期規律，28 d一行，經行6 d，量多，色黯紅，血塊多，伴有小腹劇痛，惡心，經前乳房脹痛。2017-07-17末次月經，按期來潮。活動后感頭暈、心悸等不適。2008、2015年相繼因AM行手術治療(具體不詳)。2017-08-03 B超檢查：AM；血紅蛋白(Hb)：102 g/L。刻診：神疲乏力，精神不振，納眠可，二便尚調，舌質淡黯有齒痕，苔薄白，脈細。西醫診斷：AM；貧血(輕度)。中醫診斷：癥瘕。證屬氣虛血瘀型。治宜補氣化瘀，消癥止痛。處方：薏苡仁30 g，大血藤20 g，黨參20 g，白花蛇舌草15 g，炒白術15 g，炒雞內金15 g，煅瓦楞子15 g，炒麥芽15 g，當歸12 g，香附10 g，陳皮10 g，柴胡6 g，土鱉蟲6 g，炙甘草6 g。日1劑，水煎2次取汁400 mL，分早、晚2次服，6劑。2017-08-15二診，月經未至，帶下調，一般情況尚可，頭暈、乏力稍減，舌脈同前。處方：薏苡仁30 g，黃芪30 g，丹參15 g，炒雞內金15 g，煅瓦楞子15 g，炒麥芽15 g，炒枳殼15 g，益母草15 g，當歸12 g，延胡索12 g，川楝子12 g，香附10 g，陳皮10 g，沒藥6 g，柴胡6 g，炙甘草6 g。日1劑，6劑。2017-08-23三診，2017-08-19來月經，患者訴出血量不多，色黯紅，伴少許血塊，小腹痛較前緩解，腰痠痛，一般情況可，偶頭暈、乏力，舌脈同前。處方：黃芪30 g，薏苡仁30 g，大血藤20 g，丹參15 g，炒雞內金15 g，煅瓦楞子15 g，石見穿15 g，炒麥芽15 g，桑寄生15 g，杜仲15 g，當歸12 g，山慈姑12 g，香附10 g，陳皮10 g，川芎10 g，沒藥6 g，炙甘草6 g。日1劑。患者連續服藥3個月經周期，經期下腹痛明顯較前緩解，月經量恢復正常。隨訪6個月，患者月經周期規律，量適中，未見其他明顯不適。

按：患者先后2次因AM行手術治療，可知外源性的手術干預雖能解成形之癥瘕，但并未從根源解決，病理因素仍深留體內。痼結伏毒未發為患時，在體內并非一成不變，而是在繁衍、蔓延、蘊結的不斷變化。此次發為AM是因伏毒長久潛滋暗長，積而成形。患者初診時值非經期，當以消癥固本為主，選薏苡仁、煅瓦楞子；患者失血日久，傷陰耗氣，出現氣血虧虛，表現為頭暈、心悸、神疲乏力等氣虛之象，遵《傅青主女科》中“若不急補其氣以生血，而先補其血而遺氣，則有形之血恐不能遽生，而無形之氣必且至盡散，此所以不先補血而先補氣也”，選用黨參、炒白術補氣之品，以求補氣培元，升陽攝血，使氣旺能生血攝血，養血生津。當歸補血又兼活血，補而不滯。經前乳脹，屬肝氣郁滯，加香附、炒麥芽疏肝。白花蛇舌草、大血藤清熱解毒。雞內金為血肉有情之品，既能健運脾胃，又能消癥化積。土鱉蟲引藥達絡脈，導邪外出。陳皮理氣健脾，顧護胃氣。二診時恰逢經前期，應重視調暢氣血，少加枳殼、益母草補中有調，順應經期胞宮瀉而不藏之性，防閉門留寇之弊。加大量黃芪以益氣攝血化瘀，沒藥又可化瘀止血，延胡索、川楝子行氣止痛。“腰為腎之府”，三診時腰痠不適，加桑寄生、杜仲直補肝腎，強腰膝，杜仲又能固沖止血。三診時月經適凈，血海空虛，加之癥病宿疾，當以補氣血時配少量消癥之味。如此分期辨證施治，病情得以好轉。

6 結 語

對于AM的病灶，中醫稱之為癥瘕，應針對具體病因采用合理的治法。張教授認為，臨床在使用消癓散結法時無須拘泥于經期和非經期，行經期是AM病發的關鍵時期，患者臨床癥狀較重、較明顯，以緩解患者病痛為主，消癓為輔。而非行經期AM較平緩，當加重消除癥瘕之力。如此合理結合月經周期遣方用藥，能夠有效縮小AM病灶。