李發枝教授活用通法治療心臟傳導阻滯驗案2則*

劉建偉， 張國海

(1.鄭州市管城中醫院心病科,河南 鄭州 450004； 2.河南中醫藥大學第三附屬醫院，河南 鄭州 450008)

李發枝教授系第四批全國名老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，河南省中醫藥管理局中醫藥治療艾滋病專家組組長，河南中醫藥大學第三附屬醫院教授，碩士研究生導師。李老從醫五十余載，學宗《黃帝內經》，法崇仲景，旁及東垣，方采諸家，主張方證相應，將專方專病與辨證論治相結合，擅長診治內、婦、兒科疑難病證。

心臟傳導阻滯是指沖動在心臟傳導系統的任何部位的傳導均可發生減慢或阻滯。如發生在竇房結與心房之間，稱竇房傳導阻滯；發生在心房與心室之間，稱房室傳導阻滯；發生在心房內，稱房內阻滯；發生在心室內，稱為室內阻滯。心臟傳導阻滯臨床發病率很高，見于各年齡段。常見病因有心肌炎、心肌病、冠心病、高血壓、藥物中毒、電解質紊亂及原發性傳導束退化癥等，也有因精神緊張、過度勞累及其他不明原因所致。臨床表現以心率慢為主，伴心慌、氣短、乏力、頭暈等。輕者可無癥狀；嚴重的第三度房室傳導阻滯可因心率緩慢出現嚴重的心腦供血不足，導致心源性暈厥，甚至危及生命。西醫對于心臟傳導阻滯尚無特效藥物，多以提高心率的藥物對癥治療為主，對特別嚴重的患者置入心臟起搏器，不易被患者接受。筆者有幸跟隨李發枝教授侍診，親聆教誨，受益匪淺。茲舉李老活用通法治療心臟傳導阻滯的驗案2則，介紹其經驗，供同道參考。

1 病案舉例

例1 患者，男，76歲，2016年12月20 日初診。主訴：活動后氣短、乏力5年，加重伴頭暈2個月。患者5年前活動后出現氣短、乏力，于當地某醫院查心電圖提示一度房室傳導阻滯，給予寧心寶膠囊、黃芪顆粒、丹參片口服，癥狀時輕時重；2個月前氣短、乏力加重，并伴頭暈，再次于當地某醫院住院，行動態心電圖檢查提示平均心率63 次/min、最慢心率32 次/min、最快心率108 次/min、第二度Ⅱ型房室傳導阻滯，診斷為心律失常、第二度Ⅱ型房室傳導阻滯，建議安裝心臟起搏器，患者不接受，出院口服振源膠囊等藥，為求中醫治療，遂前來就診。刻下癥見：心慌，氣短，乏力，頭暈，汗出，活動后加重，大便不成形，舌質淡暗，苔薄白，脈細緩無力。西醫診斷：①心律失常；②第二度Ⅱ型房室傳導阻滯。中醫診斷：心悸。中醫辨證：心脾兩虛，氣血不足，心脈瘀阻。治宜益氣養血，健脾養心，化瘀通絡。方予歸脾湯加減，處方：人參15 g，白術15 g，茯苓15 g，炙甘草 15 g，當歸15 g，川芎15 g，制遠志 12 g，黃芪 40 g，木香6 g，炒酸棗仁12 g，桂圓肉12 g，桂枝30 g，浮小麥30 g，鹿角片15 g，生姜12 g，大棗12 g。15劑。每日1劑，水煎，分2次溫服。服藥后，患者心慌、氣短、頭暈、出汗明顯減輕。效不更方，上方將黃芪加至60 g，加淫羊藿15 g，再服20劑。2017年2月8日復查動態心電圖示:平均心率72 次/min，最慢心率50 次/min，最快心率113 次/min，第一度房室傳導阻滯。以上方為主繼續加減服藥6個月，復查動態心電圖提示傳導阻滯消失、心電圖正常。

例2 患者，女，47歲,2019年 3月13日初診。主訴：活動后心慌1個月余。患者1個月前因左側腮腺腫物于當地某醫院行手術切除，術前行心電圖檢查提示第一度房室傳導阻滯、完全性左束支傳導阻滯，建議安裝臨時起搏器后再行囊腫切除手術，患者不同意，遂前來就診。刻下癥見：左側面部腫大，時有心慌，口干，口苦，睡眠差，大便干，舌質紅，苔薄黃，脈弦數。心電圖檢查示：①第一度房室傳導阻滯；②完全性左束支傳導阻滯。西醫診斷：①腮腺腫物；②心律失常(完全性左束支傳導阻滯)。中醫診斷：①腮瘡；②心悸。中醫辨證：肝胃郁熱，心脈郁阻。治宜清瀉肝胃，清熱散結。方予大柴胡湯和清胃散加減，處方:柴胡15 g，黃芩12 g，黃連6 g，清半夏12 g，炒枳實10 g，白芍20 g，生地黃15 g，當歸12 g，牡丹皮12 g，大黃3 g，玄參15 g，連翹15 g，浙貝母15 g，生牡蠣30 g。15劑。每日1劑，水煎，分2次溫服。服藥后，患者面部腫大減輕，心慌、口干、口苦亦明顯減輕，大便正常。上方加夏枯草30 g、炒王不留行20 g，再服15劑，患者除左側面部稍腫外，其余癥狀全部消失，無不適，復查心電圖提示傳導阻滯消失、心電圖正常。上方鞏固治療1個月余，隨訪至今，心臟傳導阻滯未見復發。

2 小 結

心臟傳導阻滯是常見的心律失常，屬于難治性疾病。該病臨床表現以心率慢為主，伴心慌、氣短、乏力、頭暈等，嚴重者出現暈厥。中醫學無心臟傳導阻滯之病名，根據該病的臨床癥狀，可將其歸為“心悸”“眩暈”“脈遲”等范疇。李老認為：心臟傳導阻滯的主要病因為臟腑氣機逆亂，由外感六淫、內傷七情、飲食勞倦等誘發；病機為氣虛、痰濁、瘀血、熱結阻滯心脈，導致心脈不通；病情復雜，有虛有實，有寒有熱，虛實夾雜，寒熱錯雜；病位在心，但涉及五臟六腑。李老治療心臟傳導阻滯以通法為主。寒凝者，溫熱以通；熱結者，清熱以通；氣滯者，理氣以通；血瘀者，活血以通；氣血虛者，補氣養血以通。李老臨床用藥活用通法，反對不進行辨證即亂用麻黃、附子等溫熱藥，其指出：心臟傳導阻滯(脈遲)不一定全都是虛和寒，有時濕熱和熱結也可以導致傳導阻滯(脈遲)，此時治療就不能用麻黃、附子溫通，而是應以清熱散結為主，清熱散結也是通。

李老治療心臟傳導阻滯時不但辨證，而且辨病。其認為不同年齡、不同疾病導致傳導阻滯的病機也不同。兒童、青少年心臟傳導阻滯多是心肌炎所致，其中急性期多因心肌傳導系統水腫、炎細胞浸潤引起，治療用藥以清熱解毒為主；慢性心臟傳導阻滯大多是心肌損傷后心肌瘢痕形成所致心肌炎后遺癥[1]，治療用藥應在辨證基礎上加用化瘀散結藥。老年人的心臟傳導阻滯大多因氣血虧虛所致，故治療用藥以補氣養血為主。對于不明原因的心臟傳導阻滯女性患者，臨床情志不遂、肝氣郁結者多見，故治療用藥以疏肝理氣解郁為主。

心臟傳導阻滯病因復雜，臨床表現輕重懸殊大，存在一定風險。因此，臨床要善于利用西醫先進的檢測設備如動態心電圖、心臟彩超等，客觀評估風險指數。既要膽大心細，充分發揮中醫藥優勢，又不能盲目樂觀。對于嚴重持續第三度房室阻滯、危險指數大、中醫治療療效不佳者，應考慮置入心臟起搏器[2]。此外，李老還重視患者飲食調護，常囑患者生活、工作一定要“慢”，慢下來就會避免危險，避免情緒激動、劇烈運動、過度勞累，這對心臟傳導阻滯的康復有積極的指導意義。