病竇綜合征患者起搏器植入術后中醫證型變化研究進展

張文斌，王震，劉楊

(1.山東中醫藥大學，山東 濟南 250000；2.山東中醫藥大學附屬醫院，山東 濟南 250011)

病竇綜合征(SSS)是由竇房結病變導致功能減退所致[1]，臨床上可表現為暈厥、乏力、心悸、胸悶，嚴重者可猝死。近年來，經導管起搏器發展，新的起搏技術和導管傳輸系統的出現在糾正心律失常上發揮重要作用[2]，起搏器植入術技術非常成熟，對于病竇綜合征治療成果已有大量報道[3-6]，但關于起搏器術后中醫證型變化及中醫治療臨床較少報道，特對此進行綜述，為中醫辨證提供標準化、客觀化依據，為中醫藥臨床治療提供參考。

1 起搏器術后中醫證型變化

1.1 中醫關于病竇綜合征認識

中醫學對病竇綜合征的病因病機認識，以“陽虛”為主，認為心在心陽的鼓動下得以搏動、血液得以運行。氣滯血瘀、寒凝、痰濁及氣陰兩虛臨床亦不少見，但心陽不足、血脈不暢仍為其基本病機。起搏器技術日益成熟，但臨床上報道大量起搏器術后的并發癥問題[7-10]，西藥治療其不良反應日益明顯，嚴重影響患者生存率，因此發揮中醫藥治療優勢顯得更加迫切，中醫特點是“整體觀念、辨證論治”，中醫治療依靠中醫證型的診斷，近年來學者們對于起搏器術后中醫證型變化研究有不少報道。

1.2 各學者對起搏器術后中醫證型變化研究

尹克春[11]等對128例病竇綜合征心臟起搏器患者的圍手術期中醫證候特點進行隨機對照研究發現，患者術前多為脾腎陽虛證型(21.88%)、心氣不足證型(23.44%)為主，術后多為痰濁痹阻證(26.56%)、心陰虧虛證(25.78%)。該學者認為出現證型變化的原因一方面患者癥狀得到改善，起搏器植入術后，患者心臟的傳導功能及起搏功能得到改善，血流動力學穩定；另一方面從中醫角度考慮，起搏器植入使得患者心陽得到鼓舞，補益心氣，血脈通暢，使得瘀血阻滯及陽氣不足狀況得到緩解。痰濁痹組證型及心陰虧虛證型較術前增多原因考慮患者術后臥床制動時間較久，久臥耗氣，導致氣陰不足，不能推動氣血運行，痰濁阻滯進而出現氣短乏力、汗出、肢體麻木不利等癥狀，進而出現該證型。夏金芳[12]對行永久起搏器植入術的109例病竇綜合征患者術前、術后1周中醫證型變化進行研究發現，患者術后以心陰虧虛證型(33.0%)為主，占比較術前提高18.3%；相反心陽瘀阻證(27.5%)、心氣不足證(29.4%)比例較術前下降且術后中醫證候積分分別為(18.47±4.97)、(25.50±6.76)遠遠低于術前(30.67±3.69)、(44.06±6.19)，該學者認為證型變化的原因一方面是因為病竇綜合征患者平均年齡大，病程較長，臟腑功能虧損，不能濡養全身，氣血津液受損，故術前多以瘀證居多，起搏器植入術后患者心臟傳導生理功能得到改善，氣血運行通暢，故血瘀癥狀得以改善。另一方面起搏器術后心陰虧虛證型高達33%占比說明起搏器植入治療本身會導致證型的變化，同時認為起搏器植入過程耗傷人體氣血津液，心陽鼓動，相對的導致心陰不足，故術后也陰虧虛證較術前有所增多。病竇綜合征患者心肌供血能力差，心臟收縮功能下降，泵血能力減弱，相當于中醫學中的心氣不足，故術前心氣不足證較多，心氣不足無力推動血液運行，久則瘀血內阻，因此心陽瘀阻證較多，而術后心臟起搏傳導功能得到改善，氣血流暢，心陽鼓舞，心氣不足癥狀改善。王秋艷[13]對82例病態竇房結綜合征患者術后中醫癥狀分級量化評分，發現術前心氣虛證、心陽虛證積分分別為(21.9±5.4)、(22.7±7.9),而術后積分為(6.3±2.9)、(7.7±3.3)，氣虛、陽虛癥狀得到改善，同時從血流動力學指數上看，心排血量、心排血指數術前分別為(4.84±1.94)、(2.51±1.20)，術后(5.59±1.65)、(3.74±1.85)，該學者認為起搏器植入術后患者大多為心氣虛、心陽虛證型為主，證型狀況均得到改善與心排血量、心排血指數改善有關，并認為血流動力學指數可以作為評價病態竇房結綜合征患者臨床療效的有效指標，起搏器植入術后患者可以穩定患者心室率，促進心排血量、心排血指數增加，改善患者證候情況。劉澤銀[14]認為起搏器植入對中醫各證型治療均有療效，但心氣不足證(69.2%)與心陽瘀阻證(66.7%)兩組臨床愈顯率優于心陰虧虛證、脾腎陽虛證等證型。該學者認為心主血脈，起搏器植入后鼓動心陽，使脈來遲緩、心悸氣短等癥狀得以改善，進而改善心氣虛、心陽虛等證型，因為心氣虛、心陽虛證型為致病之本。劉慶軍[15]通過對林創明等[16-17]學者的研究進行總結，發現起搏器植入術前中醫證型多以心氣不足、脾腎陽虛、陽虛瘀阻為主, 術后則以心陰虧虛、痰濁痹阻為主,劉慶軍[15]認為起搏器所發揮的機制與中醫“補益心氣、振奮心陽”的治則相關,起搏器作用是增加心輸出量,中醫認為“心主血脈”,使得病竇綜合征患者心悸、胸悶氣短甚至暈厥等癥狀明顯減輕,因此心氣不足證型較術前明顯減少, 而術后多與心陰虧虛型與痰濁痹阻型證型有關。該觀點與劉澤銀[14]學者觀點有相似之處。鄧中龍[18]對符合標準的72例起搏器植入患者進行研究發現，起搏器術后較術前，心陽不足病例較前減少15例，而心陰虧虛證型較前增加10例，痰濁痹阻證型增加6例。

1.3 起搏器術后中醫證型變化總結與探討

通過綜合以上學者研究發現，病竇綜合征患者起搏器植入患者術后多以心陰虧虛、痰濁閉阻為主。之所以出現術后證型多以心陰虧虛、痰濁痹阻為主，考慮一方面起搏器植入為四級介入手術，手術過程損傷必耗血傷津，陰液虧虛，不能濡養各臟腑，故心陰虧虛證型多見；另一方面起搏器植入是異物植入體內，無菌環境要求極高，不排除植入過程可能導致細菌及人為感染，相當于中醫外邪侵入人體，引動內邪，導致痰飲之邪流竄全身所致，故出現痰濁痹阻證型。從起搏器植入術后患者臥床制動的角度考慮，久臥耗氣，氣短、乏力、汗出等氣陰兩虛癥狀明顯，同時氣虛不能運行血液，久則痰瘀阻滯，也是出現上述證型的原因所在。

病竇綜合征患者術前多以心率緩慢所致的腦、心、腎等臟器供血不足引起的癥狀，尤其是腦血供不足引起的癥狀為主。輕者可出現乏力、頭昏、眼花、失眠、記憶力差等，常易被誤診為神經官能癥，特別是老年人還易被誤診為腦卒中或衰老綜合征。嚴重者可引起短暫黑蒙、先兆暈厥、暈厥或阿-斯綜合征發作。部分患者合并短陣室上性快速性心律失常發作，又稱慢-快綜合征。當快速性心律失常發作時，心率可突然加速達100次/分以上，持續時間長短不一，而當心動過速突然中止后可有心臟暫停伴或不伴暈厥發作。嚴重心動過緩或心動過速除引起心悸外，還可加重原有心臟病癥狀，引起心力衰竭或心絞痛。除此，心排出量過低時還嚴重影響腎臟等的灌注而致尿少、消化不良。慢-快綜合征還可能導致血管栓塞癥狀。從中醫辨證上患者癥狀如煩躁易怒、眩暈、失眠等多以實證為主，起搏器術后患者癥狀改善，證型多由實轉虛，因此出現心陰虧虛等癥狀較多。

2 起搏器術后中醫治療

2.1 起搏器術后并發證中醫認識

起搏器術后并發證臨床上非常多見，以術后傷口感染、術后囊袋血腫較為常見[19]。從中醫角度考慮，手術耗傷人體正氣，中醫謂“正氣存內，邪不可干”，人體正氣耗傷，必然引起外邪內侵人體，進而導致術后感染等多種并發癥。西醫治療存在多種不良反應及抗生素耐藥等情況，因此，近年來越來越多學者研究中醫中藥對于病竇綜合征起搏器術后治療。中藥治療以辨證論治為指導原則，在起搏器術后中醫證型變化中以心陰虧虛證、痰濁閉阻證、心氣不足、心陽不足證為主，因此治療上多以益氣養陰，化痰祛濁為原則。

2.2 不同學者對于起搏器術后并發癥治療研究

張覺人教授[20]將心臟起搏器植入術后伴頑固性失眠的病機概括為陰虛絡瘀, 治療上以養陰通絡為法，方選生脈散、甘麥大棗湯合歸脾湯加減，極大程度改善患者癥狀。張教授認為生脈散適用于心律失常及感染性休克等疾病的治療，增強機體抵抗力，改善患者血液循環。 張斌[21]通過研究參仙升脈口服液治療起搏器術后心腎陽虛、痰濁內阻患者，治療結果發現參仙升脈口服液可降低起搏器植入患者的心房起搏頻率，進而增加起搏器電池的使用量，延長患者的心臟起搏器壽命，提高患者生存率。參仙升脈口服液的有效藥物紅參、補骨脂、淫羊藿等中藥，其中藥藥理發現可增加心排出量，提高心搏振幅，改善患者的心肌缺血情況。丁來利[22]通過對80例起搏器植入術后誘發房顫的患者分為兩組，分別給予胺碘酮或中成藥穩心顆粒治療。結果發現，中成藥穩心顆粒對于起搏器術后誘發房顫氣陰兩虛、心脈瘀阻證型患者臨床療效顯著。丁來利認為穩心顆粒中君藥黨參能夠止驚悸，補氣安心。現代藥理研究發現，黨參可改善心肌細胞收縮功能[23]，能增加冠狀動脈血流量，改善冠脈微循環及左心功能，降低心肌耗氧量及增加氧利用率，進而減少房顫，穩定心率。豐尚鵬[24]等通過研究發現，穩心顆粒可有效降低起搏器植入術后患者房顫和無癥狀性房顫的發生率, 具有良好的效果。經過眾多研究發現[25-28]，穩心顆粒作為中成藥，對于抗各種心律失常及起搏器術后常規治療均有明顯療效，而且較西醫西藥，不良反應少，更大程度提高患者生存率。治療起搏器術后并發證，中醫尚可以采用外治法。患者起搏器植入術后需臥床制動，活動量少導致的脘腹脹滿，食欲減退。何明麗等[29]對于起搏器植入術后腹脹的患者采用麝香保心丸進行神闕穴貼敷，結果患者排氣量增多，腹脹癥狀不斷減輕在臨床上取得很好療效，為患者術后康復及早日下床活動提供了保障。還有眾多學者通過治則確立治療方法以解決問題，路永平[30]通過溫陽益氣活血法治療心律失常，心律失常可導致心輸出量不足, 導致血液運行緩慢, 組織器官灌注不足, 導致臟腑器官功能不全,嚴重者累及腎臟, 出現腎陽虛衰等癥狀，患者畏寒、氣短、乏力、腰膝酸軟。故治療當用溫陽益氣活血之法, 以振奮胸陽, 溫經散寒, 化瘀通絡，控制心率。林楠[31]通過溫陽益氣養心法治療病態竇房結綜合征，該學者認為病竇綜合征患者病機為陽虛，心陽虛弱，無力推動氣血運行而發病，若心陽暴脫則出現四肢厥冷、大汗淋漓等亡陽證，因此應溫陽益氣復脈；韓丹[32]通過溫補心腎、活血化瘀治療緩慢性心律失常，認為心主血脈，血液運行依靠心氣推動和心陽溫煦，腎陽為根本，心陽氣虛衰則累及腎陽，治療當溫補心腎。以上方法均可作為起搏器植入術后再次誘發心律失常等問題的中醫治療方法，為中醫治療提供思路。

2.3 起搏器植入術后并發癥中醫治療優勢

通過以上研究發現，起搏器術后并發癥中醫治療，各有特色，針對不同并發癥中藥有著獨特的優勢。病竇綜合征患者起搏器術后正氣虧虛，中醫藥可以益氣復脈、養陰生津；對于術后輕微并發癥，中醫藥可以發揮自己的優勢減輕病人痛苦和負擔。中醫外治法近年來在各大中醫院廣泛開展，包括耳穴壓豆可以改善起搏器術后患者的失眠情況；中藥熱奄包可以改善患者腸胃功能，促進腸胃消化和吸收[33]。在西醫西藥不良作用日益劇增的情況下，起搏器植入結合中醫中藥特色治療病態竇房結綜合征在臨床應用逐漸推廣，重視整體觀念，及時分析總結中醫證型的變化，辨證論治，更好地提髙臨床療效，改善患者生活質量，減少患者術后并發癥。中醫藥優勢巨大，還需我們進一步挖掘，期待學者能夠發現更多的中醫藥治療起搏器術后并發癥的方案，為臨床提供參考，減輕病人痛苦。

3 討論與展望

3.1 總結

本文通過綜述眾多學者研究發現，對于起搏器術后中醫證型多以心陰虧虛、痰濁痹阻等證型為主，起搏器術后中醫中藥治療多數根據上述證型進行辨證論治，這為我們臨床上對于起搏器術后治療提供新的思路與參考，更好將中西醫結合優勢發揮出來。

3.2 中西醫結合辨證治療

起搏器植入治療病竇綜合征的患者其臨床療效快速顯著，但對于術后并發癥治療缺乏整體性；而整體觀念恰是中醫學的特點，因此辨證是關鍵，需要不斷總結與研究起搏器植入術后中醫證型特點，進而通過中醫辨證施治可改善原有或新發的不適癥狀，提高患者的生存質量、改善心功能，提高生存率，彌補起搏器治療術后單純運用西藥的不足，而且通過辨證論治能夠增強人的體質，值得我們臨床醫生進一步深入研究。

3.3 通過綜述發現不足

起搏器植入術為心內科介入常規手術，越來越多的被人們所接受和認可，但通過綜述發現，本文綜述的學者們研究病竇綜合征患者起搏器術后中醫證型的研究樣本量仍較小，需進一步擴大樣本量，以證明其實效性。這仍需學者們進一步努力，將中醫與西醫相結合，更好的發揮中西醫結合治療起搏器植入術后患者并發癥的優勢，為中醫中藥治療提供客觀化依據。