從瘀血論治干燥綜合征

宋 丹，盛正和，劉芙蓉

(柳州市人民醫院中醫科，廣西 柳州 545006)

干燥綜合征(sjogren′s syndrome，SS)是一種以對唾液腺和淚腺為主的外分泌腺進行性破壞的慢性炎癥性自身免疫病。臨床主要以黏膜及眼結膜干燥、腮腺腫大、關節疼痛等為主要表現[1]，尚可損害肺臟、心臟、肝臟、腎臟、神經、血液等系統。根據其臨床表現，中醫學文獻多以“燥證”“痹證”“虛勞”記載。《黃帝內經》云：“諸澀干涸，干勁皴揭，皆屬于燥。”從古至今，醫家對干燥綜合征病機的認識多從陰虛津虧為本入手，治法上多強調滋陰潤燥。20世紀80年代，路志正教授首創“燥痹”病名，認為干燥綜合征是由燥邪所致，以孔竅干燥、肢體關節枯削、疼痛為主要臨床表現的一類疾病[2]。筆者在臨床實踐中體會到，干燥綜合征不但與陰液虧損相關，而且瘀血在疾病過程中也發揮著重要作用。

1 臨床表現

干燥綜合征臨床上常見口干、眼干、大便干結、陰道干澀等癥狀，因此，中醫學認為其發病主要以陰液虧損、臟腑不榮為主。然臨床觀察發現，有相當多的干燥綜合征患者不僅表現為口燥、雙眼干澀，還常以關節腫痛、固定不移，皮膚紫癜、瘀斑或肌膚甲錯，皮下腫塊，筋脈拘急，胸悶，發熱等為主要或首發臨床表現，舌象常見舌質暗，有瘀點、瘀斑，舌下脈絡曲張，脈象多見細澀或結脈、代脈等。由此觀之，此類患者不僅存在陰液虧損表現，更以瘀血證為主要或首發臨床表現。

2 病因病機

2.1 陰虛津虧致燥

干燥綜合征以40～50歲女性絕經后多發，可能與性激素變化相關[3]。《素問·陰陽應象大論篇》云：“年四十，而陰氣自半也。”由于女性的生理特點易損精傷血，發病時年老肝腎漸虧，陰血不足、陰津虧虛。臨床多見皮膚干燥、煩渴、形體消瘦、五心煩熱、脈細數等陰虛之象。古今醫家認為干燥綜合征基本病機為陰液虧損，燥熱傷津，臟腑不榮。《素問·陰陽應象大論篇》中載“燥勝則干”，指出了燥邪傷陰的特點，燥氣太過則耗傷津液。《雜病源流犀燭》云：“燥之為病，皆陽實陰虛，血液衰耗所致也。”《類證治裁》亦云：“精血奪而燥生。”故燥病，總以津液匱乏為主要表現。氣血津液是構成機體的基本物質，以氣血津液病證為綱對干燥綜合征進行辨證施治，判斷氣血津液的虛實盛衰可對疾病的治療起指導作用。

2.2 瘀血致燥

《金匱要略·驚悸吐衄下血胸滿瘀血病脈證治》曰：“病人胸滿，唇痿舌青，口燥，但欲漱水不欲咽，無寒熱，脈微大來遲，腹不滿，病人言我滿，為有瘀血。”“病人如熱狀，煩滿，口干燥而渴，其脈反無熱，此為陰伏，是瘀血也，當下之。”首次將瘀血作為病證名提出，并首次描述了瘀血所致口燥的特點，指出瘀血證的治療大法。中醫學基礎理論認為：凡離經之血積存體內，或血行不暢阻滯于經脈及臟腑內的血液均稱為瘀血。瘀血的形成有血寒、血熱、氣虛、氣滯等原因，使血行不暢而凝滯脈中，此為經脈內瘀血；因內外傷、氣虛失攝或血熱妄行等原因造成血離經脈，積存于體內，稱為離經之血。瘀血是疾病過程中形成的病理產物，又是某些疾病的致病因素。正如《黃帝內經》所言：“五臟之道，皆出于經隧，以行血氣，血氣不和，百病乃變化而生。”此乃瘀血致病。《血證論》有云：“瘀血在里則渴……血與氣本不相離，內有瘀血，故氣不得通，不能載水津上升，是以口渴，名曰血渴，瘀血去則不渴矣。”為后世“瘀血致燥”理論奠定了基礎。《靈樞·邪客》中“滎氣者，泌其津液，注之于脈，化以為血”指出了津液與血的生理關系，津與血同屬于陰，可相互轉化，相互影響。《醫學入門》云：“蓋燥則血澀氣液為之凝滯，潤則血旺而氣液為之流通。”《臨證指南醫案·燥》云：“燥為干澀不通之疾。”指出燥的成因不外乎津與血相關，是津血的凝澀不通。津液虧損，血液濃縮，流行緩滯，久而為瘀，瘀阻經絡，氣血津液失于輸布，五官九竅、四肢百骸失其榮潤，則生內燥。因此，津液虧損、瘀滯經脈、氣機不暢、臟腑失榮是干燥綜合征“瘀血致燥”的病機所在。也正是因為津血同源，所以瘀血的產生會進一步加重津液的虧虛，或津液輸布失常，使燥邪進一步亢盛[4]。燥傷津血而為瘀，瘀血久羈則為燥，如此惡性循環。

《金匱要略·血痹虛勞病》曰：“五勞虛極羸瘦，腹滿不能飲食……內有干血，肌膚甲錯，兩目黯黑，緩中補虛，大黃蟅蟲丸主之。”對瘀血致燥的癥狀作了描述。干燥綜合征臨床中所見諸多瘀血證候，瘀阻于肌膚可見肌膚甲錯、皮膚紫癜、瘀斑、雷諾現象等；瘀阻于胃腸，故見吞咽困難、胃脘刺痛、大便干結等；瘀阻于肝，故見雙眼干澀、視物模糊等；瘀阻于腎，則見關節骨痛、牙齒脫落、齒根發黑等；心血瘀阻故見胸滿悶、舌質暗或有瘀點、瘀斑等；瘀阻于胞宮可見女子陰道干澀、月經量少或閉經，甚則腹痛、腹中腫塊。現代研究[5]亦發現：干燥綜合征患者體內存在瘀血的病理依據。干燥綜合征患者存在細胞及體液免疫功能異常，表現為促炎因子的升高和抑炎因子的降低，炎癥的發生會導致凝血功能的異常，而凝血功能的異常又會加重炎癥反應，兩者互為因果[6]。王丹等[7]研究發現：干燥綜合征患者往往血液呈高凝狀態，存在微循環障礙。周玉林等[8]發現：干燥綜合征患者伴有血漿可溶性凝血酶調節蛋白(sTM)水平升高，存在不同血管內皮受損，導致血液黏稠度增高，與中醫學中的“瘀血證”相似。

3 治 療

臟腑氣血陰津虧虛是干燥綜合征的病理基礎，根據《黃帝內經》中“燥者濡之”的治則，即治療燥證以滋陰潤燥為主，臨床常用麥冬、沙參、百合、石斛等滋養肺胃之品。但干燥綜合征之燥或因亡液，或因津凝不布，單用甘潤之品緩其燥往往效果一般。故治療不可單以潤治燥，干燥綜合征合并瘀血證患者，此時治燥更需有所側重，若不活血則津不得升，若不祛瘀則陰不得復。臨床觀察發現：干燥綜合征早期病情較輕，患者出現輕微口眼干燥癥狀，常常未予重視，然其病情纏綿、變化復雜，多數患者就診時已為疾病中后期，或已伴系統損害。此時患者體內已存在瘀血所致津液輸布障礙，并不完全為津液缺乏。《黃帝內經》云：“病久入深，營衛之行澀，經絡時疏故不通。”故“瘀血致燥”在病程中不可忽視。《金匱要略》中瘀血的基本治則是活血化瘀或攻下瘀血。在治療瘀血的過程中，根據瘀血形成的原因，結合瘀血部位不同，瘀血形成的程度輕重及個體差異而采用不同側重的治療方法。或因血寒、血熱、氣虛、氣滯等，于活血化瘀藥物中配以溫經通絡，或配以清熱涼血，或配以補氣、行氣等藥物。臨床上常選用活血化瘀藥，如當歸、川芎、紅花、桃仁、丹參、三七、大黃、水蛭等。配伍附子、桂枝、吳茱萸、生姜等溫經通陽，牡丹皮、赤芍、生地黃等清熱涼血。熱盛者，配伍清熱解毒之品，如白花蛇舌草、敗醬草、夏枯草、玄參、蒲公英等。配伍黨參、白術、甘草、陳皮、厚樸等補氣、行氣，常能收到良好療效。因此，筆者認為在干燥綜合征的治療中，疾病的早期可適當配伍活血藥預防瘀血形成，瘀血證出現后更應重視活血化瘀藥物的運用，正所謂未病先防，既病防變。干燥綜合征重視活血化瘀治法，瘀血去，氣機暢，津液才能正常布散，臨床可達到更好地治療效果。

4 病案舉例

患者，女，48歲，2011年11月30日初診。主訴：反復口眼干燥1年余。患者于2010年開始無明顯誘因出現眼干無淚、口干，后逐漸發展至進食干性食物需水送服。輔助檢查示：抗核抗體ANA(+)，抗SSA 抗體(+)，抗SSB抗體(+)，Schirmer試驗(雙眼)<5 mm/min。腺唇活檢病理檢查可見灶性淋巴細胞浸潤。診斷為干燥綜合征，給予潑尼松、羥氯喹、人工淚液治療，患者口干、眼干癥狀緩解。間斷復診。2017年5月6日，患者因“右下肢麻木、疼痛6個月余”再次入院。癥見：口干明顯，吞咽干物需水送服，口腔齲齒，兩眼干澀刺痛，視物模糊，時有胸悶，右下肢麻痛，得溫痛減，遇寒加重，間歇性跛行。伴有四肢關節疼痛，痛處固定，雙下肢皮膚紫癜，大便干結難解，小便調，舌質暗紅，苔白、少津，脈細。雙下肢血管彩超檢查示：右側脛后及脛前動脈栓塞，雙側股、腘及左側脛后及脛前動脈未見異常，雙下肢深淺靜脈未見異常。雙下肢動脈CTA檢查示：右下肢動脈栓塞-右側股淺動脈下段、腘動脈全段、脛前動脈全段、脛后動脈全段及腓動脈近端閉塞。后行右下肢動脈造影+置管溶栓術，術后予激素及免疫抑制劑等控制病情。西醫診斷：①干燥綜合征；②右下肢動脈栓塞 。中醫診斷：燥痹，證屬瘀毒互結。治宜養陰潤燥，活血化瘀通絡。處方：桂枝12 g，桃仁10 g，紅花8 g，川芎15 g，赤芍15 g，白芍15 g，當歸12 g，生地黃15 g，陳皮15 g，獨活12 g，海風藤15 g，蜈蚣1條。每日1劑，水煎400 mL，分早晚2次飯后溫服。囑患者清淡飲食，忌辛辣。服藥半個月后門診復診，口眼干燥、右下肢及關節疼痛癥狀較前好轉，繼以上方加減。調理半年，諸癥明顯緩解。隨訪半年，病情穩定，無血栓復發。

按 干燥綜合征以陰虛津虧為本。陰虛生內燥，傷津液，陰津耗傷則津不運血，血行澀滯不暢，瘀血乃成。瘀血形成之后，一方面阻礙氣機升降，使津液敷布失常；另一方面瘀而化熱，進一步耗傷津液，加重干燥癥狀。患者病程較長，早期重視不足失于治療，病久損傷正氣，邪氣入絡，氣虛無力鼓動血脈運行，瘀血停滯為患，故臨床以一派瘀血證為主要表現。本方用桃仁、紅花、赤芍、川芎活血化瘀，且桃仁可潤血之燥、散血之積；配合白芍、當歸活血養血；生地黃涼血；患者病久纏身，耗傷正氣，正虛邪戀，重則可致陽氣虛衰，陰寒內生，不能溫運血脈而加重瘀血，以桂枝辛溫通陽行血，并可佐制涼血藥傷了陽氣；久瘀阻絡，血脈不通，肢體關節疼痛，需獨活、海風藤、蜈蚣等祛風通絡；陳皮行氣調中，助氣血津液運行。另干燥綜合征多發于中老年婦女，如血虛陰虧之體，復加情志郁結，氣機不暢，可致氣滯血瘀，臨證可適當佐以行氣疏肝之品，均取得良好療效。