抗苗勒氏管激素在生殖醫學領域應用研究進展

農建宏，何 敏，劉 欣，柳 青

廣西壯族自治區衛生健康委生殖中心，南寧 530021

抗苗勒氏管激素（AMH）又可稱為苗勒管抑制物（MIS），是轉化生長因子-β（TGF-β）家族中的成員，由兩個完全相同的72KD單體通過二硫鍵連接組成的二聚體糖蛋白，人類AMH 19號染色體（19p13.3）短臂上，借助卵泡部分自行分泌與從旁分泌渠道，與其Ⅱ級受體（AMHRⅡ）融合發揮生物學作用，僅表達于性腺。在男性身體之中，從胚胎形成期開始分泌AMH，促使苗勒氏管退化，形成男性生殖系統正常結構；在女性體內，自從母親妊娠32孕周胎兒期開始到絕經期，AMH由卵巢顆粒細胞分泌，最開始表達于初級卵泡的顆粒細胞，并最終發育成為輸卵管、子宮、陰道上段等女性生殖功能相關的臟器，持續整個卵泡發育過程。卵巢顆粒細胞產生AMH保持相對于男性較低的一個水平，在血清中可以檢測到的范圍為：2～6.8 ng/ml，其水平的高低與正在發育的卵泡數成一定比例。因此AMH在反映卵巢健康狀態，預測卵巢儲備功能，監測卵泡生長狀態等方面有重要的應用價值［1］。目前廣泛應用于婦科內分泌疾病、婦科腫瘤、生殖醫學領域、性別異常分化和自身免疫性疾病等臨床診斷和治療，特別是AMH與輔助生殖技術（ART）是近幾年研究的熱點。本文就AMH在生殖醫學領域應用最新進展進行綜述。

1 AMH與卵巢儲備功能

卵巢儲備功能（OR）是指人體卵巢皮質區里的原始卵泡生長、發育、發展成為可受精卵母細胞的功能，即為卵巢中所剩的卵子的數目和質量［2］，代表卵巢產生卵母細胞及雌激素的能力，是反饋育齡女性生育能力的重要指標之一。如果卵巢皮質區卵泡之中卵母細胞儲藏數量減少或質量不高，則說明卵巢功能衰退或者卵巢儲備功能不全，容易引起育齡女性自然受孕困難或者卵巢早衰，甚至引起絕經年齡提前等，導致卵巢儲備功能快速減退的原因很多，如婦科惡性腫瘤放療化療治療、卵巢腫瘤手術治療后損傷其組織、病毒引起卵巢炎、免疫性卵巢損害、過度肥胖和神經性厭食癥等。臨床上診斷及評估卵巢儲備功能有多種方法，可通過女性實際年齡來判斷，也可以借助超聲診斷技術進行卵巢功能評估，亦可以來評估卵巢儲備功能。年齡是臨床上最早也最為廣泛用于評估卵巢儲備功能的重要指標，但是往往女性實際年齡與卵巢生物年齡有些差異；基礎內分泌激素中卵泡刺激素（FSH）、黃體生成素（LH）、雌二醇（E2）、催乳素（PRL）、孕酮（PROG）、睪酮（TESTO）等性激素，俗稱“性激素六項”，加上“FSH/LH”比值是評價卵巢儲備功能的傳統指標，但是受到下丘腦-垂體-卵巢軸的相互調節相互影響，整個月經周期結果波動較大，需要患者在特定的時間來就診，給患者帶來不便；同樣氯米芬實驗也可用來評估卵巢儲備功能，但是用藥一段時間后需停藥才能檢測，整個觀察時間也較長，需要患者依從性高積極配合才能進行，且使用不當容易引起卵巢過度刺激綜合征（OHSS），目前使用不多；GnRH-a興奮試驗也稱垂體興奮試驗，給患者一次性靜脈注射GnRH-a100 mg，分別在用藥前、后的0.5 h、1 h、1.5 h抽取患者靜脈血檢測FSH和LH，如果用藥后LH上升3倍而FSH不變，提示垂體功能正常，如果LH沒有增高說明垂體功效的異常；如果FSH和LH均有上升趨勢，說明垂體功能正常，而卵巢儲備功能衰退的跡象。INHB是a亞單位和b亞單位組成的異二聚體蛋白質激素，男性由睪丸支持細胞分泌，女性由中、小竇卵泡的顆粒細胞產生，主要體現為脈沖型分泌，隨后INHB進至卵泡液在部分凸顯出自行分泌與從旁分泌功能并自卵巢靜脈進至循環［3］。卵巢功能衰退早期，血清INHB水平即有所改變，比FSH更早體現出來，用于早期評估卵巢儲備功能變化較為準確，但同樣也給患者帶來不便。AFC是利用超聲探查雙側卵巢里所含的所有直徑大于2～10 mm的竇狀卵泡個數總和，研究者發現，在早卵泡期超聲檢查中如AFC小于6個，提示著卵巢儲備功能的下降［4］，是臨床上常用來評估卵巢儲備功能的重要指標，當然，常規婦科超聲AFC計數受患者體位、脂肪等影響，經陰道超聲檢查計數較為準確，各種評估方法各有利弊，作者認為多種指標聯合評估更能客觀反應卵巢儲備功能。

AMH是目前評估卵巢儲備功能中穩定的、客觀的臨床指標。在女性身體中，AMH由卵巢顆粒細胞分泌，并能抑制原始卵泡的募集和調控竇卵泡生長發育，與卵巢儲備功能關系密切，最先凸顯在初級卵泡之中的顆粒細胞層，并為顆粒細胞分散至血而監測出來，其濃度與成長卵泡總量緊密關聯［5］。在生育期女性身體中，AMH是借助從旁分泌渠道與部分自行分泌后的卵泡之中顆粒細胞膜表層的AMH受體Ⅱ加以融合發揮生物學作用，阻礙原始卵泡產生的初始匯集，降低原始卵泡的耗費，還能夠減弱成長卵泡對于FSH刺激產生的反應性，影響到優良卵泡的篩選，從而影響卵巢的儲備功能［6-7］。采集育齡期婦女的外周血既可以檢測到AMH，是至今為止，外周血可以檢測到的卵泡最早產生的物質，且AMH不受HPO軸影響，在月經周期內幾乎沒有變化，取材方便，易被患者接受，較其他檢測指標更能精確評估卵巢儲備［7］。

2 AMH與卵泡生長發育

卵泡呈圓形泡狀，位于卵巢皮質，是哺乳動物卵巢中卵母細胞發生與發育的基本功能單位，女性卵泡發育始于胎兒期，終于絕經期，大部分女性進入性成熟期后每個月由一側的卵巢產生一個成熟卵泡并排放，兩側卵巢交替進行，亦有少數女性每個月有兩個或者數個卵泡發育成熟，同時也會不斷有卵泡凋亡。隨著卵巢機能的退化進入老年絕經期后不再有卵泡發育。卵泡發育包括原始卵泡募集和周期募集兩個過程，原始卵泡募集誘發始基卵泡發育，周期募集引發一群小竇狀卵泡生長，長勢不佳的小卵泡逐漸閉鎖，優勢卵泡被篩選出來，發育成熟后，在卵泡雌激素和黃體生成素共同作用下排卵。AMH與相鄰原始卵泡顆粒細胞膜表面的AMH受體Ⅱ結合，抑制始基卵泡的募集，干擾生長卵泡發揮功能，影響其對FSH的反應性，進一步限制或者調控生長卵泡的生長、發育和成熟。AMH的特殊表達方式可能參與上述生理過程，而AMH如何通過調節人卵巢對FSH的敏感性發揮卵泡生長發育作用機理目前闡述不是很清楚［8］。有實驗證實：重組AMH的培養基體外培養人卵巢組織，AMH可發揮抑制卵泡募集的作用［9］。將來可以利用外源性AMH建立動物模型進行深入研究。

3 AMH與胚胎發育潛能

隨著社會的發展，環境以及人類生活習慣的改變，不孕不育的發病率呈逐年上升的趨勢，輔助生殖技術（ART）已成為解決不孕不育的主要手段，其中體外受精-胚胎移植（IVF-ET）是輔助生殖技術的核心，如何獲得足夠數量的優質卵子并與高質量精子授精培養成優質胚胎是決定IVF-ET成功率的關鍵。胚胎形態學評估是傳統方法，一直沿用至今，近幾年興起的延時攝像（time-lapse）技術可以通過全程連續監測胚胎的形態發育過程，更直觀觀察胚胎整個發育過程，有效地預測卵裂期胚胎的發育潛能［10］；植入前PGD是近年來廣泛應用于輔助生殖技術，利用顯微操作技術獲取胚胎遺傳信息，通過PCR、FISH等進行特定基因或染色體畸變的檢測，其可以對攜帶遺傳性致病基因的夫婦或者患者夫婦進行孕前診斷，在胚胎移植前挑選表型正常的胚胎，并無攜帶遺傳性疾病基因的優質胚胎進行移植［11］，為早期產前診斷開辟一條新路子；體外胚胎組培養液代謝組學測定也是近年研究的熱點［12］。另外，Yamanaka等［13］研究發現，通過測定胚胎的呼吸率可挑選出具有高發育潛能的囊胚。血清AMH水平因其月經周期變化不大，已廣泛應用來評估卵巢儲備功能，但AMH與IVF-ET臨床妊娠結局的相關性存在爭議，Honnma H［14-16］等研究表明：血清AMH水平與IVF-ET周期中獲卵數量和優質胚胎數之間有一定關系，提示AMH水平可能與IVF-ET的臨床妊娠結局存在相關性；Silverberg K［17-19］等部分學者認為基礎血清AMH水平可以預測妊娠結局。Lin WQ［20］等學者對IVF-ET助孕的妊娠女性和未獲得妊娠女性進行比較分析，研究結果表明：妊娠女性的血清AMH水平、受精率與卵裂數都顯著高于未獲得妊娠的女性，并進一步說明AMH與卵母細胞數目、胚胎和囊胚的質量具有一定相關性。Arce JC等研究也表明［21］，在使用拮抗劑助孕的女性中血清AMH的水平越高，臨床妊娠率和活產率越高。另外，部分學者認為IVF-ET過程中，AMH可以預測卵巢反應性，而卵巢反應性是控制性超促排卵（COH）過程中，卵巢對于外源性促性腺激素的反應能力，目前沒有特異性方法預測卵巢反應性，年齡、FSH水平、AFC等在臨床上預測卵巢儲備及卵巢反應應用較多的指標，AFC雖直觀，但無法評估卵巢反應性，FSH隨月經周期波動較大，不是理想預測指標。在行IVF-ET期間如何獲得一定數量的優質卵子是提高臨床妊娠率的關鍵，王冬雪［22］等對AMH與臨床結局相關性進行研究表明：Gn5和誘發排卵日（HCG注射日）與促排卵臨床結局相關性最強。而陳藝［23］等用血清抗苗勒氏管激素水平預測IVF-ET妊娠結局，結果認為患者的血清AMH水平與IVF-ET臨床結局并無相關性。AMHIVF-ET期間與胚胎質量、發育潛能、卵巢反應性以及卵巢過度刺激綜合征（OHSS）等預測價值研究結果差異較大，總之，ANH水平能否評估卵母細胞及胚胎質量，是否可以預測IVF-ET的臨床結局仍然存在爭議，血清AMH水平在囊胚發育中的預測價值仍待后續研究來證實。

4 血清AMH在垂體降調節及促排卵期間變化規律

利用人工藥物干預調節垂體功能，達到治療生殖內分泌疾病的方式即為降調節，通過垂體降調節抑制或減少自發性LH峰的出現，避免自發排卵，是IVF-ET周期中重要環節，目前常用降調節方案主要分為：超長方案、長方案、短方案、超短方案；從降調節開始到取卵手術的過程中，血清AMH是否變化是生殖醫學專家關注的焦點，劉曼琳等［24］學者對降調后是否影響AMH水平進行研究，結果發現在使用長效或短效GnRHa降調節后第14天，檢測發現患者血清AMH水平呈現上升趨勢，提示卵泡池由靜態向動態轉化，從而獲得適量的卵子數。葉云等［25］研究也表明：GnRHa降調節后AMH水平會呈現“歸中趨勢”，即高向低走，低向高走。楊曉菁等［26］通過比較基礎及促性腺激素刺激第6天血清AMH水平后發現：降調后的AMH水平可預測獲卵數，且Gn使用總量與AMH也有一定的線性關系，月經期第2～5天的AMH水平及Gn刺激第6天的AMH水平均可較準確地預測卵巢反應和獲卵數。AnckaertE等［27］研究結果顯示Gn5血清AMH和控制性超促排卵（COH）結局相關性顯著，亦有學者［28］認為血清AMH水平在利用GnRHa垂體降調期間變化不大，多數學者認為血清AMH水平在IFV-ET期間是有變化的，特別是降調節后水平有所下降，可以根據其變化來預測胚胎質量、發育潛能、卵巢反應性等，聯合AMH、FSH、AFC等多種指標來預測IVF-ET臨床結局更有臨川應用價值。總之，對于GnRHa降調后AMH水平的變化尚無統一結論，有待更多的實驗數據進一步驗證。

5 AMH與性異常分化

研究表明：性分化異常與生殖器原基形態異常、睪丸激素包括AMH分泌不足有關。持續性苗勒氏管綜合征（PMDS）患者由于AMH其受體基因編碼發生突變，導致睪丸支持細胞功能不全，成年后除了具有男性外生殖器，同時還具有輸卵管和子宮。50%的隱睪癥、單側隱睪癥和大多數陰囊型尿道下裂患者血清AMH正常，隱睪癥患者血清AMH明顯低于單睪癥患者，性腺發育不全患者血清AMH明顯低于尿道下裂患者［29］，AMH分別由卵巢顆粒細胞和睪丸支持細胞特異性分泌。因此，嬰兒出生時若性別模糊，需檢測睪丸組織和AMH水平，若AMH水平很低或未檢測出，則高度懷疑無睪丸組織。

6 結語

目前有待解決的問題：（1）實驗室不同檢測方法結果差異較大，缺少校準衡量值，需建立相關行業標準和參考范圍；（2）實驗室處理標本過程中各種影響因素及內源性干擾物質影響檢測結果有待研究證實；（3）不同時間點及季節變化對AMH是否有影響需進一步證實；（4）垂體降調節及促排卵藥物使用對AMH水平變化需進一步明確；（5）抗癌藥物及服藥史對AMH影響有待研究；（6）POSS及肥胖患者減肥后對AMH影響需進一步研究。關于AMH各種影響因素的研究剛剛起步，一些影響因素在生殖領域的意義還不明確，有待更多同仁進一步研究，以利于為相關疾病診斷提供更準確的依據，為臨床治療提供參考。