游離背闊肌皮瓣移植修復下肢皮膚軟組織缺損的臨床研究①

袁志磊

(周口淮海醫院骨科，河南 周口 466000)

下肢皮膚軟組織缺損是外科常見的創傷，多發于工業生產事故、交通事故以及燒傷等事件[1]。背闊肌位于胸的后外側和背的下半部，是機體最大的扁平三角肌，臨床針對下肢皮膚軟組織缺損患者多采用游離背闊肌皮瓣移植術治療[2，3]。本研究選擇2017-01～2019-01在我院接受治療的25例下肢皮膚軟組織缺損患者，探討游離背闊肌皮瓣移植修復下肢皮膚軟組織缺損的臨床效果。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017-01～2019-01我院收治的下肢皮膚軟組織缺損患者25例，其中男20例，女5例；年齡21～63歲，平均(42.36±3.62)歲；致傷原因：機械損傷4例，電擊傷6例，交通事故傷15例；缺損面積7cm×11cm～18cm×22cm，平均缺損面積(11.36×18.31)cm。本研究經我院倫理委員會批準。均簽署知情同意書，并滿足移植術適應證。

1.2 方法

所有患者均實施清創處理與游離背闊肌皮瓣移植術。入組患者均伴有不同程度的切口感染和骨折。入院后，對患者傷口處實施清理，對于存在根骨、脛骨骨折患者予以骨折固定術處理。對患者創口大小、深度、形狀等進行觀察，并根據患者肌肉發達程度與體形特點方面，對背闊肌皮瓣面積進行設計，在患者的背部，以其下肢創口大小為基礎，合理設計皮瓣大小，肌肉外緣將皮瓣外緣向內約2cm，與皮瓣內緣相比肌瓣內緣需寬處2cm，根據測得的長度，標出肌瓣下界。設計橫行切口于腋窩-腋前緣后-肩前延伸5cm。眼皮瓣外緣將皮膚切開，將背括約肌肌膜層充分暴露后，自背闊肌，將前鋸肌、背闊肌實施潛行分離，肩岬部與背闊肌外緣之間距離為2～3cm。可觀察胸背血管與神經外側支出，并對于可觀察到的肌肉收縮采用鉗拔處理。采用逆行向上的方式對肌皮瓣到腋下5cm的部位實施分離，可觀察到胸背神經、胸背動脈、靜脈進入肌，將其向上，并順著其走行方向實施分離到近端的起部，利用橡皮條予以牽開，產生神經與血管蒂。于髂后上棘部位，對背闊肌起點筋膜組織進行切斷處理。皮瓣內側肌瓣相對于皮膚寬2cm，之后掀起切口，并對整個背闊肌皮瓣到蒂部采用遠端逆行方式實施剝離，帶入將胸背神經支帶、血管至肌皮瓣。按設計作腋窩橫行切口向前延伸，從切口向上實施分離，將背闊肌止點于肱骨結節間溝暴露出，予以切斷處理，胸背神經、血管為蒂的背闊肌肌皮瓣形成。對背闊肌皮瓣到下肢受區進行移植分離處理，分別將胸背靜脈與動脈與腓靜、動脈和脛靜、動脈吻合，縫合相關血管神經，閉合切口。手術過程中對患者予以引流管引流處理，并實施抗凝、抗生素、抗痙攣治療，以防感染的發生。若患者發生骨折，則進行石膏托固定處理。拆線時間為術后14d，石膏拆除時間為術后2個月作用，同時予以患者功能鍛煉指導。

2 結果

25例患者經游離背闊肌皮瓣移植術治療后的移植皮瓣均成活，其小腿、足跟、足踝的創面均為I期愈合，未發生繼發性潰瘍、血管危象、感染。出院半年后隨訪，25例患者中有2例患者因皮瓣外形腫大，不利于行走及穿鞋，對其實施二期皮瓣整形術后2例患者均痊愈；1例患者因損傷較重，未完全恢復踝關節功能；2例患者因脛神經損傷而未完全恢復下肢感覺。

3 討論

腫瘤、炎癥、創傷等是下肢軟組織缺損的常見因素，其中以創傷較為常見。小腿部的開放性骨折是開放性骨折中患病類型較高的疾病，其當皮下脛骨內側面受損后，機體容易出現皮膚損傷、骨質外露等現象[4]。此外，急性化膿性骨髓炎是脛骨較為常見的疾病，若不及時予以相應的治療，可發展為慢性骨髓炎，患者局部會發生相對嚴重的骨質或竇道缺損、瘢痕。橫紋肌肉瘤、纖維肉瘤、滑膜肉瘤等常見的軟組織惡性腫瘤也好發于下肢[5]。廣泛切除上述腫瘤后，會有較大的軟組織缺損留下，甚至會外露重要的組織。因此，如何修復上述因素所致的下肢軟組織缺損是當前臨床研究的熱點。皮管、遠位皮瓣治療是臨床上常用的治療方式，但其治療時間較長，手術次數相對較多，其不僅會提高患者的疼痛程度，治療效果不理想，且少數患者會由于無法進行修復處理，而進行截肢，極大的加重了患者的心理負擔。

在游離皮瓣移植修復中，以股前外側皮瓣、胸臍皮瓣、背闊肌皮瓣最為常用。其中背闊肌皮瓣有固定的解剖位置，供血動脈解剖恒定，血管蒂部較長且口徑粗，具有較高的吻合血管成功率，背部皮瓣隱蔽性和質地較好，有致密豐厚的皮瓣皮下組織，能直接縫合[6，7]。在缺血、感染的組織、創面缺損和填塞腔隙時的療效較其他皮瓣效果更優。可在肌皮瓣切取時攜帶少量肌肉，或攜帶背闊肌對組織缺損進行充填，以便移植肌皮瓣后有良好的外觀[8]。背闊肌皮瓣存在較大的切取面積，對于組織手酸需較大面積進行修復的患者而言，其可提供較好的皮瓣供應區。本研究結果顯示，25例患者經游離背闊肌皮瓣移植術治療后的移植皮瓣均成活，其小腿、足跟、足踝的創面均為I期愈合，未發生繼發性潰瘍、血管危象、感染。出院半年后隨訪，僅有3例恢復踝關節功能未完全恢復，說明以游離背闊肌皮瓣移植修復下肢皮膚軟組織缺損效果顯著。臨床在實施肌皮瓣移植時應注意下述幾點，以確保手術成功，獲取較好的治療效果：①背闊肌皮瓣切取時，應先做肌皮瓣前側切口，以便肌皮瓣血管蒂的顯露和解剖；②解剖肌皮瓣的血管蒂時，應將部分血管蒂周圍組織進行攜帶，以防導致血管受損；③手術過程中切取背闊肌皮瓣時，應根據患者的實際情況決定攜帶量；在充填受損區域的軟組織、骨性腔隙，以及較大面積切取背闊肌皮瓣時，背闊肌應攜帶較多。若切取的肌皮瓣較少時，將部分“肌門”部位的背闊肌進行攜帶即可，其對肌皮瓣的血供情況不造成影響，且移植成功后，患者的外觀較為理想；④對受區的功能進行恢復是進行游離皮瓣的主要目的，若背闊肌皮瓣較厚，其可導致修復位置出現隆起現象，臃腫程度較為嚴重，需進行二期的皮瓣修手術，修薄皮瓣[9]。⑤在切取背闊肌皮瓣時，應充分暴露血管蒂后，方可進入肌肉部位，并進行標記，以防肌皮動脈穿支過程中造成一定損傷[10]。⑥當背闊肌皮瓣成功切取后，予以患者常規胸帶處理，以防皮膚縫合部位發生過度牽拉。但本次研究也存在一定的缺陷，如患者的例數較少，未創建對照組予以對比分析等，后期仍需加大納入樣本量進行深入研究。

綜上所述，對下肢皮膚軟組織缺損患者行游離背闊肌皮瓣移植修復效果顯著，闊肌皮瓣有豐富的血運，具有較強的抗感染能力，移植皮瓣成活率高。