河北中醫流派醫家活血化瘀學術思想探析※

閆 嵐 王賀飛 孟曉晨 楊 然 李昭瑩 張振偉

(河北中醫學院研究生學院2018級碩士研究生，河北 石家莊 050091)

在傳統中醫指導思想下，疾病的認識及治療方法有很多，其中應用非常廣泛的一種治療方法就是活血化瘀法。明代以前，血瘀證名目繁雜不一。“瘀”字首見于《楚辭》。《說文》解為“瘀，積血也”，是“血行失度，血脈不暢或不通”之意。《內經》有“血凝”“脈不通”“血凝泣”“污血”“出血”等命名。《傷寒雜病論》有“蓄血”及“干血”之稱。《金匱要略》則專立“瘀血”病脈證治[1]。河北省作為中醫藥大省，自古以來名醫薈萃，醫著汗牛充棟，對中醫藥事業的發展做出了巨大貢獻。縱觀歷史，河北省孕育了對岐黃之術產生巨大影響的學術流派，如河間學派、易水學派、補土學派，活血化瘀學術思想也得到了傳承和發展。現將河北中醫流派醫家對活血化瘀學術思想發展及傳承分析如下。

1 古代倡導活血化瘀思想的主要河北醫家

1.1 活血化瘀思想的萌芽階段 扁鵲又名秦越人，是我國春秋戰國時期的著名醫家，被譽為“醫祖”。《史記·扁鵲倉公列傳》載“扁鵲者，勃海郡鄭(鄚)人也”，即現河北任丘鄚州鎮人。扁鵲在《難經》中提到：“手少陰氣絕，則脈不通；脈不通，則血不流；血不流，則色澤去，故面色黑如黧，此血先死，壬日篤，癸日死。”由“脈不通，則血不流；血不流，則色澤去”可以看出，扁鵲認為脈不通是緣于氣絕。氣是人體運行之正氣。“絕”字在《說文解字》中解釋為“絕，斷絲也”，鄭戎將其釋意為“指事字和會意字”，即一條線把絲截斷或是用刀把絲割斷[2]。由此，我們可將“氣絕”理解為氣機阻滯或氣機不暢。《素問·調經論》曰：“人之所有者，血與氣耳。”血為氣之母，氣為血之帥，氣滯則血瘀，即脈不通，血不流。《丹溪心法·能合脈色可以萬全》曰：“有諸內者，必形諸外。”因此見“面色黑如黧”瘀血色，由此扁鵲開瘀血病望診之先河。

《史記·扁鵲倉公列傳》記載：扁鵲望桓侯而還走。桓侯故使人問之，扁鵲曰：“疾在腠理，湯熨之所及也；在肌膚，針石之所及也；在腸胃，酒醪之所及也；在骨髓，司命之所屬，無奈何也。今在骨髓，臣是以無請也。”后桓侯遂死。據此可以進一步看出，扁鵲對瘀血病總結出由淺入深的4個階段，即腠理→血脈→腸胃→骨髓，治法為湯熨→針石→酒醪。邢省虎[3]提出，虢太子是由于“陰氣破壞，陽氣斷絕，容色衰敗，血脈紊亂”所出現的“假死癥”，扁鵲對此提出了針刺法，雖不是直接用活血化瘀藥物進行治療，但通過針刺的方法使血脈暢通，也充分反映出扁鵲在臨證中首先注重通過調達經脈，活血祛瘀來治療疾病。這也正是《潛夫論·實邊》中所言：“扁鵲之治病也，審閉結而通郁滯，虛者補之，實者瀉之，故病愈而名顯。”

由此可見，早在先秦時期，中醫治病并不僅僅是簡單的辨疾病的虛實，而是首先辨患者氣血通暢與否。人體靠氣血運行濡養五臟，如果經脈不通，所出現的臟腑虛實之證，即使用人參、鹿茸之上品藥物也是難達病所。提示我們在臨床中應效法醫祖扁鵲對疾病的認識，首先考慮人體氣血是否通暢，將瘀血作為影響氣血通暢的常見因素來考慮，并能靈活運用針砭之法活血祛瘀。

1.2 活血化瘀思想的發展階段 竇材，南宋時期以活血化瘀思想為指導的代表醫家。光緒十年《畿輔通志》卷一百三十五《藝文略》載“竇材，真定人”，《扁鵲心書·進醫書表》曰“臣河朔真定之寒士”，據此竇材祖籍當為真定即河北正定，其代表著作為《扁鵲心書》。竇材在《扁鵲心書》中提出“學醫不知經絡，開口動手便錯”，認為“經絡不明，無以識病證之根源，究陰陽之傳變”，并認為疾病的產生與經脈氣血通暢與否密切聯系。他強調醫者診病，首先應熟知經絡，辨識陰陽之交接，臟腑之更遞，窮究氣血之始生，營衛之循行，方能明了神機升降出入之道。由此可見竇材與扁鵲對于經絡的認識一脈相承。在臨證中他提出“輕者亦藥，重者宜灸”，認為灸之治病時機宜早，“若灸遲，真氣已脫”，并提出陽氣是人體生長的根本，而灼艾便是扶陽的第一要法。在臨床操作中，竇材灸法常從脾腎著手，灸量極大，動輒三五百壯，驗之臨床，每多奇效。

《靈樞·五音五味》中載：“夫人之常數，太陽常多血少氣，少陽常多氣少血，陽明常多血多氣，厥陰常多氣少血，少陰常多血少氣，太陰常多血少氣，此天之常數也。”指出了十二經脈中循行氣血并對其氣血多寡有明確的定義。竇材認為，重視十二經運行的實質是重視氣血的運行，根據患者氣血多寡，有的放矢，調理或氣或血。《扁鵲心書》中對于血瘀證不僅提出了重灸法，同時針對中風半身不遂用八風湯、八風丹、換骨丹等方劑，針對月經病則用補宮丸、膠艾湯等方劑。總結其用艾灸和用藥原理，可以看出竇材皆從活血化瘀入手。綜上可見，在活血化瘀思想的認識上，竇材繼承了扁鵲重視經脈氣血的觀點，在臨證中則另辟路徑，提出以灸法扶陽來通行血脈。陳日新教授在繼承《扁鵲心書》“保命之法，灼艾第一”的學術思想基礎上，提出以熱敏穴位為施灸點、以經絡理論為指導、以開通經絡為治法的熱敏灸法[4]。程書桃等[5]證實，熱敏灸可調暢氣機，活血化瘀，疏肝利膽，從而治療高脂血癥。

李杲，字明之，晚年自號東垣老人，真定(今河北正定)竹里人，金元四大家之一，是易水學派的傳承人、補土學派的開創者，也是金元時期繼承活血化瘀思想的河北代表醫家。其不僅以擅長“補土”而名于世，對瘀血理論及活血化瘀治法亦頗有認識，其代表作有《脾胃論》《內外傷辨惑論》《蘭室秘藏》等。據統計《脾胃論》列62方，《內外傷辨惑論》列46方，《蘭室秘藏》列283方，《醫學發明》列74方。四書共載有自創方劑300余首，其中具有活血化瘀作用的有80余方，約占總數的1/4[6]，可見其對瘀血的重視。李東垣繼承了扁鵲、竇材等醫家從經脈出發認識瘀血的觀點，同時作為師承易水學派的名家，又將易水學派所提出的“不通則痛，不榮則痛”的學術思想融入到瘀血證的治療中。《蘭室秘藏·腰痛門》中提出“通其經絡，破其血絡中敗血”，經脈所過，主治所及，經絡瘀阻應以通經活絡之法，因此李東垣在辨證的基礎上創立了川芍肉桂湯治療寒凝血瘀型腰痛。脾胃化生氣血，氣血為人體動力的源泉。《脾胃論·脾胃虛則九竅不通論》云：“真氣又名元氣，乃先身之精氣也，非胃氣不能滋之……胃者，十二經之源，水谷之海也，平則萬化安，病則萬化危。”綜上可見，脾胃內傷可致陰陽氣血失衡。所以李東垣在此基礎上提出了脾虛無法化氣，而氣虛又無法推動血液運行，由此產生氣虛血瘀證的病機。針對此證型在遣方用藥中既注重健脾益氣，又兼顧活血化瘀，常加入當歸、紅花、桃仁、川芎等藥物，以化瘀行血。《脾胃論·脾胃盛衰論》載：“脾為勞倦所傷，勞則氣耗，而心火熾動，血脈沸騰，則血病。”李東垣對此則認為脾胃虛弱無以化生心陰，導致心陰虛火旺，熱迫血行，即脾胃不足，元氣虧虛，陰虛火旺是導致血瘀的關鍵因素。如《蘭室秘藏·婦人門·經漏不止有二論》記載“治婦人血崩，是腎水陰虛，不能鎮守包絡相火，故血走而崩也”。采用的治法是在涼血養陰的同時兼顧活血化瘀，藥用生地黃、當歸、川芎、紅花等。《脾胃論·脾胃勝衰論》中提出“脾胃不足，皆為血病，是陽氣不足，陰氣有余，故九竅不通”。《蘭室秘藏·自汗門》引《內經》曰：“氣虛則外寒……知始為熱中，表虛亡陽，不任外寒，終傳寒中。”此證是因脾胃虛弱，尤其是脾陽不能溫煦，寒邪內生，導致寒凝血瘀。李東垣對此證在溫陽健脾的同時，兼顧活血化瘀，其創立的麻黃柴胡升麻湯中用當歸梢、蘇木、全蝎、紅花等以活血化瘀。《脾胃論·脾胃損在調飲食適寒溫》曰：“散滯氣湯，治因憂氣結，中脘腹皮底微痛，心下痞滿，不思飲食，雖食不散，常常有痞氣。”此為脾胃氣機郁結導致的氣滯血瘀證，李東垣采用理氣健脾，兼顧活血化瘀法，在散滯氣湯中加入當歸身、紅花以活血化瘀。綜上可見，李東垣在繼承河北歷代醫家從經絡論治瘀血思想的基礎上，提出了“脾胃不足，皆為血病”，從脾胃治療瘀血，提出了針對氣虛血瘀、陰虛血瘀、寒凝血瘀、氣滯血瘀等病證的治療方法，極大地豐富了瘀血證的治療思路。

1.3 活血化瘀思想的鼎盛時期 王清任，字勛臣，直隸玉田(今河北玉田)人，清代中醫學家，其代表著作《醫林改錯》是清代運用活血化瘀思想的集大成。其在《醫林改錯》一書中列舉了50多種瘀血證，皆從瘀血立論，總共33首方劑，其中22首對后世影響頗大[7]，充分體現了中醫“異病同治”的辨證論治思想，并繼承和發展了中醫活血化瘀的理論和治療方法，為古今中醫臨床治療疑難重癥提供了治療方法。《醫林改錯·氣血合脈說》曰：“治病之要訣，在明白氣血，無論外感、內傷，要知初病傷人何物，不能傷臟腑，不能傷筋骨，不能傷皮肉，所傷者無非氣血。氣有虛實，實者邪氣實，虛者正氣虛。正氣虛，當與半身不遂門四十種氣虛之癥，小兒抽風門二十種氣虛之癥，互相參考。血有虧瘀，血虧，必有虧血之因，或因吐血、衄血，或溺血、便血，或破傷流血過多，或崩漏、產后傷血過多；若血瘀，必有血瘀之癥可查，后有五十種血瘀癥相互參考。”“人皆知百病生于氣，而不知道血為百病之始也”，主張“諸病之因，皆由血瘀”。《醫林改錯·半身不遂論敘》言“凡遼是癥，必細心研究，審氣血之榮枯，辨經絡之通滯”。《醫林改錯·半身不遂論》言“獨張景岳有高人之見，論半身不遂大體屬氣虛”，《醫林改錯·半身不遂辨》載半身不遂“如果是風火濕痰，無論由外中，由內發，必歸經絡。經絡所藏者，無非氣血”。《醫林改錯·半身不遂本源》指出：“人行坐動轉，全仗元氣。若元氣足，則有力；元氣衰，則無力；元氣絕，則死矣。”《醫林改錯·論抽風不是風》載“元氣既虛，必不能達于血管，血虛無氣，必停留而瘀”。王清任在繼承李東垣對元氣的認識的學術思想基礎上，更加重視元氣在中風中的決定性作用，十分明確地提出了“氣虛血瘀”病機學說，并把這一病機提高到最重要的位置，并創立補陽還五湯。同時，王清任對氣虛血瘀中風做了大量的臨床觀察和研究，總結出34種發病的先兆癥狀，并指出這些病癥“皆是元氣漸虧之癥，因不痛不癢，無寒無熱，無礙飲食起居，人最易疏忽”，其治未病的遠見又較李東垣稍勝[8]。此外，王清任益氣活血具體遣方用藥更是創造性的發揮。李東垣諸方雖以黃芪益氣為君藥，但其用量與當歸、桃仁、紅花等活血化瘀藥用量不會太過懸殊。王清任則將黃芪加至兩甚者每日2劑，足成8兩，極大地提高了臨床療效，是對益氣活血法的進一步提升，這也是在李東垣基礎上的一個飛躍[9]。

王清任除了繼承李東垣的氣虛血瘀思想外，還在李東垣理氣健脾，兼顧活血化瘀的治法基礎上創立了以血府逐瘀湯、膈下逐瘀湯為代表的行氣活血法；在繼承李東垣涼血養陰，兼顧活血化瘀治法的基礎上，創立以會厭逐瘀湯為代表的滋陰活血法；在繼承李東垣溫陽健脾，兼顧活血化瘀的治法基礎上，創立了以少腹逐瘀湯為代表的溫陽活血法；同時還創新古法，針對臨床經久不愈的風濕痹證提出了以身痛逐瘀湯為代表的祛風除濕活血法；針對痰瘀互阻型的癲狂提出了以癲狂夢醒湯為代表的祛痰活血法；針對瘀阻腦竅諸癥提出了以通竅活血湯為代表的活血散結法；針對熱毒與瘀血互結出現的熱毒證提出了以解毒活血湯為代表的解毒活血法[10]。其中血府逐瘀湯作為治療以氣滯血瘀為主要病機的抑郁癥的代表方劑，臨床應用廣泛。中醫學認為，抑郁癥是由情志不舒，氣機郁滯所致，病位在肝，影響五臟。肝主藏血被譽為血海，《臨證指南醫案》中提出“肝體陰而用陽”，即肝以氣為用屬陽，以血為本屬陰，肝主疏泄、調暢氣機的功能緣于陰血的濡養，肝氣不暢則氣滯血瘀。抑郁癥典型的臨床特征為長期的情緒低落，初期以肝疏不暢，喜嘆息，悲憫，呆坐為主要表現，遷延日久則出現心胸憋悶，甚則偶現刺痛，唇周發紫，手腳厥逆等癥，由此即是病情由氣分傳入血分。正如《臨證指南醫案》中提及的“初病在經，久病入絡，以經主氣，絡主血”“初為氣結在經，久則血傷入絡”。血府逐瘀湯方中桔梗、牛膝調暢上下氣機；柴胡、枳殼、白芍、甘草調暢肝氣；桃仁、紅花、川芎、當歸、生地黃活血補血。諸藥合用，以氣分藥引血分藥直達病所，針對遷延日久，氣滯血瘀型抑郁癥往往可獲奇效。綜上可見，王清任針對臨床諸癥多從瘀血立論的治療思想為臨床治療久病、怪病、疑難雜癥提供了借鑒和參考。

2 近現代繼承與發展活血化瘀思想的河北醫家

張錫純，字壽甫，河北鹽山人，中西醫匯通大家，其著作《醫學衷中參西錄》為其一生學術思想的精華。該書中載錄張錫純自擬方190余首，其中有關活血化瘀法的方劑60余首，約占31.67%[11]，可見其在臨床運用活血化瘀法亦是非常頻繁。

《神農本草經百種錄》曰：“凡人身瘀血方阻，尚有生氣者易治，阻之久，則無生氣而難治。蓋血既離經，與正氣全不相屬，投之輕藥則拒而不納，藥過峻，又反能傷未敗之血，故治之極難。”據此張錫純認為，離經之血的治療應當顧護正氣，即在治療時“宜確審病根結聚之處，用對證之藥一二味，專攻其處”，同時應“加補藥以為之佐使，是以邪去正氣無傷損”“其身形弱者服之，更可轉弱為強”[12]。《醫學衷中參西錄》中記載：“凡人臟腑有瘀，恒忌服補藥，因補之則所瘀者益錮閉也，今此證既心下瘀而作痞，何以復用黃芪以易附子乎？答曰：凡用藥開瘀，將藥服下必其臟腑之氣化能運行其破藥之力始能奏效，若但知重用破藥以破瘀，恒有將其氣分破傷而瘀轉不開者，是以人之有瘀者，固忌服補氣之藥，而補氣之藥若與開破之藥同用，則補氣之藥轉能助開破之藥，俾所瘀者速消。”張錫純臨證針對瘀血證用藥，不但注重補氣和活血藥物配合使用，而且還進一步認識到補氣和破氣藥物組合應用可以提高活血化瘀的治療效果。

張錫純在繼承李東垣、王清任補氣活血法的基礎上，進一步發展了補氣活血理論，并創制了以振頹湯為代表的益氣活血法；在繼承王清任理氣活血法基礎上，創制了以升陷湯、活絡效靈丹為代表的行氣活血法；在繼承李東垣、王清任滋陰活血法的基礎上，創制曲直湯治療肝虛腿疼，資生通脈湯治療血枯經閉、飲食減少、灼熱咳嗽；在繼承李東垣、王清任溫陽活血的基礎上創制了“治經絡受寒、四肢發搐”的活絡祛寒湯；還在繼承李東垣、王清任氣虛血瘀理論的基礎上提出瘀血阻滯、氣化不行導致虛勞，創制了以十全育真湯為代表的扶正化瘀法[10]。其中，升陷湯作為張錫純大補宗氣的方劑，被現代臨床廣泛用于心腦血管等疾病的治療。如李敬孝認為，胸痹(氣虛型)的主要病機為胸中大氣下陷，常有夾瘀，升陷湯補虛力量較強，適合氣虛型胸痹的治療[13]。陳艷俏等[14]臨床研究證實，升陷湯加味治療心肺氣虛型慢性心力衰竭療效顯著，可以改善患者臨床癥狀及心功能。劉奕等[15]認為，心肺疾病的基本病機為心肺氣虛、大氣下陷，臨床以升陷湯為基本方，并配合活血、通經、散結、安神等諸法治療療效顯著。現代藥理學研究證明，黃芪有松弛血管平滑肌、擴張冠狀動脈、降低血液循環外周阻力，改善全身血液循環的作用[16]。《醫學衷中參西錄》升陷湯方中張錫純將黃芪用作君藥，用量達六錢(18 g)，現代臨床應用也多以30 g起步。由此可見，張錫純從大補宗氣的角度出發為臨床瘀血證的治療提供了新思路。

岳美中，河北省灤縣人，是近代中醫臨床大家，也是河北活血化瘀思想在近代的傳承人，著有《岳美中醫案集》，對當今臨床有重要的指導意義。他根據“胸痹心痛”的病理特點，結合王清任行氣活血之法，創制變通血府逐瘀湯。該方由血府逐瘀湯去地黃、柴胡、白芍加肉桂組成，具有宣痹行氣、活血化瘀的功效，對老年冠心病、心絞痛有顯著療效，是血府逐瘀湯在現代臨床上的成功應用[17]。在繼承活血化瘀思想的同時，岳美中將活血化瘀治法融入到臨床實踐中，針對肝病的治療提出若伴瘀血用行氣活血藥如郁金、延胡索、牡丹皮等，若瘀血重則予活血化瘀之品[18]，完善了肝病的治則。

王國三，河北省首屆十二大名中醫，著有《自學中醫階梯》《急癥胃病證治》。他認為肝硬化晚期或合并肝癌患者的病機以瘀血阻滯為主，臨床多用丹參、川芎、郁金、紅景天等藥物活血化瘀，同時配合人參、刺五加等藥物起到扶正固本、益氣化瘀的作用。綜上可見，王國三在繼承河北歷代活血化瘀思想基礎上針對肝硬化提出了從瘀血論治，豐富了當今臨床對該類疾病的治療手段。

小 結綜上所述，河北作為活血化瘀思想的發源地之一，歷史上各代醫家不斷豐富和完善了活血化瘀理論體系的內容，尤其是自王清任之后，對活血化瘀的研究更是層出不窮。總結和分析近現代河北名老中醫活血化瘀思想，不僅反映了現代中醫對活血化瘀思想的繼承和發展，更是對現代臨床疾病的治療提供了新思路。