手足溫針灸治療糖尿病周圍神經病變臨床療效及對神經傳導速度的影響※

金 珠 王秋月 黃 麗 丁 魯 姚群英 范軼斌 王思瑤 費珠玨

(上海中醫藥大學附屬第七人民醫院針灸科，上海 200137)

糖尿病周圍神經病變(diabetic peripheral neuropathy，DPN)是糖尿病最常見并發癥之一，發病率為25.0%～90.0%[1]，多由神經纖維、神經元變性或壞死所致，可引發不同程度的肌力減退，嚴重者會誘發肌肉萎縮，感覺異常，繼而導致足部潰瘍、壞疽，甚至截肢[2]。目前，DPN發病機制尚未完全明確，神經營養障礙學說認為，神經營養因子缺乏是DPN發生的主要原因[3-4]?，F階段西醫治療DPN多以改善代謝紊亂、緩解疼痛、營養神經細胞等為主，雖能緩解臨床癥狀，但部分患者整體療效不甚理想，無法有效逆轉病情進展。近年來，中醫憑借多途徑、多靶點優勢在提高DPN臨床療效等方面積累了豐富的經驗。DPN屬中醫學“痿證”“消渴”“痹證”等范疇，主要病機為消渴日久，耗傷氣陰，陰陽氣血虧虛，寒凝血滯，脈絡痹阻，故治療關鍵在于溫通經絡，滋補三陰，活血化瘀[5]。手足溫針灸在整體觀念指導下、辨證論治方法實施下，可發揮內調臟腑、宣通氣血、溫經通絡、活血祛瘀的整體效應。然而關于手足溫針灸對DPN患者神經傳導速度的干預作用仍需進一步驗證。2017-10—2019-09，我們采用手足溫針灸聯合甲鈷胺肌肉注射治療DPN患者30例，并與甲鈷胺肌肉注射治療30例對照，觀察對DPN患者神經傳導速度的影響，結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部60例均為我院針灸科門診DPN患者，按照隨機數字表法分為2組。2組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 2組一般資料比較

1.2 病例選擇

1.2.1 西醫診斷標準 符合《糖尿病周圍神經病變中醫臨床診療指南(2016年版)》[6]中DPN診斷標準，有糖尿病病史，以下5項檢查中有2項或2項以上異常：①踝反射異常，或踝反射正常膝反射異常；②振動覺異常；③針刺痛覺異常；④壓力覺異常；⑤神經電生理檢查示神經傳導速度降低。

1.2.2 中醫辨證標準 參照《中醫病證診斷療效標準》[7]辨證屬陽虛寒凝證。主癥：四肢疼痛，四肢發涼，肢軟無力，感覺減退，肢軟麻木及肌肉萎縮；次癥：神疲懶言，腰膝乏力，畏寒怕冷。舌質黯淡或有瘀點，苔白滑，脈沉緊。

1.2.3 納入標準 符合上述西醫診斷標準及中醫辨證標準；伴有麻木、疼痛、感覺異常等癥狀；臨床資料完整；患者及家屬自愿參加本研究，并簽署知情同意書；本研究經我院醫學倫理委員會批準。

1.2.4 排除標準 既往有甲鈷胺等藥物過敏史者；近1個月內存在糖尿病酮癥酸中毒及嚴重感染者；合并脊神經根病變或椎間盤病變等疾病者；暈針或針刺部位皮膚病變者；肝腎等重要臟器器質性病變者；合并糖尿病足壞疽或偏癱者；老年癡呆或精神行為異常者。

1.3 治療方法 患者均接受糖尿病健康教育、飲食控制、適量運動，根據病情選用降糖藥，將空腹血糖控制在8.0 mmol/L以下，餐后2 h血糖控制在10.0 mmol/L以下。

1.3.1 對照組 予甲鈷胺注射液(石家莊四藥有限公司，國藥準字H20066715)0.5 mg，2 d 1次肌肉注射。

1.3.2 治療組 在對照組治療基礎上采用手足溫針灸。取穴(雙側穴位均取雙側)：脾俞、腎俞、關元俞、足三里、沖陽、曲池、合谷。對穴位處皮膚進行常規消毒，用0.30 mm×60 mm毫針(購自蘇州醫療用品廠有限公司)針刺上述穴位。先行俯臥位，取脾俞、腎俞、關元俞，其中脾俞向脊椎方向斜刺15～20 mm，腎俞、關元俞均直刺20～25 mm；再行仰臥位，取足三里、沖陽、曲池、合谷，其中足三里稍偏向脛骨直刺25～50 mm，沖陽直刺10～15 mm，曲池直刺25～38 mm，合谷直刺12～25 mm。行均勻提插捻轉，當患者感到痠痛即得氣后，將裹以純艾絨的棗粒般大小艾團套在針柄上，點燃行溫針灸，并在皮膚上隔一層紙片，避免燙傷皮膚，每個穴位留針30 min，灸4壯。每日1次。

1.3.3 療程 2組均4周為1個療程，連續治療3個療程。

1.4 觀察指標

1.4.1 癥狀改善情況 2組治療前后采用4級賦分法評估癥狀(四肢疼痛、四肢發涼、肢軟無力、感覺減退、肢軟麻木、肌肉萎縮)改善情況，其中0分為無，2分為輕度，4分為中度，6分為重度[6]。

1.4.2 血小板聚集率和纖維蛋白原 2組治療前后均清晨空腹取肘靜脈血，采用光學比濁法檢測血小板聚集率，試劑盒購自上海谷研實業有限公司；采用全自動凝血分析儀(北京九強生物技術股份有限公司)檢測纖維蛋白原(FIB)水平。

1.4.3 神經傳導速度 2組治療前后采用肌電圖-誘發電位檢測儀(型號：NeuroExam M-800，珠海市邁康科技有限公司)檢測腓總神經及正中神經感覺神經傳導速度(SCV)、運動神經傳導速度(MCV)。

1.4.4 不良反應發生情況 統計2組治療期間面色潮紅、惡心嘔吐、皮疹發生率。

1.5 療效標準 基本痊愈：治療后四肢疼痛、四肢發涼、肢軟無力、感覺減退等臨床癥狀完全消失，臨床癥狀積分減少≥90%，神經傳導速度恢復正常；顯效：治療后上述癥狀明顯改善，70%≤臨床癥狀積分減少<90%，神經傳導速度提高>10%；有效：治療后上述臨床癥狀、體征有所控制，30%≤臨床癥狀積分減少<70%，5%<神經傳導速度提高≤10%；無效：治療后未達到基本痊愈、顯效、有效標準[7]?？傆行?基本痊愈率+顯效率+有效率。

2 結 果

2.1 2組療效比較 見表2。

表2 2組療效比較 例

由表2可見，2組總有效率比較經χ2檢驗差異有統計學意義(P<0.05)，治療組療效優于對照組。

2.2 2組治療前后癥狀評分比較 見表3。

表3 2組治療前后癥狀評分比較 分，

由表3可見，治療后2組各項癥狀評分均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療后治療組均低于對照組(P<0.05)。

2.3 2組治療前后血小板聚集率、FIB比較 見表4。

由表4可見，治療后2組血小板聚集率、FIB均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療后治療組均低于對照組(P<0.05)。

表4 2組治療前后血小板聚集率、FIB比較

2.4 2組治療前后神經傳導速度比較 見表5。

表5 2組治療前后神經傳導速度比較

由表5可見，治療后2組腓總神經、正中神經MCV、SCV均較本組治療前增高(P<0.05)，且治療后治療組高于對照組(P<0.05)。

2.5 2組不良反應比較 見表6。

表6 2組不良反應比較 例(%)

由表6可見，2組不良反應發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)。

3 討 論

DPN發生發展是在糖代謝紊亂基礎上多種因素共同作用的結果，主要與神經組織缺血缺氧、缺乏神經生長因子等密切相關[8]。甲鈷胺為臨床DPN患者常用藥物，可參與機體甲基化及蛋白質、脂質、核酸等物質的代謝，刺激軸漿蛋白質合成，促進受損區域軸突再生[9-10]，但其臨床總有效率僅為59%～70%[11]。因此，尋找DPN治療新靶點，減輕神經與血管損害，改善周圍神經病變癥狀是目前臨床研究的主要方向。

中醫學認為，DPN病機為消渴日久，耗氣傷陰，致使氣陰兩虛；陰虛日久傷陽，氣虛無以行血，脈絡瘀阻，經脈失養，故見肢體麻木、疼痛；陽氣虛弱，寒凝血脈而致陽虛寒凝血瘀，陽虛無以溫化水濕，痰濕流注經脈，故見肢體發涼、麻木、疼痛及肌肉萎縮[12-13]。故治療DPN基本原則為溫陽、散寒、通滯。手足溫針灸選取脾俞、腎俞、關元俞、足三里、沖陽、曲池、合谷等穴位，其中脾俞、腎俞、關元俞均屬足太陽膀胱經，有培補元氣、調理下焦之效；足三里屬足陽明胃經合穴，能補中益氣，通經活絡；沖陽屬足陽明胃經的原穴，可祛痰通絡；曲池穴屬手陽明大腸經之合穴，有疏經通絡之功；合谷屬手陽明大腸經，可通經活經。在針刺得氣后，配以溫針灸法，溫針過程中，艾絨燃燒的熱力可通過針身傳入體內，發揮針和灸的作用，達到溫陽補氣、祛寒通絡的目的。諸穴配伍，標本兼治，共奏益氣溫陽、疏通經絡之功。馬國慶等[14]研究表明，與常規針刺比較，溫針灸在減輕DPN患者中醫證候積分、改善神經傳導速度方面更具優勢。本研究結果顯示，治療后治療組總有效率為90.00%，高于對照組(66.67%，P<0.05)，且四肢疼痛、四肢發涼、肢軟無力、感覺減退、肢軟麻木及肌肉萎縮評分均低于對照組(P<0.05)。提示手足溫針灸能發揮艾灸、針刺良好協同功效，有效提高DPN治療效果，減輕臨床癥狀。

有學者認為，糖尿病患者長期處于高血糖狀態，會損傷微血管，引起血液微循環障礙，導致血液黏稠度增高，流動性減慢，血小板聚集，從而增加血栓形成風險，加重微血管缺血缺氧，誘導DPN發生[15]。研究發現，FIB水平高表達可造成軸突變性萎縮，影響髓鞘功能，繼而加重DPN神經傳導速度損傷程度[16]。本研究結果顯示，治療后2組血小板聚集率、FIB均降低(P<0.05)，提示甲鈷胺及聯合手足溫針灸均能有效調節DPN患者血液流變學。治療后治療組血小板聚集率、FIB低于對照組(P<0.05)，充分說明在甲鈷胺治療基礎上聯合手足溫針灸可發揮溫經活絡、活血化瘀等作用，顯著降低血小板聚集率及血液黏稠度，加快血液流動速度，增加神經血流量，從而有助于減輕神經組織因缺血缺氧所致功能障礙。另外，神經傳導速度減慢是糖尿病患者出現神經性病變的先兆之一，也是評估DPN的金標準[17]。研究表明，DPN患者神經纖維髓鞘及軸索均受到不同程度損傷，主要表現為髓鞘腫脹、萎縮、脫失及神經再生障礙等，影響神經傳導速度[18]。本研究結果顯示，治療后2組腓總神經、正中神經MCV、SCV均升高(P<0.05)，且治療后治療組高于對照組(P<0.05)。提示手足溫針灸與甲鈷胺聯合進一步提高神經傳導速度。此外，本研究結果還顯示，2組不良反應發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)，可見手足溫針灸治療DPN安全可靠。

綜上所述，手足溫針灸與甲鈷胺聯合治療DPN，療效確切，能有效改善癥狀，調節血液黏度，提高神經傳導速度，利于促進神經生長與修復。