平脈辨證論治陽痿淺談

譚廣興 蔣 霖 李剛琴 白 寬

(南京中醫藥大學附屬無錫市中醫醫院男科，江蘇 無錫 214079)

陽痿是指男性不能持續獲得和維持足夠的陰莖勃起以完成滿意的性生活，是成年男性常見病，嚴重影響了患者的家庭生活質量[1]。平脈辨證即是辨證時以脈診為重，確定病機、病位、程度、病勢，依脈解舌，以脈解證，是中醫認識疾病本質的過程，是臨床立法論治的依據[2]。李士懋教授認為，脈診是張仲景平脈辨證體系的核心，并指出脈是中醫臨證的精髓和靈魂，是中醫皇冠上的明珠[3]，《傷寒論》開篇即設立了“辨脈法”與“平脈法”2篇，論述了脈學的理論及實踐，提出了“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”的辨證論治總綱，確立了平脈辨證體系[4]。我們在長期的臨床實踐中總結出以六部八綱為原則的平脈辨證論治方法，六部定臟腑病位，八綱定病性，臨證取脈后輔以望、聞、問三診，繼而確定治法、用藥，臨床療效顯著。現將平脈辨證論治陽痿的相關經驗介紹如下。

1 脈之六部八綱

1.1 脈之八綱 八綱乃是指病變性質，即陰、陽、表、里、虛、實、寒、熱。平脈辨證時，雖四診合參，但以脈診為重來辨識八綱。辨識八綱時需先從整體上認識脈，即脈位、脈率、脈力3個角度。在脈位上，分出左、右、表、里。其中，左右者，即陰陽之道路，左手候取陰精，右手候取氣陽。表里者，浮取表，沉取里。浮取、沉取之間，可分出中取，候半表半里之位，亦可分出浮、中、沉、按取法，分候衛、氣、營、血。如此更加全面，但變化繁多復雜，脈診不精者不易掌握。因此，我們將之簡化為浮、沉兩端，其中脈浮者，舉而有力，乃衛氣上趨于外，或為表邪，或為里虛，沉脈者，脈位低沉，舉止不足，輕取不應指，重按始得，當四診合參方可明確。脈率主要為遲、緩、疾、數、促，遲、緩者多為寒，疾、數、促者多為熱。脈力即虛與實，實者有力，包括實、長、滑、洪、大；虛者無力，包括虛、弱、微、小、散、短。如此，在整體上平脈即可辨識陰、陽、表、里、虛、實、寒、熱之八綱。辨證時首辨陰陽，陰陽是總綱，涵蓋了表、里、虛、實、寒、熱六綱，同時陰陽也貫穿于表、里、虛、實、寒、熱之中。

1.2 脈之六部 脈可分六部，即雙手之寸、關、尺，各部以候不同臟腑，分而述之，左寸心與小腸，左關肝與膽，左尺腎(陰)與膀胱，右寸肺與大腸，右關脾與胃，右尺腎(陽)與精室、胞宮。平脈辨證時，先取脈以知八綱，整體上把握機體狀況，繼而再分取六部，明確具體病變之臟腑。若六部均勻，僅整體取脈異常，或整體取脈異常為主者，以八綱辨證為主；若僅有個部病變，或個部異常明顯者，以其所候臟腑辨證為主。

精、氣、血是構成人體的基本要素，此時以陰陽來認識這些要素，陰陽又是相對具體的物質，精血為陰，氣為陽，因此以左右辨識陰陽者，是在整體上辨識具體之陰精與氣陽。在六部臟腑，唯腎臟居兩尺，可用左右對比之法辨別腎之陰陽，而其他臟腑之陰陽，則以六綱取之。六部八綱相結合，即可確定病變之臟腑，病變之機制、程度、趨勢，繼而確定治法，選方用藥。由此可見，六部八綱的平脈辨證，融合了八綱辨證與臟腑辨證，化繁為簡，易于操作。在臨證平脈時，依據中醫的整體觀，強調先整體八綱，再具體六部。初用此法稍顯機械，但熟練后很快能將整個過程完成，亦可同步完成，且可以在六部八綱之間熟練轉換。

2 陽痿的平脈辨治

中醫對于陽痿的辨治歷史悠久，歷代醫家都有較為全面的論述，從腎論治、從肝論治、因證分類論治、多因論治等[5-6]，但從腎論治是臨床普遍公認的觀點[7]。陽痿的病機是以腎之功能為基礎，以五臟之功能的協調運轉為性事勃起之關鍵，以經絡宗筋為完成性事勃起之通道，臨床上虛證相對簡單，實證多變，往往多種病邪相兼，其中肝郁是最重要的基礎病機之一，血瘀是必然病理因素，痰濁、濕熱的重要性正日益顯現[8-9]。在陽痿辨治上以辨腎之陰陽和心、肝、脾、肺之虛實為主，這些均可在脈上有明確體現，繼而通過脈診即可以判斷陰陽虛實，再結合具體病邪，虛則補之，實則瀉之，以簡馭繁。

2.1 左部虛實 心藏神，主血脈，為五臟六腑之大主，所以心在陽痿的發生、發展中具有重要的作用[10]。左寸候心，緩弱無力多為氣陽虧虛，細弱無力多為陰血虧虛。心之氣陽虧虛，則血脈鼓動無力，性生活時能勃起，但勃起不能堅久，兼見性欲低下、疲勞乏力、胸悶氣短等，治以強心氣、溫心陽法為主。心之陰血不足，血脈不充，陰莖勃起不能堅久，兼見失眠、多夢等，治以滋心陰、養心血法為主。脈沉、弦且左寸明顯者，多心陽郁閉，心陽郁閉，神失所主，則勃起困難，治以啟閉心陽法為主，并注重心理疏導。左寸浮而見陽痿者，心之氣陽外趨，實為心虛。其中，浮細為心之陰血不足，治以滋補陰血，兼以補心氣且斂降心神；兼見弦、遲、澀者，為有寒、氣郁、血瘀，輔以溫散行氣活血之法；兼見滑、數者，為有熱，輔以清熱涼血之法。浮大者，心之氣陽虧虛，治以溫補氣陽為主，兼用補精養血和斂降安神；兼見弦者，多氣郁或血瘀，輔以行氣活血法。

肝主疏泄，主筋，故陽痿與肝尤為密切[11]。關候肝，同時肝升于左，肝木根于腎水而化生心火，因此左脈整體可候肝氣。肝以實證多，氣郁、火旺、寒滯，這些可導致肝經不舒，勃起困難。左脈弦，或左關獨弦，或弦而有力，多為肝郁氣滯，治以疏肝解郁為主；滑實或弦數者肝經火旺，治以疏肝清肝為主；弦遲者寒滯肝脈，治以暖肝溫陽為主。肝虛者，陰血虧虛，氣陽不足，二者均可導致肝脈滯澀，肝筋失柔而不暢，則勃起困難。左關細弦，或左關獨弦細，多肝血虧虛，細弦而數多陰虛火旺，治以滋肝陰、養肝血為主，兼用疏肝清肝；弦而無力，或浮弦，或左寸關浮弦，本虛標實，氣陽虛而有郁，勃起困難，或勃起不能堅久，兼見上熱下寒的全身癥狀，治以補肝氣、溫肝腎為主，兼用清肝。左關沉，或寸關尺均沉，為里證，多氣滯、血瘀、虛寒。其中，沉取又分有力與無力，沉大與沉細，沉滑與沉澀。沉而有力，兼見肝郁氣滯癥狀者，治以疏肝理氣為主；兼見氣滯血瘀癥狀者，治以活血化瘀為主。沉而無力為虛實夾雜，補氣與理氣同用，結合實際情況決定補疏之主次。沉大者為氣郁，治以理氣為主；沉細者為陰血不足而兼氣郁，滋補陰血與疏理氣機同用。沉滑者，多痰郁、痰熱、郁熱，其中沉滑無力，或沉滑而緩，多痰濕郁結，治以理氣化痰為主；沉滑有力，或沉滑而數、疾、促，多痰郁化熱或肝經郁熱，治以理氣化痰清熱或疏肝清熱為主。沉澀者，多為氣血虛且氣郁，亦有頑痰、血瘀之邪阻滯，臨證需細心辨識。

2.2 右部虛實 肺與陽痿的關系也極為密切，肺朝百脈，若肺臟功能失調，肺氣虛損，氣不足則血行不暢，陰莖不能勃起，或勃起不堅、堅而不久[12]。故而，肺臟病變引起陽痿者，主要為肺氣不足。右寸候肺，陽痿患者右寸無力，兼見疲勞乏力等，治以補益肺脾法為主，兼用理氣活血。

脾胃為后天之本，氣血生化之源，脾胃病變，導致后天失養，氣血生成不足，臟腑失養，筋脈失充，又脾胃居中州，為氣機升降之樞紐，脾胃病變則一身氣機紊亂，臟腑之間失于協調，經絡阻滯，則導致陽痿發生[13]。右關候脾胃，陽痿患者，取脈右關異常者，責之于脾胃。右關緩弱，多脾胃氣虛，右關弦緩，多脾胃虛寒，治以益氣健脾為主，兼用理氣、散寒、消導等。右關滑數，多胃腸積滯，或為痰熱，或為濕熱，或為食積，或為宿便，治以通降胃腑為主，兼用清熱、祛濕、化痰、消食等。右關脈滑緩沉遲，多痰濕水飲困脾，治以健脾祛濕為主，兼用溫陽、利水等法。右關沉者，多為病邪郁閉脾胃氣機，常見食積、宿便、痰熱、水飲、血瘀。沉有力者通瀉為主，兼以消食、化痰、祛水、活血等；沉而無力者，虛實夾雜，補瀉兼施，酌情定先后、主次。另有浮取見弦、滑、大者，為本虛標實，脾胃虛而有病邪郁滯，亦需補瀉兼施。

2.3 左右陰陽 整體取脈，左脈候陰血，右脈候氣陽，左弱者陰血不足，右弱者氣陽不足，均弱者對比左右可知偏陰偏陽。左弱者滋補陰血，右弱者溫補氣陽，左右均弱者陰陽氣血并補，左偏弱者側重陰血，右偏弱者側重氣陽。陰虛火旺者，可見左脈細數，或左右均細數，數而無力明顯者，多氣陰兩虧而有熱。尺部候腎，陽痿取脈尺部異常者，責之于腎。腎以虛為主，治陽痿者多以補腎為主，或滋補陰精，或溫壯腎陽，或陰陽并補，這些均能平脈而知。其中，左尺獨弱者，陰精不足，治以補腎填精為主；右尺獨弱者，氣陽不足，治以溫腎壯陽為主；雙尺均弱，陰陽兩虛，治以陰陽并補法，左弱于右者側重補腎精，右弱于左者側重于補腎陽。此外，有左尺浮數或兼大、滑者，為腎虛火旺，治以滋陰清熱；左尺弱而寸關均滑、大、數或弦數者，也為陰虛有熱，仍治以滋陰清熱；左尺沉弦者為寒飲郁阻，治以溫陽化飲。

2.4 常見病邪之脈 在臨床上，有形實邪引起臟腑功能紊亂、經絡不暢而導致的陽痿也較為常見，而且有時為幾種病邪共同致病。其中，以痰飲、濕熱和瘀血為主。痰飲之脈多滑，或沉緩無力。痰氣內結走竄，可致脈忽大忽小、忽長忽短。濕熱之脈多滑數，或濡數，舌質紅，苔黃膩。瘀血之脈多弦，或澀，或細。

3 病案舉隅

例1 戈某，男，42歲。2016-10-05初診。主訴：陰莖勃起困難5年。患者無明顯誘因發病，初服某保健品后勃起正常，后漸無效，查性激素水平未見異常，服用壯陽中藥及中成藥無效，此后一直服用西地那非維持性生活。刻診：患者無其他明顯不適，舌質淡，苔薄，脈弦尺弱，沉取澀，右尺明顯弱于左。中醫診斷：陽痿(氣滯血瘀，腎陽虛證)。治宜活血化瘀，填精壯陽。藥用血府逐瘀湯加減。處方：當歸10 g，赤芍10 g，川芎12 g，桃仁10 g，紅花6 g，柴胡12 g，枳殼12 g，桔梗6 g，懷牛膝10 g，生地黃20 g，巴戟天10 g，仙茅10 g，淫羊藿20 g，葫蘆巴10 g，蛇床子10 g。日1劑，水煎取汁300 mL，分早、晚2次溫服，共7劑。2016-10-15復診，患者服藥3劑后即勃起堅挺，已順利完成性生活2次，未服西地那非，較為滿意。訴有夜尿2次，舌質淡，苔薄白，脈尺弱，右寸輕取不及。辨證為肺腎不足，治以補益肺腎為法，方用濟生腎氣丸加減。藥物組成：熟地黃30 g，山茱萸18 g，山藥20 g，茯苓10 g，澤瀉10 g，牡丹皮6 g，制附子6 g，肉桂6 g，車前子15 g，懷牛膝10 g，益智10 g，黃芪30 g。日1劑，水煎取汁300 mL，分早、晚2次溫服，共7劑。痊愈。

按：患者首診時，除陽痿外，無明顯不適，脈整體上弦而尺弱。弦者氣滯血瘀，尺弱者腎虛，右尺弱于左者，腎虧偏于陽。脈沉取澀，澀者不通，實者痰瘀阻滯，虛者血虛失養。患者曾服大量補腎藥無效，結合弦脈，弦而澀，應為經脈瘀滯不通，故綜合考慮當屬氣滯血瘀，腎陽虛證。患者以經脈瘀滯不通為主，雖有腎虛但不能輕易補之，否則越補病情越重，此乃前醫無效之原由。故予以活血化瘀兼用填精壯陽法治之。方用血府逐瘀湯以達理氣活血、疏通經脈之功，又患者雙側尺弱，右弱于左，腎精虧虛，陽虧明顯，此時補腎需潤補腎精與剛燥壯陽結合，若一味溫燥壯陽，雖能見效快但不持久，且傷腎精，若一味潤補填精，則力緩而難以奏效，故以巴戟天、淫羊藿溫潤填精，葫蘆巴、仙茅、蛇床子溫燥興陽，潤燥相合，恰中病機。復診時，患者脈弦澀已無，提示瘀滯除而氣機暢，故而陰莖勃起正常，但尺脈弱，仍有腎虛，故而夜尿頻。首診時右寸弦，復診時右寸弱，或因肝木郁而反侮肺金，木失調達而右寸虛矣。肺腎不足，當為陽痿根本，故予以補肺腎法培元固本。方用濟生腎氣丸以溫補腎陽且促進膀胱化氣，輔以益智暖脾溫腎且有厚土制水之功，重用黃芪大補肺脾之氣，金水相生，滋后天而養先天。

例2 王某，男，31歲。2016-10-10初診。主訴：陰莖勃起困難6個月。患者無明顯誘因出現陰莖勃起困難，強刺激后雖可勃起，但勃起不堅，勉強插入即射精，查性激素水平未見明顯異常，服用西地那非、十一酸睪酮及復方玄駒膠囊1個月后，勃起可正常，但停藥后又復發，服用大量壯陽活血湯劑亦無效。刻診：服用西地那非維持性生活，伴有焦慮表現，腰痠乏力，下肢冷，胃納差，大便稀薄，尿液色黃，舌質淡，苔白膩水滑，脈左弦，右滑尺弱。診斷：陽痿(肝郁腎虛，痰濕內蘊)。治宜疏肝補腎祛濕。方用四逆散加減。處方：柴胡12 g，枳殼12 g，生白芍10 g，茯苓10 g，蜈蚣3 g，炙甘草6 g，肉桂6 g，柏子仁20 g，菟絲子10 g，鹿角片6 g，蒼術10 g，炒薏苡仁10 g，厚樸6 g。日1劑，水煎取汁300 mL，分早、晚2次溫服，共7劑。2016-10-17復診，訴服藥后勃起已正常，順利性生活2次，余癥明顯緩解，舌脈同前。守上方再予7劑鞏固治療。

按：左脈弦者，可為氣機郁滯、血瘀、寒飲、痛證等，并結合望、聞、問三診所得，判斷本患者當為肝氣郁滯，經絡不暢，故而有陽痿、焦慮。右脈滑，無熱象，乃痰飲水濕停聚，故而見胃納差、大便稀薄，苔白膩水滑亦是明征。右尺弱，腎陽虧虛，命門火衰，故而陽痿、腰痠乏力、下肢冷。腎陽不足，水寒上侮脾土，寒濕困脾，脾失運化，后天乏源，頗為難治。綜合考慮，辨證為肝郁腎虛，痰濕內蘊證，予疏肝補腎祛濕之，故而得效。方中四逆散有疏氣機、理肝脾之效，可透邪解郁，主治陽氣郁遏之證[14]；厚樸偏于溫燥，能醒脾燥濕；柏子仁、肉桂、菟絲子、鹿角片養血柔肝，補腎興陽，且能增強氣化之力，而祛內蘊之痰濕；茯苓、炒薏苡仁、蒼術健脾滲濕燥濕；蜈蚣通經破瘀。諸藥合用，切合病機，故而奏效。

4 小 結

目前，雖然中華中醫藥學會男科分會及外科分會的相關專家已達成了有關陽痿的診療共識意見，并認為肝郁、腎虛、血瘀是陽痿發病的主要病理變化[1]，但由于本病病因病機復雜，涉及到多個臟腑，多種病邪，臨證時還是要根據實際情況辨證論治，且根據病情的變化而動態辨證，隨證治之[15]。辨證準確是影響療效的關鍵，以平脈辨證思想和方法治療陽痿，無論癥狀多么復雜，表現出來的脈象總是有跡可尋，都可以界定在六部八綱之內，以脈診為重，脈癥合參，能夠執簡馭繁，切中病機，從而可取到較好的療效。另外，我們在臨床中也發現平脈辨證論治陽痿存在欠缺之處，如脈癥不符，也有個別脈象無臨床意義，如反關脈、斜飛脈等，此時就需要從患者的具體情況出發，全面考慮，必要時舍脈從癥。