微創(chuàng)治療Ⅲ型前列腺炎臨床應(yīng)用進(jìn)展

龍 濤 綜述 米 軍 審校

蘭州大學(xué)第二醫(yī)院泌尿外科（甘肅蘭州 730000）

Ⅲ型前列腺炎包括慢性非細(xì)菌性前列腺炎/慢性盆腔疼痛綜合征 （Chronic prostatitis and chronic pelvic pain syndrome，CP／CPPS）是男性泌尿生殖系常見多發(fā)疾病。國(guó)內(nèi)CP/CPPS發(fā)病率為6.0%～32.9%，其發(fā)病率存在兩個(gè)年齡高峰，即 30～39 歲和 60～69 歲[1]。CP／CPPS臨床癥狀包括疼痛、排尿異常、不同程度的軀體不適癥狀、抑郁等精神心理狀態(tài)，更容易發(fā)生性功能障礙[2,3]。慢性前列腺炎癥狀評(píng)分指數(shù) （National institutes of health-chronic prostatitis symptom index,NIH-CPSI）、國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分(internationalprostatesymptomscores，IPSS)作為評(píng)判CP／CPPS嚴(yán)重程度的主要工具[4]。病理證實(shí)CP/CPPS是一種異質(zhì)性疾病與前列腺癌類似，治療方式多樣化包括：長(zhǎng)期抗生素治療，α-受體阻滯劑治療、中藥制劑以及各種物理治療[6,7]。CP/CPPS的最佳治療方案暫未確定，對(duì)于CP/CPPS采用微創(chuàng)侵入性治療是一種可能的治療方向。本綜述微創(chuàng)治療的具體方式為經(jīng)尿道前列腺切除術(shù) （Transurethral prostate resection，TURP）、 經(jīng) 尿 道 電 汽 化 治 療 （Transurethral electrovaporization therapy，TUVP）、 針灸（acupuncture）、A 型肉毒素 (Botox，Botulinum Toxin Type A，BTX-A)注射、合并前列腺增生Ⅲ型前列腺炎微創(chuàng)治療。本文復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)，就微創(chuàng)治療的適應(yīng)證、臨床診療的方法及效果、并發(fā)癥做一綜述。

顯微鏡和超微顯微鏡示CP的前列腺組織的纖維變性最明顯，表現(xiàn)為間質(zhì)和肌纖維的全纖維化、肌原纖維萎縮和細(xì)胞外脂褐素沉積。檢查顯示微循環(huán)血管床密度和小動(dòng)脈腔狹窄明顯減少，神經(jīng)纖維數(shù)量減少[8]，關(guān)于CP/CPPS可能病因：CP多與腸桿菌科革蘭陰性桿菌(其中以大腸桿菌為主)及銅綠假單胞菌等細(xì)菌有關(guān)，革蘭氏陰性病原體在CP的病因?qū)W中起著重要作用[9]；CPPS可能與炎性刺激導(dǎo)致的骨盆疼痛、免疫調(diào)節(jié)，神經(jīng)功能紊亂有關(guān)[10]。慢性前列腺炎與前列腺癌惡變可能存在風(fēng)險(xiǎn)關(guān)聯(lián)，并且關(guān)聯(lián)在低侵襲性和高侵襲性前列腺癌均存在[11]。

由于CP／CPPS目前病因未明，常見的方案是口服藥物治療，其常用藥物為抗生素氟喹諾酮類藥物，但是其治療有效率不高，同時(shí)也有學(xué)者推薦應(yīng)用非甾體抗炎藥，但其主要是緩解尿路梗阻，不良反應(yīng)也較多如發(fā)生眩暈、體位性低血壓、鼻塞等[12]。大量的臨床試驗(yàn)未能確定有效的單一療法，不同治療方法的聯(lián)合試驗(yàn)也沒有顯示出優(yōu)于單一治療方法[13,14]。病理解剖證實(shí)Ⅲ型前列腺炎癥呈現(xiàn)多灶性，可累及中央帶、移行帶、外周帶，伴隨周圍組織瘢痕纖維化；炎癥使大量腺管狹窄或阻塞，誘發(fā)前列腺結(jié)石的形成，同時(shí)使腺體內(nèi)形成多處鈣化[15]。對(duì)文獻(xiàn)的歸納并總結(jié)出，對(duì)于藥物難治性Ⅲ型前列腺炎；反復(fù)復(fù)發(fā)Ⅲ型前列腺炎；以及無(wú)法忍受疼痛等不適的Ⅲ型前列腺炎可選擇針灸、BTX-A注射治療，若臨床療效不佳，微創(chuàng)外科手術(shù)治療是可能的治療方向；懷疑惡變的Ⅲ型前列腺炎、合并前列腺增生的Ⅲ型前列腺炎，微創(chuàng)外科手術(shù)治療是可考慮的可能治療方向。針灸微創(chuàng)治療的目的是：直達(dá)病所、改善局部循環(huán)、加速組織代謝、減輕炎癥反應(yīng)、減少排尿障礙、影響內(nèi)分泌、調(diào)節(jié)免疫力、提高疼痛閾[16]。BTX-A注射治療的目的：減輕尿道壓力、改善尿流率、減輕炎癥、緩解疼痛[17]。微創(chuàng)手術(shù)切除的范圍：切至前列腺外科包膜，去除狹窄或閉塞前列腺導(dǎo)管，去除前列腺結(jié)石及鈣化灶、切開增厚被膜。微創(chuàng)手術(shù)治療的目的包括：通過微創(chuàng)外科手術(shù)去除炎性病灶，清除炎性滲出物；去除所有的感染物，包括潛在的感染性鈣化灶；同時(shí)切除閉塞導(dǎo)管與腺體，緩解前列腺液淤積，減輕前列腺自體內(nèi)部及對(duì)周圍組織的壓力；去除因前列腺自身免疫反應(yīng)形成的抗原抗體復(fù)合物；去除前列腺局部病理性刺激，消除前列腺不適、消除因神經(jīng)內(nèi)分泌因素導(dǎo)致的會(huì)陰、盆腔疼痛；減輕對(duì)植物神經(jīng)的刺激，同時(shí)手術(shù)可使排尿恢復(fù)通暢，解除尿道狹窄，同時(shí)可終止尿液反流入前列腺形成的化學(xué)性前列腺炎。

經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)：采用電切系統(tǒng)。自1982年BarnesRW等[18]報(bào)道了49例CP/CPPS患者采用了TURP來(lái)治療，其手術(shù)治療目的是緩解尿頻，尿急，排尿困難，會(huì)陰、外生殖器和直腸疼痛，射精疼痛而不是為了解除梗阻，隨訪1年,在主觀疼痛、排尿癥狀等方面，67%的患者評(píng)估良好；21%得到改善；12%沒有受益。多國(guó)泌尿外科醫(yī)生嘗試?yán)肨URP來(lái)治療CP/CPPS。2017年德國(guó)學(xué)者SCHOEB DS等[19]系統(tǒng)綜述了110例CP/CPPS患者，患者主觀癥狀評(píng)價(jià)結(jié)果，78例(70%)報(bào)告治愈、16例(15%)報(bào)告好轉(zhuǎn)、16例(15%)報(bào)告未改變，只有1例患者進(jìn)一步量化癥狀術(shù)后IPSS評(píng)分從27減少到3，沒有研究報(bào)告任何術(shù)中或術(shù)后并發(fā)癥。2001年國(guó)內(nèi)學(xué)者黃祥等[20]報(bào)道了14例藥物難治性Ⅲ型前列腺炎患者，其臨床癥狀有尿道刺痛、會(huì)陰或肛周疼痛及周圍放射疼痛、排尿困難、性功能障礙、植物神經(jīng)內(nèi)分泌功能紊亂，患者平均年齡為39歲，結(jié)果顯示，患者主觀癥狀治療有效率達(dá)到85%，有1例發(fā)生早期電切綜合征；報(bào)道的逆行射精發(fā)生率較高。2007年國(guó)內(nèi)學(xué)者彭光平等[21]報(bào)道了41例Ⅲ型前列腺炎患者，因疼痛、排尿困難、性功能障礙、癥狀反復(fù)復(fù)發(fā)就診，患者平均年齡為49.8歲，其病程平均8.6年。患者術(shù)后隨訪NIH-CPSI總分、骨盆疼痛和不適評(píng)分均顯著下降，患者主觀評(píng)價(jià)臨床癥狀總有效率92.69%。2015年Decaestecker K等[22]報(bào)道了21例藥物難治性、復(fù)發(fā)性前列腺炎患者，平均年齡40歲，結(jié)果顯示，在隨訪3月～9年，12例患者主觀癥狀自訴痊愈，8例患者未治愈，2例患者術(shù)后并發(fā)睪丸炎。這些研究結(jié)果提示，經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)手術(shù)的適應(yīng)癥包括藥物難治性Ⅲ型前列腺炎；反復(fù)復(fù)發(fā)Ⅲ型前列腺炎以及無(wú)法忍受疼痛等不適的Ⅲ型前列腺炎，所有患者均采用保守治療一段時(shí)間后充分評(píng)估病情才選用手術(shù)治療。懷疑惡變的Ⅲ型前列腺炎，可選擇診斷性電切，既能緩解前列腺炎癥狀，也能行病理檢查。所報(bào)道的手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率最高的是逆行射精，主要由于患者腺體增生并不明顯而切除膀胱頸過多，術(shù)中預(yù)防措施：膀胱頸不宜切除過多，不能損傷精阜；報(bào)道的并發(fā)癥還有經(jīng)尿道電切綜合征，由于術(shù)中沖洗液被大量快速吸收所致，CP/CPPS伴隨周圍組織瘢痕纖維化，粘連嚴(yán)重，故術(shù)中應(yīng)避免前列腺被膜穿孔、采用低壓沖洗、盡量縮短手術(shù)時(shí)間；所報(bào)道有患者術(shù)后并發(fā)附睪炎，其可能原因?yàn)槭中g(shù)中某些炎性物質(zhì)進(jìn)入血液循環(huán)所致，可術(shù)后適量使用抗生素預(yù)防；Ⅲ型前列腺炎發(fā)病率存在兩個(gè)高峰，當(dāng)發(fā)病位于30～39歲時(shí)，選擇手術(shù)治療時(shí)更應(yīng)謹(jǐn)慎，盡管患者本身性功能障礙，但手術(shù)有造成患者不射精、逆行射精、勃起功能障礙、加重性功能障礙可能；手術(shù)還存在尿道損傷、尿道狹窄的風(fēng)險(xiǎn)，盡管文獻(xiàn)中并未報(bào)道，在選擇經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)時(shí)也應(yīng)向患者講明風(fēng)險(xiǎn)。經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)治療Ⅲ型前列腺炎的癥狀主觀改善率及NIH-CPSI等評(píng)分的改善高于傳統(tǒng)藥物治療的有效率。但手術(shù)后存在前列腺炎臨床癥狀無(wú)改善或者更加嚴(yán)重的情況，這種現(xiàn)象的具體病理機(jī)制未明確。

經(jīng)尿道電汽化治療：該手術(shù)方式是在TURP基礎(chǔ)上發(fā)展起來(lái)的一項(xiàng)新技術(shù)，1995年Kaplan發(fā)明的新型電汽化手術(shù)[23]。Marteinsson VT等[24]報(bào)道了36例Ⅲ型前列腺炎患者行經(jīng)尿道電汽化治療，患者主觀評(píng)估滿意33例(91.7%)，平均手術(shù)時(shí)間27.6分鐘。3例(8.3%)患者在30天內(nèi)出現(xiàn)膀胱頸攣縮、逆行射精并發(fā)癥。2002年國(guó)內(nèi)學(xué)者王曉平等[25]報(bào)道了18例Ⅲ型前列腺炎患者經(jīng)尿道電汽化手術(shù)，患者平均年齡為50.5歲，16例患者自訴癥狀全消失，2例仍有輕度會(huì)陰不適，術(shù)后3次前列腺按摩液檢查均正常，術(shù)前、術(shù)后尿流率均有顯著差別；術(shù)后5例(27.78%)出現(xiàn)逆行射精。TUVP與TURP相比，其手術(shù)適應(yīng)證稍微寬松，對(duì)于心肺功能較差的患者可行TUVP，TUVP更適合小體積前列腺，并發(fā)癥仍是逆行射精發(fā)病率最高，術(shù)中預(yù)防措施膀胱頸不宜切除過多，不能損傷精阜；手術(shù)后有造成性欲降低、勃起功能障礙、加重性功能障礙的可能，術(shù)中預(yù)防措施：不能電凝、汽化損傷前列腺尖部?jī)蓚?cè)神經(jīng)血管束；TUVP術(shù)后有并發(fā)尿道狹窄，術(shù)中操作應(yīng)避免過度電灼。TUVP相比TURP操作相對(duì)簡(jiǎn)單，術(shù)中出血較少，手術(shù)視野干凈，灌洗液吸收少，降低了TURS發(fā)生率，采用汽化的方式，創(chuàng)面能殘留更少壞死組織。文獻(xiàn)中報(bào)道的治療有效率與TURP有效率類似。

針灸：中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，Ⅲ型前列腺炎屬于“淋證”、“癃閉”、“精濁”范疇，證屬本虛標(biāo)實(shí)，本虛主要表現(xiàn)為脾腎不足[26]。在針灸治療此病時(shí)多以任脈、膀胱經(jīng)、肝經(jīng)穴位為主。陳翔等[27]報(bào)道了168例CP/CPPS患者針刺治療與普適泰隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，針灸治療患者NIH-CPSI評(píng)分優(yōu)于藥物組。高峰等[28]納入CP/CPPS患者90例，給予西藥與針灸對(duì)照，針灸組NIH-CPSI評(píng)分術(shù)前術(shù)后對(duì)比下降明顯。Qin Z等[29]研究針灸次數(shù)及時(shí)間與CP/CPPS臨床療效關(guān)系，結(jié)果顯示，針刺時(shí)間與CP/CPPS結(jié)果呈劑量-反應(yīng)關(guān)系，延長(zhǎng)針刺時(shí)間與降低的NIH-CPSI評(píng)分的程度相關(guān)。針灸臨床療效較好的原因可能是①能夠直達(dá)病機(jī)，直接作用于前列腺，減輕前列腺自體內(nèi)部及對(duì)周圍組織的壓力，促進(jìn)前列腺血液循環(huán)，促進(jìn)修復(fù);②減輕炎癥反應(yīng)、減少排尿障礙；③能夠提高機(jī)體的免疫功能、影響機(jī)體內(nèi)分泌。④能減輕前列腺局部病理性刺激，減少中樞神經(jīng)對(duì)疼痛的敏感性。針灸缺點(diǎn)是在經(jīng)絡(luò)方面，對(duì)CP/CPPS發(fā)病及治療機(jī)制研究較少；對(duì)中醫(yī)古籍文獻(xiàn)的發(fā)掘存在不足，未形成循證醫(yī)學(xué)證據(jù)；實(shí)驗(yàn)研究樣本含量偏小，存在重復(fù)、類似研究較多[30]。

A型肉毒毒素注射：A型肉毒毒素是一種選擇性乙酰膽堿阻斷劑，從而有效阻斷了遞質(zhì)興奮傳遞；A型肉毒毒素抑制了外周疼痛刺激的感受敏感性，減弱了中樞的感覺敏感性[31]。Chuang Y C等[32]在小鼠非細(xì)菌性前列腺炎的動(dòng)物模型上研究發(fā)現(xiàn)BTX-A可以顯著減輕炎癥細(xì)胞的積聚，過氧化物的表達(dá)，使炎癥消退。El-Enen MA等[33]比較了經(jīng)尿道與經(jīng)直腸入路BTX-A注射治療Ⅲ型前列腺炎，對(duì)前列腺體積小、癥狀持續(xù)時(shí)間短的患者療效更佳；經(jīng)直腸途徑比經(jīng)尿道途徑臨床療效更好。Gottsch HP等[34]研究隨機(jī)接受BTX-A 100u或生理鹽水注射至?xí)幹委烠P/CPPS，BTX-A注射組與安慰劑相比，使用BTX-A可緩解疼痛，更大程度的減低NIH-CPSI評(píng)分。BTX-A注射治療Ⅲ型前列腺炎患者耐受性好，安全，有效緩解疼痛，缺點(diǎn)在于目前對(duì)于注射方式的選擇、重復(fù)注射的長(zhǎng)期效果、最佳用藥劑量、療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)、注射間隔時(shí)間等方面缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。

Ⅲ型前列腺炎合并前列腺增生微創(chuàng)外科治療：2013年國(guó)內(nèi)學(xué)者董建勝等[35]報(bào)道了將85例BPH合并CP/CPPS患者采用TURP治療，患者治療后較治療前的 IPSS評(píng)分、生活質(zhì)量評(píng)分（Quality of Life，QOL）等均明顯改善。2013年黃向華等[36]報(bào)道了診斷為BPH伴組織學(xué)CP的144例患者行TURP的結(jié)果，手術(shù)治療后各組IPSS評(píng)分均較術(shù)前明顯降低；合并組織學(xué)CP的BPH患者手術(shù)前和手術(shù)后的下尿路癥狀嚴(yán)重程度要高于單純BPH患者。2019年張奎原等[37]報(bào)道了42例前列腺汽化電切術(shù)治療BPH合并CP/CPPS，術(shù)后觀察組患者的膀胱殘余尿量少于保守組患者的膀胱殘余尿量，IPSS評(píng)分(10.24±2.58)分低于保守組患者的IPSS評(píng)分(15.36±3.61)分,其最大尿流率高于保守組患者的最大尿流率。阮黎等[38]報(bào)道了138例BPH合并CP患者，采用經(jīng)尿道雙極等離子前列腺剜除術(shù)（Transurethralbipolar plasma prostate enucleation，PKEP）治療，術(shù)前術(shù)后 IPSS評(píng)分改善明顯。宋冶等[39]報(bào)道鈥激光前列腺剜除術(shù)(Holmium laser prostate enucleation，HOLEP) 治療前列腺增生合并Ⅲ型前列腺炎，術(shù)后隨訪中，患者鈥激光剜除和前列腺等離子電切術(shù)效果相似，但其可更好減少手術(shù)出血。與單純前列腺增生相比，BPH合并CP/CPPS患者行TURP治療的術(shù)后并發(fā)癥更加突出：術(shù)后TURS、術(shù)后出血、二次手術(shù)、尿路感染、睪丸附睪炎均高于單純前列腺增生行手術(shù)后所報(bào)道的發(fā)生率。BPH合并CP/CPPS是TURP術(shù)后膀胱頸攣縮發(fā)生的危險(xiǎn)因素[40]。TUVP治療CP/CPPS合并BPH對(duì)于體積較小的前列腺有較好的臨床效果。等離子剜除術(shù)模擬開放性手術(shù)能達(dá)到徹底的清除感染灶的效果，前列腺炎癥狀改善更為徹底；通過從外科包膜層面切斷進(jìn)入前列腺的血液入路，實(shí)現(xiàn)出血減少的目標(biāo)，達(dá)到術(shù)野清晰的目的；整個(gè)腺體的剜除，減少了術(shù)后泌尿系感染的發(fā)生。但與單純前列腺增生剜除相比，BPH合并CP/CPPS手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，術(shù)后暫時(shí)性尿失禁并發(fā)癥發(fā)生率高；CP/CPPS會(huì)加大前列腺?gòu)耐饪瓢用鎰冸x的難度，增大出血、穿孔、撕裂等并發(fā)癥的發(fā)生率；同時(shí)CP/CPPS導(dǎo)致前列腺及周圍血管的增生以及解剖位置的變化，導(dǎo)致手術(shù)難度增大，而等離子前列腺剜除主要是術(shù)中使用鏡鞘剝離的一種鈍性剝離，反復(fù)撬動(dòng)，增加了損傷尿道括約肌的風(fēng)險(xiǎn)。鈥激光切割平面其深度達(dá)外科包膜，同時(shí)操作的平面腺體與包膜之間的無(wú)血管層面，可有效的避免CP/CPPS患者細(xì)菌與炎性細(xì)胞的擴(kuò)散，但鈥激光剜除的缺點(diǎn)是學(xué)習(xí)曲線長(zhǎng)，止血的學(xué)習(xí)門檻高，鈥激光對(duì)于瘢痕黏連硬化組織，切割力不足。

小結(jié)與展望

CP/CPPS是影響廣泛、導(dǎo)致個(gè)人生活障礙的公共衛(wèi)生問題。每年有數(shù)百萬(wàn)的患者因CP/CPPS就診于泌尿科門診，給社會(huì)經(jīng)濟(jì)帶來(lái)了巨大的負(fù)擔(dān)[41]。

本綜述的主要目的是介紹不同的微創(chuàng)治療在治療CP/CPPS中的作用，是否有希望通過不同的微創(chuàng)治療替代目前使用的單一藥物治療或擬議的多模式聯(lián)合治療方法。本綜述中微創(chuàng)治療完成以后是否需要加服傳統(tǒng)藥物來(lái)鞏固療效，暫無(wú)文獻(xiàn)參考，筆者通過術(shù)后的隨訪效果分析認(rèn)為，微創(chuàng)治療完成不需要加服傳統(tǒng)藥物來(lái)鞏固療效，其原因：①微創(chuàng)治療可以直達(dá)病機(jī)，能很好控制癥狀。②選擇微創(chuàng)治療患者都是傳統(tǒng)藥物治療無(wú)效的患者，或者復(fù)發(fā)的病例以及伴隨前列腺增生的病例，藥物治療效果特別差。③兩種方式聯(lián)用加重了患者經(jīng)濟(jì)與身體負(fù)擔(dān)。微創(chuàng)治療無(wú)效情況的原因，①CP/CPPS的病因、發(fā)病機(jī)制尚未明確。②不同微創(chuàng)方式多樣，效果存在差別。③心理因素在CP/CPPS病程中起著重要作用。④病程中存在植物神經(jīng)功能紊亂。⑤免疫、內(nèi)分泌等因素也與其疾病進(jìn)展有關(guān)。CP/CPPS本身一般伴有性功能障礙，微創(chuàng)治療結(jié)束后性功能改變的報(bào)道也不統(tǒng)一，這需要長(zhǎng)期的隨訪與臨床對(duì)照實(shí)驗(yàn)的進(jìn)一步探索。

CP/CPPS的微創(chuàng)治療是一種可能治療方向，對(duì)這一治療方式選擇的抱有普遍悲觀態(tài)度可能是不合理的。因此，對(duì)于藥物難治性Ⅲ型前列腺炎；反復(fù)復(fù)發(fā)Ⅲ型前列腺炎；以及無(wú)法忍受疼痛等不適的Ⅲ型前列腺炎可選擇針灸、BTX-A注射治療，若臨床療效不佳，微創(chuàng)外科手術(shù)治療是可能的治療方向；懷疑惡變的Ⅲ型前列腺炎、合并前列腺增生的Ⅲ型前列腺炎，微創(chuàng)外科手術(shù)治療是可考慮的可能治療方向。但是微創(chuàng)外科治療的報(bào)道只有很少的數(shù)據(jù),目前獲得的數(shù)據(jù)只能為臨床決策提供一個(gè)思考方向。