改良陰式子宮切除術臨床分析

于子栩

陰式子宮切除術自1813年首次實施,隨著近年來微創技術的開展,陰式子宮切除術逐漸受到婦科醫師的重視,手術適應證從脫垂子宮推廣到非脫垂子宮不斷擴大。陰式子宮切除術臨床治療主要為Ⅱ、Ⅲ度子宮脫垂,已有近200年歷史,陰式手術操作比較復雜,手術時間較長,術野小,暴露及操作困難,出血較多,副損傷并發癥發生率較高［1-3］。近年來隨著適宜器械的使用,手術技巧的提高以及手術方法的改進,陰式子宮切除術逐步受到重視,因陰式子宮切除術符合微創原則,國內多家醫院相繼開展并進行陰式子宮切除術的術式改良,改良陰式子宮切除術因具有操作更加便捷,安全性高,術中出血少等優點,在臨床得到推廣［4-6］。本院2017年1月～2019年4月收治的56例子宮或宮頸良性病變患者行改良陰式子宮切除術,療效滿意,報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年1月～2019年4月本院收治的56例子宮或宮頸良性病變患者,均已婚,患者年齡35～68歲,平均年齡48.5歲。其中子宮滑肌瘤40例,子宮腺肌病8例,重度宮頸上皮內瘤變4例,功能失調性子宮出血4例。既往有手術史10例,其中輸卵管結扎史6例,宮外孕3例,闌尾切除史1例。

1.2 手術方法 暴露反折盆腔腹膜皺襞,自宮頸中線分離膀胱間隙。可以先處理兩側韌帶及子宮血管,將其剪開并向兩側延長,常在處理過程中打開反折腹膜。進而剪開子宮直腸窩反折腹膜,切口向兩側延伸,在宮頸處鉗夾、切斷、縫扎主韌帶、對側宮骶韌帶及子宮血管。切斷宮頸后向下牽拉子宮體,鉗夾、切斷、縫扎卵巢固有韌帶以及一側輸卵管。對側采用同法處理,取出子宮。穿過陰道前壁黏膜、盆腔腹膜前后緣,連續縫合陰道后壁,關閉陰道以及盆腔,陰道內置碘伏紗卷,48 h后取出。

2 結果

2.1 手術時間及術中出血量 56例患者術中出血量為45.2～280.4 ml,平均術中出血量為(130.2±45.3)ml；手術時間為48.4～132.2 min,平均手術時間為(69.1±21.5)min。

2.2 手術范圍 56例患者中,全子宮加雙附件切除術6例,單純全子宮切除術40例,全子宮加單附件切除術10例。

2.3 術后情況 56例患者中,無一例中轉開腹,無一例膀胱或直腸損傷,術后第1天均可肛門自動排氣,術后36～48 h后均可自行排尿,術后無殘端出血、血腫發生。患者平均住院時間為5.5 d。術后2、6個月進行隨診,無一例陰道斷端脫垂現象。

3 討論

20年來陰式子宮全切除術逐漸開展,傳統子宮全切除術均以經腹進行為主,從脫垂小子宮推廣到非脫垂子宮,陰式手術都有著良好的應用前景,改良陰式全子宮切除術操作難度降低,副損傷少、患者恢復快,術中出血量減少,術后并發癥減少,費用低,手術適應證較廣［7-10］。陰式全子宮切除術安全、可行,腹腔干擾小,術后排氣、進食早,縮短了住院時間,患者經濟負擔輕［11］。因腹壁無創傷,對患者心理影響小,無需特殊醫療器材,投入成本少,故適合基層醫院開展。

陰式子宮切除術手術時間短、創傷小,是最微創、最符合循證醫學原則的手術［12-14］。該術式具有患者康復快、術后疼痛輕、對腹腔臟器干擾小,患者整體住院時間短、醫療費用低等優點,容易被患者接受,提高了患者的生活質量。陰式手術未能普及的主要原因［15］：①手術醫生缺乏陰道手術的基礎訓練,不能像經腹手術那樣廣泛開展。②盆腔有粘連、陰道不寬松時,手術難度大,尤其是子宮明顯增大,活動度差,形態明顯變異,更增加手術難度。

改良陰式子宮切除術操作難度降低,改進了手術技巧,縮短了手術時間,簡化了手術步驟,解決了手術關鍵性難點,操作簡便快捷,術中出血少,手術適應證擴大［16］。特別是合并陰道前后壁膨出者,經陰道子宮切除術可降低術后壓力性和混合性尿失禁發生率［17］。

改良陰式子宮切除手術優勢：改良的陰式子宮切除術不再受子宮大小的限制,術中有效縮小子宮體積是大子宮行改良陰式全子宮切除術手術成功的關鍵。可行子宮分塊碎解、去核、對半切開、肌瘤剔除等操作。準確選擇陰道黏膜切口的高度與深度,選擇膀胱橫溝水平或向上2～3 mm膀胱附著子宮處,深度達宮頸筋膜,用電刀環形切開陰道壁,在該部位很容易分離宮頸膀胱間隙、宮頸直腸間隙。用組織鉗提起陰道黏膜切緣,再用刀柄背部緊貼宮頸筋膜向上推進、分離,1～2 min即可分離宮頸前后間隙達腹膜反折,并順利打開膀胱、直腸腹膜反折,將雙側附件、子宮血管及韌帶斷端縫夾于兩者之間,懸吊陰道殘端,阻止陰道頂端脫垂的發生。手術操作簡單,用一把大彎鉗鉗夾、切斷、縫扎各韌帶以及殘端,使手術野擴大,簡化了手術步驟,縮短了手術時間。

手術成功關鍵步驟：①有良好的麻醉效果,扎實的婦科手術基本功以及配合默契的助手；②緊貼子宮操作,順利推開膀胱、直腸達前后腹膜,準確分離膀胱宮頸、子宮直腸間隙,不損傷臨近器官,緊貼宮頸剪斷子宮骶、主韌帶,不需縫扎［18］；③若前腹膜反折不易打開,為了避免損傷膀胱、直腸,可以先打開子宮直腸間隙,再進入腹腔,充分游離膀胱與宮頸,充分推開膀胱宮頸韌帶,鉗夾子宮血管時,不易損傷輸尿管,使輸尿管遠離子宮血管［19］；④處理骶、主韌帶、子宮血管后,牽拉子宮下降,在直視下剪開腹膜反折,進入腹腔。子宮血管結扎要牢固,大肌瘤不可強行牽拉翻出盆腔,易損傷血管和鄰近器官組織,為降低手術難度,較大的子宮肌瘤需經陰道切除處理好的膀胱宮頸韌帶,子宮骶、主韌帶,子宮血管,子宮對半劈開、子宮分碎結合操作［20,21］。對既往有嚴重盆腔粘連史、子宮惡性腫瘤、子宮內膜異位癥、盆腔炎癥、子宮闊韌帶肌瘤和未產婦則不適合行陰式子宮切除術。

綜上所述,改良陰式子宮切除術適合在基層醫院推廣應用。其手術安全、創傷小、痛苦少、恢復快、無需特殊醫療器材,具體選擇何種術式,應以病情、術者經驗及設備條件綜合決定。要求手術醫生正確選擇非脫垂子宮陰式切除適應證,具備不同體積子宮的碎解能力、熟悉盆腔陰道術區各器官的解剖關系,具備嫻熟陰道手術技巧。