CAI-PBL-CBT 結合翻轉課堂在神經病學臨床教學中的運用

衛 玲 余鳳瓊 張 蕾

（[1]安徽醫科大學第一附屬醫院神經內科 合肥·安徽 230022；[2]安徽醫科大學心理學系 合肥·安徽 230032）

1 背景介紹

神經病學（Neurology）是研究神經系統（大腦、脊髓及周圍神經）及骨骼肌疾病的病因、發病機制、病理生理，描述疾病的臨床表現，探討其診療方案、康復及預后的一門綜合學科。神經系統解剖復雜，神經病理生理機制抽象晦澀難懂，許多醫學生在學習基礎知識時即存在理解和掌握困難。神經病學臨床教學不僅涉及理論知識教學，而且囊括臨床思維及臨床技能的培養。實習醫師在神經內科實習期較短。上述多種原因導致實習醫師臨床教學困難，無法使其在實習期間掌握神經內科常見疾病的診療方案。為進一步探索更好的針對實習醫師神經病學臨床教學方法，本文將聯合計算機輔助教學（Computer Aided Instruction, CAI ）課件、問題為基礎教學模式（Problembasing Learning, PBL）及病例基礎教學（Case-based Teaching,CBT）為一體，同時結合翻轉課堂（Flipped Classroom），建立一套有效的神經病學實習醫師教學方法，旨在培養實習醫師臨床思維、提高臨床技能，熟料掌握神經內科常見疾病的診療方案。

2 教學方法介紹

2.1 CAI

CAI 已被廣泛的運用于醫學基礎及臨床教學。眾所周知，神經解剖復雜抽象，神經系統疾病的病理生理基礎囊括多學科交叉知識。臨床教學時，如完全依賴于傳統的口頭傳授，教學形式枯燥、內容復雜抽象、課程缺乏吸引力，種種原因導致教學效果事倍功半。對復雜抽象的解剖結構、病理生理改變，可以通過視頻動畫的方式呈現給實習醫師，讓其在短時間內了解某種疾病的解剖基礎、病理生理改變，并通過幻燈片的形式講解該解剖結構的功能、病理生理的變化，使得實習醫師更加直觀的了解該解剖結構的損傷所引起的功能缺損表現。[1]同時，CAI教學內容生動、表現形式豐富，激發實習醫師的學習興趣，提高臨床教學質量。

與傳統的教師講解的臨床教學模式相比，運用CAI 教學，對臨床教學教師的要求較高，教師需提前備課，準備教案及教學課件，熟練掌握多種計算機軟件使用方法，如PowerPoint,photoshop 等，甚至視頻編輯軟件，融匯貫通多學科知識。

2.2 PBL

PBL，1969 年由美國神經病學教授Barrow 提出，[2]是一種討論式教學式。PBL 核心為學生根據教師提出的問題，通過預習或復習，查閱資料等方法，并通過課堂上學生與學生之間，學生與教師之間的互動交流，并最終解答問題，通過該過程，提高學生自主學習能力，發掘學生發現問題并解決問題的潛力，最終達到學生熟悉掌握討論的知識內容。

與傳統的臨床教學模式相比，教師需要提前備課，把課程相關的問題告知學生，如有可能可向學生提供參考文獻、相關指南或網站。學生帶著問題進行知識預習或復習，并查閱資料。與簡單的面對面知識講解或采用CAI 課件輔助相比，PBL增加了學生的參與度，提前的知識掌握便于學生更加依從于教師的引導，學生不僅是一個被動接受的對象，課程轉變為教師引導下以學生為主導的教學活動。同時通過學生和教師之間的互動，可以讓教師發現自身不足，可不斷完善和提高自身的教學方法。

2.3 CBT

CBT 于1870 年在哈佛大學被創立并運用于課堂教學，[3-4]根據教學目的和要求，以具有代表性的病例為講課素材，在分析病例等過程中，講解疾病的發病機制、診療思路，培養學生理論結合實際的能力，通過形象生動的診療過程熟悉掌握知識。與CAI 和PBL 相比，在針對實習醫生為教學對象的臨床教學中，CBT 更加具有優勢。CBT 教學可以引導學生主動采集病史、體格查體，并進行病例分析做出疾病診斷完成臨床治療。可以培養實習醫師的臨床思維，做好由學生轉為醫師的身份轉換，奠定職業生涯的技能基礎。

目前CBT 在臨床教學中十分常用，病房中所有的患者皆為鮮活的教學病例，日常查房就可以通過患者完成多個病例教學。目前臨床帶教也多用病房住院患者作為病例完成CBT教學。但是，嚴格的CBT 教學要求教師根據教學的內容和要求，在眾多住院病例中選取最具代表性的病例，提前做好備課，以便在教學過程中突出教學內容的重點和難點。同時在教學過程中，加用CAI 課件、PBL 教學模式會達到更加顯著效果。

2.4 翻轉課堂

翻轉課堂由Baker 提出，[5]相較于上述三種教學模式更加的新穎，又稱為翻轉教學。翻轉課堂要求學生在課下完成了課程內容的自主學習，授課時間由學生作為主體，完成知識交流、課堂答疑等。近兩年，翻轉課堂被越來越多的應用于大中小學的課堂教學。醫學教學也越來越多的引入翻轉課堂教育模式。

目前國內神經病學教學也逐步開展了翻轉課堂的教學模式，包括了理論教學和臨床教學。有研究顯示通過問卷調查方式，發現翻轉課堂結合微課教育相較于傳統教學模式，增加了學生學習時間，更加有利于個性化學習，激發了學生的學習興趣，最終達到提高教學成果的目的。[6]翻轉課堂教學或者結合CBT 和翻轉課堂神經病學臨床教學學生的考試成績明顯高于傳統教學模式下的考試成績，差異具有統計學意義；學生更加喜歡新的教學模式，有利于知識理解和掌握，提高臨床能力和交流能力，同時降低了學生的學習負擔。[7-8]

3 教學方法應用

3.1 教學查房前準備

教師需參考神經病學臨床教學大綱，選取病房中典型的病例作為示教病例，并和患者及家屬進行充分溝通，獲得知情同意（CBT 教學模式）。以病例為中心，熟悉掌握病例相關的解剖基礎、病理生理學機制、病因、臨床表現、診療方案等基本知識，做到融匯貫通。根據大綱制定教案，標注重點難點。根據病例的基本情況，制作PPT課件，囊括患者的主訴、現病史、既往史、體格檢查、檢驗檢查結果；疾病的病因、發病機制、臨床表現、診療方案等（CAI 教學材料）。制定隨堂測試小問卷和調查問卷，掌握學生學習成果及教師教學成果。

將學生分成若干協作組，告知學生下節課程講解的病例（X 病區X 床）。提供參考書籍、參考文獻及網站。要求學生自行問診、查體及閱覽檢查報告，并對患者的疾病進行定性及定位診斷、鑒別診斷。根據診斷結果進行知識復習，查閱文獻及指南，總結疾病最前沿的發病機制假說、治療方案等（PBL教學）。

3.2 教學查房開展步驟

學生為主體完成匯報病史匯報、體格檢查；教師在旁引導，對病史進行補充，規范學生的體格檢查操作；通過學生小組間討論進行疾病的定性定位診斷以及鑒別診斷；根據知識的復習及文獻檢索結果，對疾病的發病機制、臨床表現、診療方案進行探討歸納；根據課前準及課中操作提出問題，教師引導學生自行討論解答問題（翻轉課堂）。

教師通過PPT 講解，梳理和總結整個課程的內容，強調學習的重點，講解學習過程中的難點，加深學生對知識的記憶。發放隨堂測試問卷及調查問卷。

3.3 教學查房后評估和總結

根據隨堂調查問卷結果，和既往傳統教育模式進行比較，了解CAI-PBL-CBT結合翻轉課堂是否增加了學生的學習能動性、學習時間、學習負擔、學習興趣，是否提高了學生的臨床操作及臨床思維能力。同時比較CAI-PBL-CBT 結合翻轉課堂和傳統教學模式測試成績，了解學生知識掌握情況。同時通過和學生交流，了解教學中的欠缺和不足。

4 討論

神經病學涉及解剖、生理、病理生理、臨床表現、臨床診療等多基礎及臨床學科知識，內容抽象復雜。許多醫學生在學習過程中存在理解和掌握困難。實習醫師初次接觸神經內科，缺乏臨床思維、缺乏臨床基礎技能基礎。傳統的臨床教學模式以教師為主體，采用知識講解模式，導致學生缺乏學習興趣。短時間的實習期無法掌握神經內科常見疾病的臨床表現及診療方案。臨床教學需積極探索新穎的教學模式提高教學水平。

本文通過綜述多種教學方法，并將方法進行整合，建立一套CAI-PBL-CBT 結合翻轉課堂的教學方法，以提高臨床教學質量。首先，利用CAI 課件可以讓學生更加對抽象復雜的病理生理機制、神經解剖有客觀具體的認知；其次，通過選取典型的病例，運用CBT 教學，讓學生對疾病的臨床表現印象深刻，自行問診及體格檢查段煉了學生的病史采集及查體等臨床技能，更好的幫助學生適應臨床學習生涯；再次，以典型的病例為核心，教師提出問題，學生帶著問題進行問診、查體、知識復習、文獻查閱、課下討論，這種PBL 模式使學生更加有效的學習，短時間內掌握神經內科常見疾病的臨床表現及診療方案；最后，翻轉課堂以學生作為教學的中心，由學生匯報病史、示范體格檢查，并以討論的形式開展病例分析以及建立治療方案，老師在旁進行引導，補充病史、糾正不規范查體動作，總結病例臨床表現及治療方案，增加了學生的參與度，加深對基礎知識及臨床知識的掌握，通過教師的補充、糾正及總結，對知識欠缺點進行查缺補漏。CAI-PBL-CBT 結合翻轉課堂的教學模式增加了教師的課前準備內容，提高了教師自身業務水平；同時增加教師和學生之間的互動時間，讓教師更加了解學生的不足，一邊針對知識弱點進行強化學習；也讓教師在教學過程中發現自身不足，后期加以改進。最終達到提高教學成果的目的。

本文通過綜述不同的教學模式，旨在建立了一套針對實習醫生為教學對象的CAI-PBL-CBT 結合翻轉課堂教學模式，本模式具有明顯的優越性，相較于傳統臨床教學模式可大大提高教學成果。但是，本文尚未對不同教育模式下的學生進行知識測試及問卷調查，未提供客觀統計學結果。未來將熟練掌握CAI-PBL-CBT 結合翻轉課堂教學模式前提下，進行問卷調查及知識檢測，為此種教學模式的優越性提供客觀數據支持。