《黃帝內經》“腎為之主外”“腎治于里”的解讀與臨床應用研究*

石家莊市中醫院

魏運湘 侯仙明△(石家莊 050051)

提要 本文從文理與臨床應用兩個方面入手，著重分析“腎治于里”與“腎為之主外”的含義及相互關系，并用臨床實例對其中的部分理論內涵進行印證，展示經典的學術價值與臨床價值。

“腎治于里”與“腎為之主外”均出自《黃帝內經》，從文字表述上看，存在著明顯的矛盾，容易使人們對《黃帝內經》的理論產生誤解，進而對中醫產生偏見，甚至成為批評中醫的有力證據。因此有必要從專業角度對此進行解讀，給出明確而客觀的解答，才有利于削除疑慮與誤解，增強學經典、用經典的信心。

1 “腎為之主外”

1.1 校讀 此語見于《靈樞·五癃津液別》，其相關表述是：“五臟六腑，心為之主，耳為之聽，目為之候，肺為之相，肝為之將，脾為之衛，腎為之主外。”其中“腎為之主外”：不同書籍記述不一，如《太素》“外”寫作“水”，其按腎主水的理論，強調了腎在水液代謝方面的重要作用。此種認識如只從醫理角度考慮，確實沒有問題，能夠做到文通理順，但從文獻校對角度看將“外”改為“水”沒有確鑿的文獻校本依據；再從原文角度看，將“腎為之主外”與“心為之主”“肝為之將”“脾為之衛”并列而提，有一個文意表述的連貫性，如將外改水，會出現明顯文理不符。另外，《靈樞·師傳》篇有“腎者主為外”的相似表述，所以“外”改為“水”明顯不妥。

1.2 本義 對于“腎為之主外”的含義，不可以脫離原文環境去解讀，應根據前后文的關系進行分析與理解。從《靈樞·五癃津液別》所述的原文來看，其強調了心肝脾肺腎的職能與作用，即心在臟腑當中擔負君主的作用，總統全局；肝如同將軍，起鎮攝作用，保持各臟腑的功能處于不卑不亢的正常范圍內；肺如同宰相，協助心君主持調節各臟腑的功能保持上下一致，全身協調的狀態；脾如同衛士，主要擔負保衛守護作用，維持身體的健康狀態；腎如三軍總司令，負責連絡諸臟腑，儲備全身精氣，共同防御外邪入侵。此段中各臟作用均較明確，但脾與腎卻存在著明顯的區別與聯系。腎與脾均具有守護防衛作用，但主要職責略有區別，一個偏于主內，一個偏于主外，二者又可以相互配合，共同完成守護防御工作。為什么說脾主要負責對身體內的衛護，關鍵在于《素問·刺法論》提出脾為“諫議之官”。此官的主要職責就是負責對內監察，防止出現有違常道之事。

1.3 引申義 《黃帝內經》作為中醫典籍，最大的優勢在于其內涵豐富，可從不角度出發對原文進行引申，用于指導臨床實踐。

1.3.1 首先“腎為之主外”的“外”有表之義，故主外即主表：人體在表可有多種生理現象與機能表現，如官竅的功能狀態、骨齒發的外觀表現、生殖機能的強弱表現、衛氣的盛衰，神志的變化等。這些內容從理論上講均可與腎構建起聯系，成為解讀“腎為之主外”的理論基礎，并對臨床治療提供有益的指導。

1.3.1.1 腎開竅于耳與前后二陰：腎藏精，隨著衰老，腎中之精逐漸虧虛，諸竅即會出現功能衰退或異常，正如《素問·陰陽應象大論》云：“年五十，體重，耳目不聰明矣。年六十，陰痿，氣大衰，九竅不利，涕泣具出矣。” 除了耳及前后二陰外，其他官竅亦與腎有關。由于“腎者主水,受五藏六腑之精而藏之”(《素問·上古天真論》)，所以腎為五臟精氣之本，腎衰則可引發其他四臟精氣的不足，出現一臟或多臟精氣衰減，從而出現對應性官竅的功能衰退或異常。正如前面所述，年五十而出現耳目不聰明，年六十出現九竅不利的情況。

1.3.1.2 腎為諸氣之本，尤其是衛氣之根[1]： 人一身之氣可分為元氣、宗氣、營氣、衛氣、五臟六腑之氣、經絡之氣等。雖然分布位置與作用各異，但相互影響，相互融合形成了一個統一整體。腎與諸氣的形成有著密切關系。《靈樞·本臟》云：“腎合三焦膀胱，三焦膀胱者，腠理毫毛其應。”《金匱要略·臟腑經絡先后病脈證》謂：“腠者，是三焦通會真元之處，為血氣所注。理者，是皮膚藏府之文理也。”這些經文明確指出腎與三焦膀胱腠理毫毛的解剖學關系，強調了它們之間的密切關聯性，這一結構基礎保障了腎精所化元氣可通過三焦通達于周身。故而元氣是諸氣之本，在元氣由下焦向周身外散過程中補充諸氣。《靈樞·營衛生會》明確指出“衛出于下焦”。 《素問·痹論》曰：“衛者水谷之悍氣也。”也明確指出衛氣的生成源自于水谷精微。[2]同時衛氣散布周身又需要通過肺宣發作用而實現，因此衛氣與肺亦有密切關系。由此觀之，衛氣的生成與運行涉及到腎、脾、肺三臟。而衛氣生成之根在于下焦腎精所化之元氣。“衛”，《說文解字》釋：“衛，宿衛也。從韋帀，從行。行，列衛也。”衛即通宵值勤守護。[3]《衛生寶鑒》進一步指出“蓋陽氣為衛，衛氣者，所以溫分肉，充皮毛，肥腠理，司開合，此皆衛外而為固也”。因此衛氣在人體中發揮著重要的溫煦與護衛作用。腎氣既然與衛氣的生成密切相關，所以腎在人體的衛護功能方面亦發揮著重要作用。

1.3.1.3 腎亦主情志：中醫認為心主神志(心藏神)，強調了心與神的密切關系。神所包容的范圍甚廣，如精神、意識、思維、情志等。除了心之外，中醫還認為肝主疏泄，亦與情志密切相關。此外，腎與情志亦密切相關。人之三寶精氣神，精是化神的物質基礎，而腎藏精，故腎就成為了化神與神能否正常表達的關鍵臟器。情志作為神的一部分，自然與腎也存在著密切關系。

1.3.2 其次“腎為之主外”的外還可以引申為人體對外界的適應能力：《素問·刺法論》云：“正氣存內,邪不可干。”正氣指人體內具有抗病、祛邪、調節、修復及對外環境適應等作用的一類細微物質。[2]腎藏精，精是生成正氣的物質基礎，故腎與正氣的盛衰密切相關。腎精足，則正氣旺，不但抗邪能力強，而且對外界的適應能力亦強。

2 “腎治于里”

此語見于《素問·剌禁論》，其相關表述是“肝生于左,肺藏于右,心部于表,腎治于里,脾為之使,胃為之市”。通過對原文的分析不難看出，這段內容是從氣機升降角度對五臟的功能特征進行闡釋。林明欣等[4]認為其具體涵義符合“升浮降沉”“生長收藏”的中醫學“圓運動”規律。氣機升降斂散是五臟功能的具體反應：肝氣從左上升，肺氣從右下降；心火炎散向外布達于表，腎水向內收斂而主藏精氣；脾位于中焦為氣機升降斂散的樞機，使氣運行不息。因此，“腎治于里”是從五臟氣機升降斂散角度對腎功能的一種表述。

3 “腎治于里”與“腎為之主外”的關系

通過上述分析可以看出，“腎治于里”與“腎為之主外”雖然均在表述腎的功能，但因描述角度不同，故而產生了不同說法。但不能因文字的差異性就否定了兩種表述的內在聯系。“腎治于里”主要從氣機角度強調腎的作用，而“腎為之主外”則是從五臟功能互用角度強調腎的功能，但兩者均是以腎藏精理論為基礎的應用發揮。只有腎精充足才能與心臟上下相應,表現出心腎相交,水火既濟之態。同樣只有腎精充足，人才能在官竅、骨齒發、生殖機能、衛外功能，神志等諸多方面表現出正常狀態。因此這兩種觀點雖在文義上“里”“外”相反，但實際理論應用上并不相悖。同時，從臨床來看，兩種觀點都具有實用性，均可在整體觀與辨證觀指導下進行合理應用。

4 臨床應用

驗案1 劉某，男，38歲，2018年10月初診。10余年來一直表現為膽小，乏力，健忘，煩躁，情緒低落等癥狀，發作頻次日漸增多，程度不斷加重，近來每日可出現7～8次之多，經西醫檢查確診為抑郁癥。多方治療未果，經人介紹前來就診。刻下，易汗，心煩，心中空虛感明顯，腰痛明顯，頭頂脫發，大便偏干，脈沉細滑，舌質紅、苔厚膩微黃。辨證：痰熱內擾，腎精素虧。治以溫膽湯加味。處方：竹茹、枳實、清半夏各10 g，陳皮、茯苓各15 g，炙甘草6 g，梔子、淡豆豉各10 g，熟地黃60 g。7劑，水煎服。二診：服藥后，腰痛基本消除，心中空虛感明顯減輕，心煩次數明顯減少，大便順暢。脈沉細，舌質紅、苔白略厚膩。上方微調繼服1周。處方：竹茹、枳實、清半夏各10 g，陳皮、茯苓各15 g，炙甘草、梔子各6 g，淡豆豉10 g, 熟地黃100 g。三診：諸癥基本消失，微調上方，鞏固1周。處方：竹茹、枳實、清半夏各10 g，陳皮、茯苓各15 g，炙甘草6 g，熟地黃100 g。

按：此例病人脈沉細滑，舌質紅、苔厚膩微黃，癥見心煩，故痰熱內擾的征象明顯，因此處以溫膽湯合梔子豉湯為治。病人有明顯腰痛、脫發等癥狀，說明腎精虧虛明顯。故以大量熟地黃治之，重用熟地黃是本案特色之一。病人膽小，時作恐懼之感，此為腎虛所致，腎主恐，腎精不足故而生恐。如前所述“腎為之主外”部分強調了腎亦主情志，此案即是明證。此病部分癥狀亦可以從“腎治于里”的理論進行分析，由于腎精虧乏，不能上濟心之陰血，致心神失養，故可表現出心中空虛的癥狀；又腎精虛內斂力弱，不能收攝心神，故可見心煩之癥。此處之心煩既有痰熱內擾之實，又有心血不足之虛，故治療中虛實兼顧，效如桴鼓。

驗案2 李某，男，25歲，2019年6月初診。病人新婚20余天，忽覺頭痛，四肢沉重乏力，伴見惡寒，鼻塞，噴嚏等癥狀。自行以感冒膠囊治療，癥狀時輕時重，反復發作。今突然高熱近39度，故前來就診。刻下，發熱，惡寒，頭暈痛，鼻塞，四肢痠乏，無汗，大便可，脈沉，舌質淡、苔白。因其新婚故細究其房室，如實告之，新婚燕爾，房室過頻，常有疲乏之感。又有房室后感受風寒的經歷。據其病情可明確判斷為房勞傷寒。處方：麻黃10 g，炮附子(先煎)5 g，細辛3 g，熟地黃50 g。水煎服，3劑。未復診，后他人述其藥后病痊，故未再診。

按：房勞傷寒，又稱“夾陰中寒”或“夾陰傷寒”，俗稱“房勞寒”或“夾色傷寒”，是指因房事時感寒致病，以頭重痛，全身痠楚不適，疲乏無力為特點。其病系由房勞傷腎，寒邪內侵所致。治療當以填精散寒為主。本例病人癥狀典型，符合“少陰病，始得之，反發熱,脈沉者，麻黃附子細辛湯主之”的條文描述特征。故以麻黃附子細辛湯為主方治療。結合病人房室過度傷耗腎精較重，故重用熟地黃以填其真精。《素問·金匱真言論》指出：“夫精者,身之本也。”本案突顯了精為身之本的重要作用。正是由于房勞傷精，身本虛損嚴重，故衛外無力，才給寒邪有了可乘之機。此案也正是“腎為之主外”中所提到的腎與衛外功能密切相關的有力佐證。