中藥熱奄包結合氣壓梯度治療對下肢靜脈性水腫的作用機制研究*

河北省石家莊市中醫院東院區脈管科

李 軍(石家莊 050031)

提要 目的：研究中藥熱奄包結合氣壓梯度治療下肢靜脈性水腫的臨床療效，探討其作用機制，為臨床治療提供新的思路與方法。方法：將90例患者按隨機數字表法分為對照組、氣壓梯度組與熱奄包組3組，每組30例。對照組予地奧司明口服，并普及下肢靜脈性水腫病因、誘因及防護科普知識；氣壓梯度組在對照組治療基礎上使用氣壓梯度治療；熱奄包組在上述對照組治療基礎上采用中藥熱奄包聯合氣壓梯度治療。觀察患者治療前、后的肢體腫脹感、痠痛感、水腫度、色素沉著并進行評分，小腿周徑及下肢血管彩色多普勒超聲靜脈反流時間的變化。結果：氣壓梯度組、熱奄包組在改善肢體腫脹感、痠痛感、水腫度、色素沉著、促進靜脈回流、小腿周徑等方面均明顯優于對照組(P﹤0.05)，且熱奄包組優于氣壓梯度組(P﹤0.05)。結論：中藥熱奄包對下肢靜脈性水腫療效確切，尤其與氣壓梯度治療結合效果更優，且不良反應少。

下肢靜脈性水腫包含下肢深靜脈瓣膜功能不全、下肢靜脈曲張等疾病引發的下肢水腫，亦可繼發于下肢深靜脈血栓形成后。[1]該病可給患者帶來諸多不適，如下肢沉重、痠痛、痙攣不適、下肢腫脹、色素沉著及潰瘍等，十分影響患者的生活質量。氣壓梯度治療在治療下肢靜脈功能不全確有療效，但存在療效不能持久、適用范圍局限等不足，傳統中醫藥與現代醫學相結合為解決諸多臨床疑難雜癥指明了方向。在治療下肢靜脈性水腫方面，我科應用中藥熱奄包結合氣壓梯度治療取得了較好療效，尤其在改善下肢腫脹感、痠痛感、水腫度、色素沉著、靜脈反流時間、小腿周徑等方面效果顯著。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 病例來源為石家莊市中醫院脈管科2018年6月至2019年12月的門診或住院患者，共觀察90例，按隨機數字表法分為對照組、氣壓梯度組、熱奄包組3組。對照組30例，其中男性14例、女性16例，共有41條患肢，年齡47～75歲、平均(56.53±7.76)歲，病程3～20年、平均(10.00±5.08)年；氣壓梯度組30例，其中男性15例、女性15例，共有44條患肢，年齡45～78歲、平均(56.57±8.50)歲，病程3～19年、平均(9.93±4.95)年；熱奄包組30例，其中男性13例、女性17例，共有42條患肢，患者年齡在43～73歲、平均(56.80±8.56)歲，病程3～17年、平均(9.80±4.63)年。3組患者性別、年齡、病程、臨床癥狀、小腿周徑、下肢血管彩色多普勒超聲靜脈回流程度方面差異均無顯著性(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標準 符合中華醫學會外科分會血管外科組2014年發布的《慢性下肢靜脈疾病診斷與治療中國專家共識》中慢性下肢靜脈功能不全的診斷標準，[2]臨床表現為：下肢水腫，痠痛，沉重，淺靜脈迂曲擴張，久行久立可使癥狀更加嚴重，平臥休息、抬高患肢后可減輕，足靴區色素沉著，皮膚濕疹，且病程>3個月，彩超多普勒等各種檢查結果可證明有下肢靜脈瓣膜功能不全。

1.3 納排標準 ⑴納入標準： ①符合上述規定的診斷標準；②屬C1～4期；③同意參加此次研究并能配合治療的患者。⑵排除標準： ①不符合上述規定的診斷標準和納入標準者；②不愿配合治療者；③局部有其他并發癥的患者；④處于應激狀態者；⑤資料數據缺失者。

1.4 治療方法

1.4.1 對照組：普及下肢靜脈性水腫病因、誘因及防護科普知識，并予地奧司明口服(馬應龍藥業集團股份有限公司，批準文號：國藥準字H20066737，規格：24片，每片0.5 g)，2片/次，午、晚各1次，餐后服用。

1.4.2 氣壓梯度組：在對照組治療基礎上應用氣壓梯度治療。操作方法：治療前告知患者及其家屬氣壓梯度治療的原理及作用，密切觀察患者情況，如有不適及時告知醫生，專人操作，為患者穿好壓力腿套，依患者實際情況給予60～90 mmHg的壓力，每日1次，每次20 min。

1.4.3 熱奄包組：在對照組基礎上采用中藥熱奄包結合氣壓梯度治療，氣壓梯度治療操作方法同上。⑴中藥熱奄包組方：透骨草、伸筋草、炒艾葉、威靈仙、肉桂、花椒、川芎、茯苓皮、澤瀉、豬苓、黃芪、大青鹽。⑵熱奄包操作方法：將中藥熱奄包表面噴水至潮濕后放入微波爐內小火加熱2 min，將加熱好的熱奄包放至神闕、關元、氣海穴的位置熱敷20 min，如溫度過高可用毛巾包裹熱奄包后再進行熱敷，以免燙傷，每日1次。

1.4.4 療程： 14 d為1個療程，由專人進行觀察記錄，1個療程完畢統計數據，評定療效。

1.5 觀察指標 參考《慢性下肢靜脈性水腫的中醫診治規范研究》[3]制定療效標準，觀察患者治療前、治療后的肢體周徑(髕下緣下15 cm處肢體周徑)數值，并記錄治療前、后癥狀體征積分、下肢靜脈彩超反流時間積分。評分標準：(1)下肢腫脹感，無 0分；有時腫脹，休息后無腫脹 1分；持續腫脹，休息后無腫脹 2分；持續腫脹，休息后可緩解 3分。(2)痠痛感，無 0分；有時痠痛，休息后無痠痛 1分；持續痠痛，休息后無痠痛 2分；持續痠痛，休息后可緩解 3分。(3)水腫度，無 0分；按之指感凹陷，易于平復 1分；按之凹陷明顯，平復較慢 2分；按之凹陷沒指，不易平復 3分。(4)色素沉著，無 0分；色素變淺或范圍縮小 1分；有色素沉著 2分；色素變深或范圍擴大 3分。(5)靜脈彩超檢查，反流時間≤1 s 0分；1.1～2 s 1分；2.1～3 s 2分；≥3 s 3分。

1.6 療效評定標準[3]臨床治愈：上述臨床癥狀體征基本消失，總積分減少≥90.0%；顯效：上述臨床癥狀體征有明顯改善，總積分減少≥60.0%而<90.0%；有效：上述臨床癥狀體征減輕，總積分減少≥30.0%而<60.0%；無效：治療后癥狀和體征均無改善，總積分減少不足30.0%。總有效率=(治愈+顯效+有效)條數/總條數×100%。

2 結果

2.1 3組臨床療效情況比較 治療后，3組之間臨床療效對比差異有顯著性(P﹤0.05)，氣壓梯度組療效優于對照組，熱奄包組療效優于對照組與氣壓梯度組。詳見表1。

表1 3組臨床療效情況 (條)

2.2 3組臨床觀察指標積分情況 3組治療后腫脹感、痠痛感、水腫度、血素沉著及靜脈反流時間等各項指標積分均較治療前降低，差異均有顯著性(P﹤0.05)，且各組間治療后各項指標積分差異均有顯著性(P﹤0.05)，熱奄包組優于氣壓梯度組、對照組。詳見表2。

2.3 3組肢體周徑情況比較 3組治療后肢體周徑較治療前明顯縮小，差異均有顯著性(P﹤0.05)；治療后，各組間肢體周徑縮小差異均具有顯著性(P﹤0.05)，熱奄包組優于氣壓梯度組與對照組。詳見表3。

3 討論

下肢靜脈性水腫是臨床常見病，發病率高，在中醫學中屬于“水腫”范疇，而水腫又分為陽水和陰水，陰水多由下而上發病，且病程遷延，多由脾腎陽虛所致，由此看來，本病當屬“陰水”范疇。人體內水液的運行離不開五臟六腑的協同作用，而在這其中，肺脾腎三臟起到了至關重要的作用，肺為水之上源，能通調水道；脾化水飲為津液，轉輸至全身；腎主水，參與水液代謝。由此可見下肢水腫這一疾病受肺脾腎三臟影響較大[4]，正如現代醫家龐鶴[5]所提出“調治脾腎為先，補益肺氣為要，調肝養血活血”的治則，從整體觀念來辨證施治。《景岳全書·腫脹》從脾腎論治水腫，提出“水腫證以精血皆化為水，多數虛敗，治宜溫補脾腎，此正法也”。由此看出，本病的發生發展當與脾腎虛損最為相關。正氣虛損復感外邪導致筋脈損傷，使下肢經脈不通，可致氣虛血瘀，或寒凝濕阻，[6]國醫大師尚德俊根據辨證將本病總結為4型：濕熱下注、血瘀濕重、痰瘀互結及脾腎陽虛。[7]中醫方面的治療方法諸如口服湯劑、中藥纏敷法、中藥烘烤綁扎法、針灸療法、中藥圍敷等均有良好的療效。[4]應用中藥熱奄包結合氣壓梯度治療下肢靜脈性水腫，既發揮了傳統中醫藥與穴位相結合的優勢，也彌補了單純使用氣壓梯度治療所存在的治療后療效持續時間相對較短的不足，為治療下肢靜脈性水腫這一慢性疾病提供了新思路、新方法。

表2 3組臨床觀察指標積分比較 分)

組別患肢治療前治療后對照組4140.13±2.4738.05±2.28氣壓梯度組4440.06±2.1637.86±2.41熱奄包組4240.20±2.4637.01±1.94

3.1 中藥熱奄包的作用 中藥熱奄包為自擬方，方中以升陽補氣之黃芪為君藥；臣藥為溫經活血之川芎、肉桂、艾葉、花椒，和健脾利水之茯苓皮、澤瀉、豬苓；以祛風除濕通絡之透骨草、伸筋草、威靈仙為佐藥；以加熱之大青鹽溫陽通絡為使藥。方中肉桂補火助陽、散寒并止痛，黃芪在治療氣虛水腫方面有獨到作用，能補氣升陽、利水消腫，取二者溫熱之性以溫陽利水通絡；透骨草、伸筋草、威靈仙、川芎具有祛風除濕、活血通絡、散瘀消腫等功效，取其活血祛濕之功使濕邪與瘀滯得除，通調脈道；艾葉、花椒不僅具有良好的溫經、散寒、止痛之功效，在外用時更能發揮其祛濕止癢的的優勢，治療本病既能溫陽以祛濕利水，又可對濕疹、皮炎所致的瘙癢等癥狀有較好的療效；茯苓作為利水消腫之要藥，與豬苓、澤瀉共用，治療水濕內停，發揮通利水道，滲泄水濕之功。大青鹽作為輔料加熱之后具有持續溫陽通絡之功效。全方共奏溫陽利水、活血通絡之功。

中藥熱奄包是傳統中醫中使用率高、適用范圍廣、確有成效的外治方法，在內、外、婦、兒各科疾病都能體現其治療優勢，且理論方法接近現代醫學的“靶向用藥”原理。[8]由于人體皮下血管豐富，中藥熱奄包以其溫熱之性，使覆蓋部位及穴位溫度升高，增加藥物吸收利用率，通過相關經絡、穴位直達病所，溫陽通絡、利水消腫，局部水液內停與瘀血得以消散，[9]而使肢體痠沉脹痛得以緩解，皮膚瘙癢、色素沉著等癥狀體征得到大幅改善，從而達到內病外治之效，且能有效降低藥物毒性，減少藥物所致不良反應的發生。

3.2 中藥的現代藥理學作用 下肢靜脈高壓與慢性炎癥反應是下肢靜脈性水腫的重要發病機制，由于人體長時間站立行走使下肢靜脈長期處于高壓狀態，靜脈回流不暢，日久形成慢性炎癥反應，產生疼痛、瘙癢、潰瘍等一系列典型癥狀，從中藥的現代藥理學角度來講，有文獻表明[10-11],花椒、艾葉抗炎效果佳，對改善局部的炎癥反應，減輕皮膚瘙癢，促進病情恢復有很大幫助，并且二者能提高肌體的痛閾值，桂皮中提取的肉桂酸鈉有很好的鎮痛功效，威靈仙、伸筋草、透骨草亦有明顯的鎮痛作用，另外茯苓皮、豬苓、澤瀉之利尿效果顯著，對消除水腫癥狀起到很大作用，有研究表明[12-13]黃芪在預防血栓形成、促進肌體代謝方面有效，川芎[14]的提取物川芎嗪具有改善肌體微循環、清除氧自由基、抗血栓形成等作用，在改善血管內環境，使下肢血運改善、脈道通利方面作用良好。諸藥相合，對改善本病的臨床癥狀作用明顯。

3.3 穴位特異性作用 熱敷穴位：神闕、關元、氣海。根據調查研究，[15-16]神闕、關元、氣海配伍治療下肢水腫等疾病記載較多,且因穴位位于臍腹，血運豐富，屬腹主動脈和髂動脈分布區域，組織疏松而利于藥物吸收，療效確切。神闕[17]：位于臍中，與諸經百脈相通，能補益元氣、溫陽健脾；關元：補腎培元、溫陽固脫，關元穴不僅可以強壯身體，亦有固本培元、補腎納氣的作用，是足三陰經與任脈之交會穴；人體先天之元氣會于氣海，主一身氣疾，不僅可以利下焦、補元氣，在行氣散滯方面效果也很顯著。三穴配伍，發揮各自優勢，載藥直達病所，共奏溫補脾腎、利水化瘀之功，使水腫得消。

3.4 氣壓梯度治療的作用 在傳統的治療方法中，有人工按摩促進下肢靜脈回流以達到消腫的目的，但是此類方法存在手法、壓力不到位的情況而不能很好的達到治療目的，[18]而氣壓梯度治療由于其特有的氣壓梯度存在，可以使血液從壓力高的區域流向壓力低的區域，從而有效排空淤積的血液，減輕組織間隙壓力作用，而加強動脈灌注，[19]提高新陳代謝效率，促進血運改善，[20]消除水腫，從而消除局部炎癥，有效改善患者下肢的癥狀和體征，是一種安全舒適的治療方法。

4 結論

本研究以傳統中醫理論為基礎，結合現代儀器進行觀察，研究結果顯示，中藥熱奄包結合氣壓梯度治療，不僅使中藥熱奄包以穴位為載體發揮溫陽利水、活血通絡的作用，更好的促進靜脈瓣膜功能恢復；且氣壓梯度治療具有促進靜脈回流，減輕下肢水腫的功效。二者相結合，在改善肢體腫脹感、痠痛感、水腫度、色素沉著、靜脈反流時間、小腿周徑等方面顯著優于單純使用氣壓梯度治療。中藥熱奄包直接作用于穴位，發揮了中藥與經絡穴位相結合的雙重作用，藥物直達病所，無肝臟首過效應，避免了口服藥物所致的胃腸道不良反應。研究表明中藥熱奄包用于下肢靜脈性水腫療效確切，與氣壓梯度治療相結合效果更優，是傳統中醫藥與現代醫學相結合的治療佳法。