薏苡附子敗醬散加減治療痛風性關節炎急性期濕熱痹阻證的臨床療效研究

首都醫科大學附屬北京中醫醫院

董宏生 董占斌 王思慈 王 北 侯 堃(北京 100010)

提要 目的：研究薏苡附子敗醬散加減治療急性痛風性關節炎濕熱痹阻證的臨床療效。方法：將北京中醫醫院門診90例急性痛風性關節炎濕熱痹阻證的患者分成治療組和對照組，各45例。治療組給予薏苡附子敗醬散加減內服和對照組予西藥秋水仙堿內服，在第 0、7 d分別觀察患者關節腫脹、壓痛、疼痛視覺模擬評分法(VAS)評分、血沉(ESR)、C-反應蛋白(CRP)、血尿酸(UA)、醫生和病人對疾病的全面的評估和中醫癥狀積分。結果：治療組治療7 d后血UA、關節疼痛VAS評分、關節腫脹程度、醫生和病人對疾病的全面的評估及中醫癥狀積分優于對照組(P<0.05)，而ESR、CRP、關節壓痛度與對照組差異無顯著性(P>0.05)。結論：內服薏苡附子敗醬散可以有效緩解急性痛風關節炎濕熱痹阻證患者受累關節的腫脹、疼痛，提高患者的生活質量，降低血UA，安全有效。

痛風系嘌呤代謝紊亂和(或) 尿 酸(UA)排泄減少所致。急性痛風性關節炎是臨床常見疾病，和大量進食富含嘌呤的飲食、和/或勞累、運動、壓力、扭傷等因素誘發，起病急驟，多在夜間發作，常發作在足部第一跖趾關節、可累積踝關節、膝關節、手指、手腕等關節，受累關節出現紅、腫、熱、痛。[1]急性期治療西藥常采用非甾體抗炎藥，對輕中度的癥狀有效，對中重度的療效不佳。秋水仙堿雖然緩解癥狀效果好，但服用后胃腸道反應的副作用大，出現惡心、嘔吐、腹瀉，容易出現肝功能異常，延誤后期降UA的治療。激素力量最強，同時副作用最大，對于合并三高患者，導致其血糖、血壓的巨大波動，很多患者不愿采用。中藥在治療痛風急性期有良好的臨床效果，中醫分型中最常見的是濕熱痹阻型[2],本研究通過內服薏苡附子敗醬散加減，觀察探討其治療痛風性關節炎急性期濕熱痹阻證的療效。

1 對象與方法

1.1 臨床資料 患者來源于北京中醫醫院風濕科門診，并將2018年1月至2019年4月就診, 符合急性期痛風性關節炎濕熱痹阻證診斷的90例患者分為薏苡附子敗醬散加減治療組(以下簡稱中藥治療組)45例和西藥對照組45例，其中男性87例，占96.66%，女性3例，3.34占%。年齡最小者為19歲，最大的69歲，平均年齡(30±3.9)歲。病程1周～32年,血尿酸(UA)在378～742 μmol/L。2組在年齡、性別、體質量指數、病程等一般資料經統計分析差異無顯著性(P>0.05)，具有可比性。詳見表1。

表1 2組患者一般資料情況

1.2 納入標準 符合西醫2015年美國風濕病協會(ACR)痛風診斷標準[3]及中醫痹證濕熱痹阻證診斷標準[4]：⑴多見中青年的男性患者，有或無痛風家族史；起病急、大量進食富含嘌呤的飲食、和或運動、扭傷等因素誘發。⑵卒然發作的關節痛、紅、熱，伴有關節活動不利，嚴重可出現“塊瘰”( 痛風石) ，舌質紅、苔黃膩，脈滑數。

1.3 病例排除標準 ⑴資料不全和或未按規定用藥等影響療效或安全性判斷者；⑵不符合痛風診斷標準；⑶不符合中醫證型；⑷年齡<18歲；⑸年齡>70歲；⑹肝腎功能明顯異常；⑺最近3個月有消化道潰瘍患者；⑻精神疾病或意識障礙等不能配合治療的患者。

1.4 治療方法 將符合急性期痛風性關節炎濕熱痹阻證診斷的患者分為中藥治療組和西藥對照組。

1.4.1 治療組：采用薏苡附子敗醬散(生薏苡仁40 g，制附子5 g，敗醬草15 g)加減治療。濕重加黃柏10 g，蒼術15 g；疼痛重加穿山甲3 g，延胡索20 g；腫脹加陳皮15 g，枳殼10 g；關節紅熱加生石膏30 g,知母10 g；大便不暢加大黃10 g。每日1劑，煎后內服2次，隨證加減共治療7 d，疼痛重時可加用非甾體抗炎藥。

1.4.2 對照組：秋水仙堿，0.5～3 mg/d ( 昆明制藥集團股份有限公司，國藥準字H53021389)，內服共7 d。

2組患者在治療期間禁止食用嘌呤過高的食物、飲酒、避免過分勞累等誘發因素。藥物來源于北京中醫醫院西藥房和中藥房。

1.5 實驗室安全性指標 肝功能、腎功能、血沉(ESR)、C-反應蛋白(CRP)和血UA。

1.6 療效標準

1.6.1 療效判定標準：關節壓痛程度[輕(1分)、中(2分)、重(3分)]；關節腫脹程度[輕(1分)、中(2分)、重(3分)]；ESR；CRP；疼痛視覺模擬評分法(VAS)評分[5](范圍0～10)；中醫證狀積分；醫生對疾病的全面的評估；病人對疾病的評估。

1.6.2 療效評定標準：參照《中藥新藥臨床研究指導原則》。[6]評估患者關節疼痛、肢節不利、發熱、頭重如裹、倦怠乏力、便溏不爽、溲赤，舌質紅、舌苔黃膩，脈濡或脈滑數等中醫癥狀的嚴重程度。分為無(0分)、輕(1分)、中(2分)、重(3分)4 個等級，治療前后各評分1 次。臨床痊愈: 臨床癥狀消失或基本消失，積分減少、檢測指標整體改善率≥95%；顯效: 癥狀明顯改善，積分減少、檢測指標整體改善率≥70%，但<95%；有效: 癥狀部分改善，積分減少、檢測指標整體改善率≥30%，但<70%；無效: 各方面未達到有效標準。

1.6.3 中醫證候評分：參照《22個專業95 個病種中醫診療方案》[7]

2 結果

2.1 2組總療效比較 治療1周后，治療組顯效 14例，有效29 例，無效2例；對照組顯效 12例，有效29例，無效4例。觀察組和對照組總有效率分別為 95.6%、91.1%，差異無顯著性(P>0.05)。在治療組的45例患者，服用中藥后，舌苔黃膩改善有25例，乏力改善12例；大便由黏膩改為通暢15例，小便顏色正常30例；對照組乏力改善只有5例，其他癥狀無改善。

2.2 2組血UA、炎性指標的變化情況 2組ESR、CRP水平均較同組治療前水平降低(P<0.05)；2組血UA水平均較同組治療前降低(P<0.05)，且治療組低于對照組(P<0.05)。詳見表2。

組別例數 時間CRP /(mg.L-1)ESR /(mm.h-1)UA /(μmol.L-1)治療組45治療前32.39±8.3635.44±8.53564.17±38.9345治療后14.82±4.11?18.86±9.05?443.91±44.13?△對照組45治療前32.02±5.3436.87±9.07559.19±28.5445治療后14.77±6.27?18.33±8.69?498.37±43.97?

注：與治療前比較，*P<0.05；與對照組比較，△P<0.05。

2.3 2組關節疼痛VAS評分，關節壓痛、腫脹的變化情況 2組關節疼痛VAS評分、關節腫脹度、關節壓痛較同組治療前降低(P<0.05)，且治療組關節疼痛VAS評分、關節腫脹度均低于對照組(P<0.05)。詳見表3。

組別例數 時間 關節疼痛VAS評分 關節腫脹程度 關節壓痛度治療組45治療前8.90±1.104.56±0.986.04±0.78治療后2.00±0.60?△2.54±0.73?△2.64±0.76?對照組45治療前7.20±0.704.66±1.975.99±0.98治療后4.20±0.80?3.56±0.90?2.76±0.80?

注：與治療前比較，*P<0.05；與對照組比較，△P<0.05。

2.4 醫生、患者對疾病的評價及中醫癥狀積分情況 2組醫生、患者對疾病的評價及中醫癥狀積分均較同組治療前降低(P<0.05)，而治療組的評價、積分均低于對照組(P<0.05)。詳見表4。

2.5 2組肝腎功能情況 治療組患者無肝功能異常；對照組有4例患者肝功能谷丙轉氨酶(ALT)、谷草轉氨酶(AST)升高，2例肝功能ALT、AST明顯升高，為正常值的2倍以上，停用口服秋水仙堿。2組均無腎功能損害。

3 討論

西醫治療痛風急性期采用的治療思路是迅速緩解急性期的臨床癥狀，常使用非甾體抗炎藥、秋水仙堿、激素對癥治療。[3]

痛風在中醫學屬“痹證”“歷節”等病證范疇。[8]《素問·至真要大論》云: “諸濕腫滿，皆屬脾。”脾主運化、胃主收納，患者平素不愛運動，長期的飲食不節，嗜食肥甘厚膩，體型肥胖，肥人多痰濕。脾為中州, 主濕, 性喜燥惡濕, 飲食水谷和津液需由脾氣運化、輸布。飲食失節、勞役過度皆可損傷脾氣, 脾氣虛則運化失職, 從而水濕內停, 濕邪下注。病機以脾虛為本，濕濁邪毒為標，急性期患者臨床病機以濕熱瘀阻為主，[2]治療上“急著治其標，緩者治其本”，以健脾祛濕、清熱解毒、溫陽通絡為基本治則。

組別例數 時間醫生對疾病的評價患者對疾病的評價中醫癥狀積分治療組45治療前68.11±9.4364.33±10.4311.09±3.12治療后39.19±9.54?△34.82±9.31?△5.31±1.09?△對照組45治療前69.33±9.4565.81±9.25 11.35±6.13治療后54.51±13.51?50.11±11.17?9.71±2.05

注：與治療前比較，*P<0.05；與對照組比較，△P<0.05。

薏苡附子敗醬散出自《金匱要略·瘡癰腸癰浸淫病脈證并治第十八》“腸癰之為病, 其身甲錯, 腹皮急, 按之濡, 如腫狀, 腹無積聚, 身無熱, 脈數, 此為腸內有癰膿, 薏苡附子敗醬散主之。”最先記載于腸癰的治療,具有清熱祛濕、消癰排膿、溫陽健脾的功效，治療濕熱邪毒所致諸多疾病。現代臨床常用本方治療慢性闌尾炎，腹腔、盆腔內的多種慢性化膿性炎癥。[9]在臨床報道上很少此方涉及到痛風急性期的治療。痛風急性期病機屬于濕熱瘀阻[8]，符合薏苡附子敗醬散治療范疇。方中重用薏苡仁為君藥，消癰腫。附子、敗醬草寒熱并用, 共為臣藥。方中薏苡仁，《神農本草經》云:“薏苡仁, 主筋急, 拘攣不可屈伸, 風濕痹, 下氣, 久服輕身益氣。” 薏苡仁甘淡性寒，功在清熱利濕、消腫排膿，使濕熱從中下焦而去；附子，《本草正義》曰:“附子, 本是辛溫大熱, 其性善走, 故為通十二經純陽之要藥, 外則達皮毛而除表寒, 里則達下元而溫痼冷, 徹內徹外, 凡三焦經絡, 諸臟諸腑, 果有真寒, 無不可治。” 敗醬草，具有清熱解毒、祛瘀止痛、消癰排膿的功效。《神農本草經》云:“敗醬草, 主五臟邪氣。”

痛風急性期出現紅腫熱痛的炎癥反應，出現ESR、CRP炎性指標的升高。給藥后炎性指標降低。此方中僅有3 味藥材：薏苡仁、附子、敗醬草。鄭紅霞等以膠原誘導性關節炎小鼠為模型，發現薏苡仁能夠提升模型小鼠外周血 Foxp3+CD4+CD25+調節性T 細胞水平，提示其抗炎作用和調節免疫作用，[10]岳靜通過研究薏苡仁及其組分對類風濕關節炎大鼠的抗炎作用發現，薏苡仁及其組分具有鎮痛作用。[11]附子現代藥理有抗炎、鎮痛作用，其機制可能與其抑制NF-κB 的激活，下調 TNF-α，IL-1β 的表達有關。[12]附子煎劑對急性炎癥具有十分明顯的抑制作用，對蛋清或甲醛所引發的關節腫脹小鼠采用附片水煎劑，其關節腫脹情況得到了明顯的改善；[13]敗醬草作為常用的清熱解毒中草藥，有很強的抗炎止痛作用，其作用機制可能與改善血液循環和調節免疫功能有關。[14]薏苡附子敗醬散患者服用后ESR、CRP較治療前明顯降低，提示具有很好的抗炎止痛作用，和以上的作用機制有關。

秋水仙堿是西藥治療痛風急性期的常用有效藥物，在臨床上廣泛應用。[3]中藥治療后2組的有效率沒有明顯差異，但治療組血UA、關節疼痛VAS評分、關節腫脹程度、對疾病的全面的評估、中醫癥狀積分治療組患者好于對照組療；同時無肝功能異常。

痛風急性期常發作在夜間，晝夜屬陰，人體陽氣偏弱，痛風患者本身肥胖，濕邪偏重，再進食大量肥甘厚味或勞累、大量運動后，導致陽氣更加不足，至氣機不通，“濕性趨下”，痛風最常發作在足部關節，不通則痛。“濕為陰邪，非溫不化”，“濕邪易阻礙氣機”，《本草綱目》云 :“筋骨之病，以治陽明為本，故拘攣筋急、風濕痹者用之。”薏苡仁為主治療本病，意在健脾祛濕、清熱除痹，薏苡仁不僅能燥濕且味甘能補脾，脾胃安則中焦治，脾運者濕邪無所依，祛濕邪之來源，在臨床治療痛風急性期中是醫生最常用的中藥[2]以附子味辛開氣宣濁，溫陽化氣，氣行血行。敗醬草味辛, 苦， 微寒，治毒風頑痹，清熱解毒。 附子、薏苡仁配伍可共奏溫陽健脾、利濕行滯之功；薏苡仁、敗醬草配伍，增益祛濕逐瘀解毒清熱之效，同時附子反佐，用其辛溫之性制約了敗醬草和薏苡仁的苦寒。在臨床上可在此方上加減，當濕邪偏重，可以聯合蒼術、黃柏二妙散以利中下焦之瘀熱痰濕；當濕熱濁毒重時、關節紅熱，加用生石膏、知母清熱解毒。瘀血阻絡重時，加用炮山甲、延胡索活血化瘀；腫脹重時加陳皮、枳殼理氣通絡；大便不暢加大黃瀉下通便。舌苔黃膩改善有25例，乏力改善12例；大便由黏膩 改為通暢15例，小便顏色正常30例。關節疼痛VAS評分、關節腫脹程度降低、對疾病的全面的評估、中醫癥狀積分改善，與服用中藥健脾祛濕、溫陽解毒有關，濕熱祛、關節利；疼痛、腫脹和對疾病的評價、癥狀積分均改善，與改變患者濕熱的證候有關。治療組較對照組血UA降低，與中藥加快新陳代謝，促進腸道內和血液中UA通過小便排泄有關，以及濕熱的證候改善相關。

臨床使用時可以靈活應用，觀察患者以哪種病機為主，以其為君藥，當濕邪為主時以薏苡仁為君藥，健脾清熱、淡滲利濕，使濕邪從二便而解，且祛濕不傷正，濕去關節利。以熱毒之邪為主時敗醬草作為君藥、清熱解毒，活血通絡，以通利關節；以達到所謂“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”。

本方用藥雖少，然配伍嚴謹，寒熱并用，攻補兼施，以達健脾化濕、清熱解毒，溫陽通絡之功。同上服用肝功能異常等副作用少，薏苡附子敗毒散加減治療急性痛風關節炎濕熱痹阻證取得良好的效果。