某醫院基于醫保控費系統重點監控藥品管理模式實踐

李聰，李志浩，陳富超，朱雪松，劉慧敏，李華

作者單位：湖北醫藥學院附屬東風醫院，a藥學部，b全面質量辦公室，湖北 十堰442008

為了控制公立醫院醫療費用不合理增長，切實減輕群眾醫藥費用負擔，國家衛生計生委、人力資源社會保障部等五部門聯合印發了《關于控制公立醫院醫療費用不合理增長的若干意見》（國衛體改發［2015］89號），要求落實輔助用藥管理制度，并對輔助用藥及醫院超常使用的藥品建立跟蹤監控制度，明確需要重點監控的藥品，同時強化醫保基金收支預算，建立以按病種付費為主，按人頭、按服務單元等復合型付費方式，推進醫保支付方式改革，激勵醫院充分利用自己的綜合資源和充分發揮管理能力努力做到合理控費。臨床上輔助用藥等重點監控藥品不合理使用不但造成醫療資源的浪費，同時也可能導致藥品不良反應的增加。為加強我院藥事管理工作，促進合理用藥，保障臨床用藥的安全性、有效性、經濟性，減少藥物的不良反應產生，全面提高醫療質量，國藥東風總醫院引進醫保控費系統，藥學部、醫保辦、全面質量管理辦公室、醫務部等多部門協作，成立醫保控費管理小組，落實醫囑點評制度、加強合理用藥能力、嚴格監督與考核，以期建立有效的監管措施，促進合理用藥，提升醫保管理效率。

圖1 醫保控費系統維護及審核醫囑流程

表1 某醫院院重點監控藥品及限制適應證

1 資料與方法

1.1 一般資料 國藥東風總醫院為三級甲等醫院，現有病床1 100張，平均年門診量114萬余人次，年出院病人4.3萬余人次，年手術量1.7萬臺次。以2016年及2017年第一季度使用金額綜合排名前20名的輔助用藥及超常治療藥品為遴選重點管理藥品的研究對象。

1.2 方法 該院藥學部、醫保辦、全面質量管理辦公室、醫務部等多部門協作，成立醫保控費管理小組。藥事管理委員會結合藥品說明書、《湖北省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》（2017年版）、《國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》（2017年版），并參考內蒙、四川等地方輔助用藥管理相關文件，制定該院的20種重點監控藥品目錄，并決議停用混合糖電解質，其它19種藥品進行限制適應證內容。

同時2017年5月在該院全面上線醫保控費系統，用戶可以維護藥品的基本信息、適應證ICD編碼、使用指標、療程等規則，限制控制級別分別設置為“溫馨提醒”“限制警告”“完全控制”“溫馨提醒”級藥品只有提醒功能，若醫生開具病人診斷不符合藥品使用ICD編碼，“限制警告”級藥品系統將進行提醒是否繼續開具，“完全控制”級藥品不符合規則，則不能開具，見圖1。以管控前后人均住院費用、人均藥品費用、住院藥占比、重點監控藥品違規金額為評價指標，分析總結從2017年5月至今引入醫保控費系統后，多部門協作重點藥品管控的效果［1-4］。

2 結果

2.1 制定我院重點監控藥品目錄 為確定我院重點監控藥品目錄及管控途徑，該院藥事管理與藥物治療學委員會成員參考國家及湖北醫保管理目錄（2017年）、四川、內蒙等地方重點管控藥品目錄，經醫保管理小組審批，最終確定了該院的重點監控藥品目錄及其限制適應證。見表1。

2.2 制定管理制度及考核方案 醫保控費小組討論制定了該院《輔助用藥管控措施》、《醫保限制藥品使用管理制度》、《我院臨床用藥動態監測及超常預警制度》等管理制度并公示內網，并嚴格執行《職工基本醫療保險特殊藥品支付管理辦法》。每季度醫保管理小組對重點監控藥品進行監測，并由臨床藥師進行合理的分析及評價，醫務部公示不合理使用的科室和醫生，醫保控費小組對出現不合理用量增長的品種進行合理用藥宣講、限量采購、暫停使用、終止合同等措施。若超出了規定適應證，所使用金額由全面質量管理辦公室全額考核，50%醫生自付，50%主任自付，實現了從粗放考核到精準考核、從科室考核到責任人考核、從事后考核到事中干預的轉變。

2.3 臨床藥師審核醫囑 根據醫保系統初步篩選的審核結果，臨床藥師查閱病人的病例及醫囑（日均100～200條醫囑），再次審核重點監控藥品是否違規，若出現使用適應證超出限制范圍，全面質量管理辦公室納入考核，并在“質量考核系統”公示，如腦苷肌肽注射液僅限制腦卒中、老年性癡呆、新生兒缺氧缺血性腦病、顱腦損傷，在指南共識中有其他疾病推薦的，如脊髓損傷，在醫生開具藥品時需點擊“自費”使用，若從醫保控費系統中抓取的醫保藥品依然為違規，臨床藥師不予通過。康萊特注射液僅限制晚期肺癌和肝癌，若直腸癌、甲狀腺癌等病人使用，屬違規使用等。若醫生對公示結果有異議，填寫“藥品違規申訴申報表”，提交醫保控費小組復審，審核通過率僅有20%。同時，臨床藥師審核藥物包括藥物配伍禁忌、重復使用、非適應證用藥及超劑量、特殊人群注意事項等，對住院老年病人或危重病人，合理用藥審核具有較高的成本效益比的關鍵在于，藥師對醫囑和使用行為進行評價和干預，從成本-效果上對相同作用的藥物治療進行文獻查閱，兼顧病人間接成本費用等因素，提供病人個體化用藥方案，不僅降低了藥品費用，而且保癥藥物使用的有效、安全。

例如：臨床藥師審核醫囑后發現胃腸外科術后單純使用丙氨酰谷胺酰胺注射液（溶媒5%葡萄糖注射液或0.9%氯化鈉溶液）以促進術后腸屏障恢復，但指南推薦本品用于需腸外營養支持的外科術后病人或危重病人，同時該藥品為高濃度溶液，不可直接輸注，須與配伍的氨基酸溶液或含有氨基酸輸液混合，雖與葡萄糖、氯化鈉無配伍禁忌，24 h穩定，但可能造成補充大部分谷氨酰胺按非預期代謝途徑而損失［5-7］。故臨床藥師積極下科室宣講，與醫生溝通，促進合理用藥，節約成本。

2.4 管控結果

2.4.1 人均住院費用、人均藥品費用 管控前后我院的人均住院費用、人均藥品費用下降均呈明顯的下降趨勢。人均住院費用從管控前的12 896元下降至管控后的10 037元，人均藥品費用從管控前4501元下降至管控后的2 089元，見圖2，3。

圖2 我院管控前后人均住院費用變化趨勢圖（201701—201812）

圖3 我院管控前后人均藥品費用變化趨勢圖（201701—201812）

2.4.2 住院藥占比 我院住院藥占比從管控前的37.18%下降至管控后第一階段的28.3%，但是在2017年第四季度，重點監控藥品超常使用情況，住院藥占比又上升至31.22%，經醫保管理小組決議限制部分用藥如腦苷肌肽、骨瓜注射液等后，進入管控后第二階段，住院藥占比亦明顯下降至22.91%，管控效果明顯（圖4），從而為減輕病人醫療負擔，降低醫療成本，規范醫生處方行為，提升合理用藥水平奠定良好基礎，同時為醫院合理用藥管理提供數據支持。

3 討論

3.1 基于醫保控費系統的重點監控藥品管理模式構建 作為湖北省DRGs醫保支付示點單位，該院圍繞“調結構、控成本、增效益”的發展戰略要求，以打造精益醫院為目標，上線醫保控費系統，加強管控力度，臨床藥師通過用藥點評、醫務部、全面質量管理辦公室采取行政管理等綜合干預。多部門協作的醫保控費小組制定了管理制度，實現了從粗放到精準考核、從科室考核到責任人考核、從事后考核到事中干預的轉變，在住院次均費用、藥占比等方面取得了一定的管控效果，初步建立了基于醫保控費系統的重點監測藥品管理模式，其中不合理用藥主要在輔助治療用藥，其臨床意義在于輔佐常規治療措施的療效，改善臨床癥狀，提高其生活質量，并縮短住院時間。我院重點監控藥品包括了輔助治療藥與超常使用的治療用藥，通過加強管控，臨床醫師更加注重合理使用藥品，規范用藥行為，特別加強了輔助用藥的適宜性、用法與用量及聯合用藥適宜性等方面的嚴格把握。故重點藥品管理模式的構建對藥品合理應用水平、規范臨床用藥行為、降低醫療費用、減輕病人負擔、醫保控制費用等奠定了良好的基礎［8］。

3.2 藥師價值逐漸顯現 在“藥品零加成”的公立醫院改革背景下，醫保總額控制管理中，藥品成為醫院的成本，其使用的藥品越多，成本亦高，其結余留用基金的空間就越小。因此，醫保控費能夠促進醫療機構使用安全、有效、經濟的藥品。同時，醫院藥學服務從原來的“以藥品為中心”轉型到“以病人為中心”，藥師必須參與處方審核、參與臨床個體化用藥方案制定，合理用藥指導，提供病人用藥教育，保障病人的用藥安全，逐漸體現藥師價值。雖然醫保系統可自動篩選出違規醫囑，但系統中維護規則單一，藥師才是藥品審核的主力軍，我們需充分發揮自身專業水平，進行醫囑適宜性、重復用藥等審核等工作，減少因不恰當藥物或不必要治療引起的住院日延長、醫藥費用增加。因此，在醫保支付方式改革的背景下，藥師有動力、有意愿在醫療保險控費中發揮作用，在保癥治療安全有效的前提下節約醫療資源，最終形成“以病人為中心”的多部門協作的藥事管理模式［9-11］。

3.3 存在不足及改進 目前臨床重點監測藥品特別是價格較貴的輔助治療藥物的不合理應用現象仍存在，但依據《湖北省人社廳公布最新醫保目錄》（鄂人社發［2017］58號），復方腦肽節苷脂注射液、注射用核糖核酸、曲克蘆丁腦蛋白水解物注射液等無限制適應證，而人參多糖注射液、香丹注射液等限制“二級醫院以上機構使用”，限制廣泛，目前我院對于此類藥物沒有進行監控管理。因此，除目前管控藥品目錄外，新增加管理品種等專項點評需根據每月用藥總額及用量，由藥事管理與治療委員會討論、醫保管理小組決定。同時需優化藥事管理考核指標，如重點監控藥品銷售金額占總藥品銷售金額比值，住院病人人均重點監控藥品用藥金額等［12-17］。

同時，要達到提高臨床藥物綜合治療水平、促進合理用藥、增強醫院藥物監管的實效性等目的，臨床藥師需提升自身業務水平，加強臨床醫師合理用藥培訓及對病人的用藥教育，積極與醫務部、全面質量管理辦公室、醫保辦等部門相互協作，建立一套較完善的重點藥品監測管理監控體制，以期達到安全、有效、經濟的用藥目的。

圖4 我院管控前后住院藥占比變化趨勢圖（201701—201812）