閉角型青光眼合并白內障患者應用超聲乳化白內障吸除人工晶狀體植入聯合小梁切除術治療的效果觀察

宋廣仁

河南西平縣人民醫院眼科 西平 463900

青光眼是主要的致盲眼病之一。閉角型青光眼往往伴有程度不同的白內障。單純小梁切除術易發生淺前房、濾過泡瘢痕化等并發癥，并加快白內障的發展，嚴重影響患者的生活質量[1]。2018-01—2019-01間，我院對39例(42眼)閉角型青光眼合并白內障患者實施超聲乳化白內障吸除人工晶狀體植入聯合小梁切除手術，效果肯定，現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料本組39例患者(42眼)中。男21例(23眼)，女18例(19眼)；年齡49～77歲，平均63.57歲。術前均經裂隙燈顯微鏡等專科檢查明確診斷。晶狀體核硬度(Emery 核硬度分級標準)：Ⅱ～Ⅲ級。眼壓：(23.80±8.20)mmHg。視力：11眼<0.1，31眼0.1～0.3。排除：(1)合并高血壓、糖尿病、免疫及血液系統疾病者。(2)存在角膜炎、葡萄膜炎、眼底病變或眼外傷史等患者。

1.2方法術前將眼壓控制在正常范圍內。患者取仰臥位，充分散瞳，常規消毒、鋪巾。表面麻醉加局部麻醉，顯微鏡下經11：00～1：00點鐘位做以穹隆部為基底的結膜瓣。角膜緣后約3.0 mm做3.0 mm寬、1/2鞏膜厚度的鞏膜瓣。分離達透明角膜緣內2 mm左右，10：00點位角膜緣內l mm做長3.0 mm、寬1.5 mm透明角膜主切口。于2：00點位透明角膜緣處做前房穿刺為輔助切口。將黏彈劑注入前房內后，以撕囊鑷實施連續環形撕囊，水分離晶狀體皮質與核，通過超聲乳化將晶狀體核吸出，抽吸干凈皮質，用植入器將折疊人工晶狀體植入囊袋內。徹底清除殘留黏彈劑后，由側切口調整前房深度，注入卡巴膽堿縮瞳，然后行小梁切除及周邊虹膜切除?；謴颓胺浚?0-0尼龍縫線縫合鞏膜梯形瓣兩角各1針。檢查眼壓和切口密閉性，結膜囊內涂典必殊眼膏，無菌敷料包扎。術后第二天復診，結膜囊滴典必殊滴眼液，1次/2 h，連續3 d，3 d后改為3次/d。持續1～2周。術后隨訪6個月，觀察眼壓、視力、濾過泡形成及并發癥等情況。

2 結果

2.1眼壓及視力恢復效果42眼術后眼壓為(15.30±4.32) mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，已達正常范圍(<21mmHg)。40眼(93.02%)視力較術前明顯提高，其中7眼0.1～0.3，30眼0.4～0.8，3眼>0.8，2眼維持視力不變(<0.1)。

2.2術后濾過泡形成、淺前房及并發癥濾過泡I型19眼，Ⅱ型21眼，Ⅲ型2眼。術后出現淺前房3眼，經給予前房內注入無菌空氣后前房形成。術后出現前房少許出血1眼，給予止血、 制動等對癥干預后出血得到完全吸收。未發生惡性青光眼、晶狀體后囊破裂、視網膜脫離等嚴重并發癥。

3 討論

既往研究顯示，單純青光眼小梁切除術較青光眼白內障聯合手術的降眼壓效果更為理想，可能與聯合手術操作過于復雜，創傷較大，術后炎癥反應重，從而影響降眼壓效果有關[2]。但對于大部分閉角型青光眼合并白內障患者，小梁切除術后白內障發展加速，在短時間內需再行白內障手術。不僅加重患者治療費用，且術后存留的晶狀體膨脹增厚、位置前移與虹膜接觸面積加大，形成瞳孔阻滯，影響了正常房水循環，易導致眼壓二次升高，增加手術失敗和加重視神經受損程度。此外，白內障手術產生的炎癥反應亦增加短期內實施青光眼手術的失敗風險。隨著白內障超聲乳化技術的不斷成熟和設備的日趨完善，諸多研究證實，超聲乳化聯合小梁切除術較單純白內障手術的降壓效果更好[3]。其原因為：(1)由于采用了雙切口，術中減少了器械進出和超聲能量對濾過泡、鞏膜和結膜組織的刺激。(2)聯合折疊型人工晶狀體植入術，可防止虹膜粘連，并可消除由于晶狀體原因導致的前房角狹窄，而重建房水循環正常[4-5]。(3)由于去除晶狀體可明顯加深中央前房深度，避免了瞳孔阻滯導致眼壓升高；加之超聲乳化術中通過大量灌注液的沖洗，使閉塞的房角重新開放。有效減少了術后淺前房的發生風險，而且對預防單純實施白內障手術后眼壓一過性升高等并發癥作用明顯，以及防止其對晚期青光眼患者殘存視力的破壞性。(4)減輕了分期手術給患者造成的痛苦和經濟負擔，實現了更少的術后并發癥風險等目的。

我們對39例(42眼)閉角型青光眼合并白內障患者行超聲乳化白內障吸除人工晶狀體植入聯合小梁切除手術，術后眼壓得到良好控制，并發癥少，視力恢復效果理想。為保證手術順利完成，需注意：(1)該術式學習曲線較長，術者應具備精湛的青光眼手術技巧和嫻熟的控制超聲能量與作用時間等超聲乳化技術，同時對術中及術后的各種并發癥具有良好的預判和處理能力。(2)術前依據患者病情充分評估，嚴格把握手術適應證，對于高度近視、原發性開角型青光眼、繼發性青光眼，以及Ⅳ級及以上白內障等患者，不建議應用本術式[6]。(3)圍術期合理應用抗生素預防感染。術前注意合理把握散瞳時機及散瞳效果，最大程度維持良好的前房深度。