內(nèi)鏡下鼻腔淚囊造口術(shù)治療慢性淚囊炎的臨床體會(huì)

白艷麗

河南濮陽縣人民醫(yī)院眼科 濮陽 457100

慢性淚囊炎是眼科發(fā)病率較高的常見疾病之一，以流淚、溢膿、局部皮膚紅腫、糜爛等為主要臨床表現(xiàn)。本病病程長，遷延不愈，嚴(yán)重者可引起角結(jié)膜炎甚至角膜潰瘍，對患者日常生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響。對鼻淚管堵塞程度較輕患者常以藥物干預(yù)為主，但對鼻淚管堵塞嚴(yán)重者應(yīng)及時(shí)手術(shù)[1]。選擇2018-01—2019-01間本院收治的39例(44眼)慢性淚囊炎患者，均予以內(nèi)鏡下鼻腔淚囊造口術(shù)治療，效果肯定，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料本組39例(44眼)患者均以溢膿，流淚和按壓淚囊區(qū)或淚道沖洗有黏液性、黏膿性或膿性分泌物經(jīng)淚小點(diǎn)溢出等為主要臨床表現(xiàn)。既往多次實(shí)施淚道沖洗但效果欠佳，無淚囊手術(shù)史。男5例(6眼)，女34例(38眼)； 年齡19～68歲，平均38.20歲。病程2～18 a，平均8.11 a。合并慢性鼻竇炎、鼻息肉、鼻中隔偏曲等11例。

1.2手術(shù)方法術(shù)前常規(guī)行CT、鼻內(nèi)鏡檢查及淚道造影等，了解鼻腔結(jié)構(gòu)、淚囊形態(tài)、大小、毗鄰關(guān)系和淚道阻塞部位。排除急性淚囊炎、淚囊腫物及淚小管離斷等疾病。患者取平臥位，結(jié)膜囊以鹽酸奧布卡因滴眼液表面麻醉3次，然后以1%鹽酸丁卡因+2%鹽酸腎上腺素混合液棉片表面麻醉收縮側(cè)鼻腔黏膜2次。2%的鹽酸利多卡因和0.75%鹽酸布比卡因混合液加適量鹽酸腎上腺素行鼻丘黏膜下浸潤麻醉以及篩前神經(jīng)和眶下神經(jīng)阻滯麻醉。應(yīng)用0°和30°Storz鼻內(nèi)鏡，先準(zhǔn)確定位淚囊區(qū)并以此為中心，確定鉤突前沿位置。以中鼻甲前部附著處為上界，下鼻甲附著緣為下界，鉤突前緣為后界，切開鼻腔外側(cè)壁前端黏膜至骨面，制作成舌形黏骨膜瓣，并妥善保護(hù)以備用。然后向上方分離該黏骨膜瓣至蒂部,并將其向上翻轉(zhuǎn)，顯露淚額縫及上頜骨額突。以淚骨為后界，用咬骨鉗向前咬除部分上頜骨額突骨質(zhì),暴露上頜骨額突及前部淚骨。配合鼻科鉆,制作一1.0 cm×1.5 cm大小的骨窗孔,將淚囊內(nèi)側(cè)壁充分暴露。鼻內(nèi)鏡引導(dǎo)下自下淚小點(diǎn)導(dǎo)入淚道探針,仔細(xì)探查淚囊。可見淚囊內(nèi)側(cè)壁軟組織頂起,選擇鐮狀刀將淚囊切開后，于上、下緣中間垂直切開形成“工”形黏膜瓣，向上翻轉(zhuǎn)。生理鹽水淚道沖洗至通暢。復(fù)位鼻腔舌形黏膜瓣，使其剛好覆蓋造口的上緣和下緣。注意避免損傷淚總管，經(jīng)淚道探針注入0.9%生理鹽水完成對淚道的沖洗。用膨脹海綿置于淚囊腔內(nèi),壓迫止血和維持造口擴(kuò)張。術(shù)畢鼻腔充填膨脹海綿等壓迫止血。若淚囊較小，可將硅膠管從上、下淚點(diǎn)插入鼻腔并妥善固定(術(shù)后保持應(yīng)≥3個(gè)月)。對于術(shù)前診斷及術(shù)中發(fā)現(xiàn)的影響局部引流的鼻息肉、鼻中隔偏曲、泡性中鼻甲和慢性鼻竇炎等，術(shù)中一并處理[2-4]。 術(shù)后予以抗生素7 d預(yù)防感染，術(shù)后當(dāng)天即予以氧氟沙星滴眼液滴眼,4次/d,共2周。2～3 d后將鼻腔填塞物抽出。分別應(yīng)用生理鹽水和地塞米松+慶大霉素對鼻腔和淚道實(shí)施沖洗，丙酸氟替卡松鼻噴劑噴鼻，1次/d，醋酸可的松滴眼液等點(diǎn)眼，3～4次/d。術(shù)后1周左右出院。定期門診復(fù)查(術(shù)后1個(gè)月內(nèi)每周1次，術(shù)后1～2個(gè)月內(nèi)每2周復(fù)查1次， 術(shù)后2個(gè)月后每月隨訪1次)，復(fù)查時(shí)淚道予以沖洗并在鼻內(nèi)鏡下觀察造口的形態(tài)、大小等，及時(shí)清除鼻腔內(nèi)血痂假膜、囊泡、肉芽組織，尤其是造口周圍的分泌物，對已形成上皮化的組織注意加以保護(hù)。

1.3療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[4](1)治愈:溢膿、流淚等癥狀完全消失,淚道沖洗暢通,淚囊造口處寬闊且完全上皮化。(2)好轉(zhuǎn):鏡下中鼻甲前端鼻腔外側(cè)壁淚囊造口形成上皮化,溢膿、流淚等癥狀明顯減輕,淚道沖洗或無阻礙或加壓后暢通。(3)無效:癥狀較前無改善,淚道沖洗或加壓后阻力顯著。造瘺口閉鎖。治療總有效率=(治愈+好轉(zhuǎn))例數(shù)/總例數(shù)×100.00%。

2 結(jié)果

本組39例患者均順利完成手術(shù)，術(shù)中無大出血及眶內(nèi)損傷等并發(fā)癥。術(shù)后無內(nèi)眥畸形，顏面皮膚無瘢痕。隨訪6～12個(gè)月，32例(35眼)治愈，4例(5眼)好轉(zhuǎn)，3例(4眼)無效。治療總有效率為90.91%。

3 討論

傳統(tǒng)鼻外徑路淚囊鼻腔吻合術(shù)治療慢性淚囊炎是通過重新建立淚囊-鼻腔引流通道以達(dá)到解決阻塞癥狀等效果。但存在創(chuàng)傷大，且術(shù)后面部留有永久性瘢痕，不符合女性患者的美容要求。我們對39例(44眼)慢性淚囊炎患者，均予以內(nèi)鏡下鼻腔淚囊造口術(shù)，效果肯定，且無手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生。其主要優(yōu)勢有：(1)操作簡單，對內(nèi)眥韌帶和血管的保護(hù)性好，利于保護(hù)淚囊生理功能，術(shù)中失血量及術(shù)后并發(fā)癥少；同期可解決鼻腔、鼻竇病變，治療成功率高。(2)術(shù)后面部無瘢痕。(3)無需先進(jìn)的設(shè)備，患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)輕，更適宜在基層醫(yī)院開展。施術(shù)時(shí)需注意：(1)鼻內(nèi)鏡下鼻腔淚囊造口術(shù)也存在準(zhǔn)確定位淚囊的困難性大、淚囊虹吸功能受損及術(shù)后粘連風(fēng)險(xiǎn)高等缺陷，因此術(shù)前應(yīng)完善眼科檢查，根據(jù)患者不同病情科學(xué)選擇，盡可能排除淚點(diǎn)、小淚囊、淚小管堵塞或閉鎖等手術(shù)禁忌證， 嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證。(2)術(shù)者應(yīng)熟知局部解剖結(jié)構(gòu)及熟練掌握內(nèi)鏡操作技術(shù)。(3)術(shù)中規(guī)范操作，準(zhǔn)確定位淚囊在鼻內(nèi)的解剖部位。制作骨窗開口應(yīng)充分。黏膜瓣應(yīng)防止撕裂，保證大面積完整，以完全覆蓋骨面，減少肉芽組織增生[5]。(4)術(shù)后淚道予以定期沖洗，徹底清理鼻腔血痂和肉芽，局部可采用糖皮質(zhì)激素預(yù)防創(chuàng)面及淚囊引流區(qū)域的粘連風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)造瘺口上皮化進(jìn)程。本研究未進(jìn)行隨機(jī)對照試驗(yàn),樣本量較少，且缺乏長期的術(shù)后效果隨訪資料。因此鼻內(nèi)鏡下鼻內(nèi)徑路鼻腔淚囊造口術(shù)的應(yīng)用效果還有待進(jìn)一步多中心、大樣本隨機(jī)對照研究，以提高其應(yīng)用效果和安全性。