血壓精準控制對頸動脈內膜剝脫圍術期并發癥的影響研究

謝乙團 胡 棟 李富雄 馬寶新 陳 威 羅均然

廣東省惠州市第一人民醫院神經外科，廣東惠州 516003

頸動脈內膜剝脫術為治療顱外頸動脈狹窄的黃金標準。顱外頸動脈狹窄是缺血性腦血管病常見的原因，可通過合理的人群篩查，檢測出有臨床意義的頸動脈狹窄并對其進行相關的手術及藥物的干預，對缺血性腦卒中的預防有非常重要的意義，頸動脈剝內膜脫手術日益成熟，但其嚴重的并發癥讓許多患者望而卻步，改善圍術期并發癥是頸動脈內膜術的發展重點之一。為探究頸動脈內膜剝脫圍術期并發癥的血壓精準控制的影響分析，特選取2018年7月～2019年6月在我院進行診治的頸動脈粥樣硬化斑塊患者40例，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年7月～2019年6月在惠州市第一人民醫院神經外科進行就診與治療的頸動脈粥樣硬化斑塊患者40例作為研究對象，其中，男32例，女8例，年齡52～84歲，平均（62.4±13.0）歲，雙側頸動脈狹窄6例，右側頸動脈狹窄13例，左側頸動脈狹窄21例。納入標準[8]：經頸動脈彩超、MRA篩選的頸動脈狹窄患者，CTA或DSA確診并符合行頸動脈內膜剝脫標準的患者，標準為[9]：美國《2011版顱外段頸動脈及椎動脈疾病的診療指南》。排除標準：年齡較大或身體素質較差，不適合進行頸動脈內膜剝脫手術的患者，患者或家屬未簽署知情同意書。35例患者以出現癥狀，如無力、頭暈、言語不利、黑朦、肢體麻木、復視等，在體檢中發現5例無癥狀患者。其入院時血壓波動范圍為97～188/55～111mm Hg，共有29例研究對象有高血壓病史，21例入院時有高血壓，24例高血脂，4例糖尿病患者，1例冠心病。

1.2 方法

1.2.1 調控術前血壓 有學者認為術前高血壓是導致術后高血的主要原因，但不易過度降低術前血壓，否則將對腦供血造成嚴重干擾，長時間的極低血壓，可影響頸動脈灌注壓，使其降低，最終加重或誘發腦缺血。需根據不同研究患者制定不同的血壓調控范圍。控制術前較高血壓為130～150mm Hg之間為宜。調控注意事項：（1）需詳細評估并記錄患者的術前血壓，使患者處于平靜狀態且充分休息后進行血壓測量。如若出現異常血壓，需對患者進行多次測量，并告知醫生。（2）正常生理狀態下，兩上肢血壓不同，存在10mm Hg左右的脈壓差，且右上肢血壓高于左上肢。調控血壓時要測量所有研究對象的雙上肢，并以右上肢作為測量肢體。（3）在頸動脈內膜剝脫手術的整個過程中，包括術前與術后，均需用到多種血管活性藥物，作用時間長，提高了藥物外滲的危險狀況的出現，部分藥物還可損傷血管內皮。可在健側經外周靜脈穿刺中心靜脈置管，同時需要B超輔助。以提高藥物的安全使用率，并保證血壓調控的進行。（4）烏拉地爾泵入時需根據血壓變化隨時改變，并保證現用現配。降低靜脈用藥的速率與停藥的指標是血壓降低20%比正常值或其基礎血壓，可通過口服用藥將其血壓調控在正常范圍內。（5）實驗組的21例高血壓患者在經術前調控后，其血壓均比正常值或其基礎血壓降低20%。

1.2.2 調控術中血壓 手術過程中需臨時中斷頸動脈，可使在術前已經達到重度狹窄程度的頸動脈狹窄患者的腦灌注壓下降，可誘導或加重腦缺血。當斑塊取出需將頸動脈開放，顱內血液短時間內劇增，可造成患側大腦半球灌注壓升高。將術中血壓調控在130～150mm Hg。術中的注意事項：（1）在頸動脈中斷之前，需升高20%的血壓，同時使大腦中動脈流速增加，以確保中斷后腦的灌注壓。（2）中斷后，將大腦中動脈流速降低70%比中斷前，預防顱內出現低灌注。解除中斷時可將大腦中動脈流速升高至原來的1倍以上，預防顱內出現過度灌注。（3）頸動脈開放后，顱內血液短時間內劇增，可造成患側大腦半球灌注壓升高、腦出血等癥狀，解除中斷時大腦中動脈流速升高至原來的1倍以上，以達到降低血壓的目的，但血壓不得低于中斷前血壓，以維持術后頸動脈血流流暢，改善術側的灌注壓。

1.2.3 調控術后血壓 將術后血壓調控在110～130mm Hg。調控要點：（1）防止術后出現腦高灌注綜合征：腦高灌注綜合征是頸動脈內膜剝脫手術的嚴重并發癥之一，如果沒有及時發現與治療，可加重并促進病情發展，嚴重者有生命危險。本實驗嚴格且精細檢測血壓與顱內壓，隨時進行血壓調控。可應用尼莫同在術后進行擴張血管，以保證血流速度。（2）缺血性腦卒中可由血壓過低導致，用藥后的1h內要每隔15分鐘測量一次血壓，隨時調控擴張血管藥物的用量，將血壓維持在正常范圍內波動。（3）血壓也會因疼痛而升高，所以也可以通過治療疼痛來調控血壓，采用氧氣吸入的方法進行陣痛，必要時可加入陣痛藥物，并保證患者可以得到充分休息。

1.3 觀察指標

觀察參加本實驗患者的腦卒中發生率與術后創口感染率，記錄患者切口愈合等級。

2 結果

2.1 記錄術后腦卒中發生率與術后創口感染率

所有研究對象均全麻，進行頸動脈內膜剝脫手術，手術均全部成功。手術結束后3～5d有2例患者出現腦高灌注綜合征癥狀，應用脫水及其他治療方法使顱內壓降低，直至癥狀消失。在手術結束后第16天有1例患者復發腦梗死，只需采用保守進行治療，癥狀好轉后出院。手術結束后肺部感染患者2例，因病情嚴重轉入ICU，通過呼吸機等治療方法使癥狀好轉后出院，實驗全程無死亡病例出現。

2.2 記錄患者切口愈合等級

38例患者的切口愈合等級為甲，1例切口愈合等級為乙，1例切口愈合等級為丙。在術后3～6個月內進行復查通過顱多普勒超聲，所有患者對治療效果滿意。

3 討論

頸動脈內膜剝脫術為治療顱外頸動脈狹窄的金標準。腦卒中已成為國人的主要致死原因之一，缺血性腦卒中（腦梗死）是最常見的腦卒中類型，占全部腦卒中的60%～80%[10-11]。顱外頸動脈狹窄是缺血性腦血管病最常見的原因之一，卒中是目前世界上導致人類死亡的第2位原因，卒中也是單病種致殘，本病的高發病率、高死亡率和高致殘率給社會、家庭和患者帶來沉重的負擔和巨大的痛苦[12-13]。盡管近年腦血管病的診療技術已有很大進展，并較大程度地改善了患者的預后，但是由于絕大部分卒中患者的病理生理過程無法逆轉，因此，減少卒中疾病負擔的最佳途徑還是預防，特別應強調一級預防，即針對卒中的危險因素積極地進行早期干預預防，減少卒中的發生[14]。

本研究表明，參加本實驗的38例患者的切口愈合等級為甲，1例切口愈合等級為乙，1例切口愈合等級為丙。2例患者出現腦高灌注綜合征癥狀，1例患者出現腦梗死，2例患者出現術后切口感染，經治療所有研究對象全部康復出院，滿意此次治療成效。對該結果進行分析，針對腦卒中危險因素，采取有效的一、二、三級預防措施，可以避免大多數腦卒中的發生，控制已患病者的病情，降低腦卒中的發病率、致殘率和死亡率。頸動脈狹窄是腦卒中的諸多病因之一，頸動脈狹窄約導致10%的缺血性腦卒中。現頸內動脈內膜剝脫術并發癥有顱神經損傷、高血壓、頸部切口血腫、高灌注綜合征、急性冠脈綜合征、腦梗死、TIA、腦出血、心肌梗死、癲癇發作、死亡等[15]。并發癥的出現往往造成患者明顯的神經功能障礙，需要長時間的康復過程，給患者家庭及社會造成極大的經濟負擔，通過減少頸動脈內膜剝脫術后的并發癥，減少住院時間、住院費用、家庭及政府的醫療資源投入，從而間接減少社會負擔。

綜上所述，頸動脈內膜剝脫圍術期并發癥重點在預防，仔細的術前準備、術中、術后血壓的積極干預能有效的降低并發癥的發生，隨著相關技術的日益完善，值得在臨床中廣泛推廣應用。