本體感覺康復的最新研究進展

周滿相 黃任秀 張 靖 蔣 蓓 胡怡佳 覃中華

柳州市婦幼保健院兒童康復科，廣西 柳州 545001

本體感覺構成人體特殊的深感覺，它能感知關節運動和位置，并能不在大腦的控制下自主調節關節的張力以適應變化的運動環境。完善的本體感覺、前庭平衡覺及視覺輸入是人體完成獨立行走的基礎，三者組成人體中樞神經系統的外周感受器，其中本體感覺的作用最為重要，約占70%，主要作用時保持身體姿勢及運動的穩定性。外周關節的本體感覺信息傳入后，經過脊髓反射整合、腦干活動分析和大腦高級中樞認知程序加工三個運動水平，信息加工后形成運動反饋，使身體在無意識支配下也能自主完成不同的運動功能[1-2]。研究顯示，本體感覺信息傳入脊髓后通過脊髓反射產生肌肉收縮，使脊柱及四肢關節在運動中隨時保持動力性穩定，保障功能性運動的順利完成，關節穩定性的維持是由本體感覺決定的。目前本體感覺訓練技術主要應用在各種中樞損傷、外科關節置換、外傷等所致的肢體運動功能障礙患者的康復治療[3-4]，其在成人康復治療的有效性也已被驗證，但由于本體感覺具有隱性特征，精確測試需要患者主動配合且影響因素較多，這對康復療效的判斷帶來一定的困難。近年來，本體康復訓練也廣泛應用于兒童學習障礙、小兒腦癱、兒童注意力缺陷多動障礙等疾病的康復治療中并取得較好的臨床療效[5-6]。

本體感覺障礙在不隨意運動型腦癱患兒體現在不自主運動明顯增多，擠眉弄眼及姿勢張力時高時低。基底節的損傷導致患兒肌張力控制障礙，進而表現為肌張力不穩定和延遲消失的原始反射，臨床上患兒常常出現較多的異常姿勢和異常運動模式，導致正常運動功能建立困難。因此，如何增強患者的關節穩定性，提高其本體感覺統合能力顯得更有意義。

1 本體感覺概述

本體感覺也稱深感覺，它是指外周感受器如肌肉、肌腱、關節、皮膚、軟組織等運動器官在靜止或運動的時候產生的深部感知覺[7-8]。本體感覺包括意識性本體感覺和非意識性兩種，它們的傳導通路不同，前者使肌肉靜止或運動時保持一定的張力并維持身體平衡。而后者接收本體感覺刺激信號后經由周圍神經進入脊神經后跟的胸核和腰骶段T1～L3的V～VII板層，再分別經過脊髓小腦前束及脊髓小腦后束傳入小腦[9-10]，，小腦對接收的信息加工處理并作出反饋，自動維持身體平衡。本體感覺的感受器據FREEMAN等[11-12]分類，其主要分為2類：快適應性機械感受器，閾值較低，適應快[13]，其主要作用是感受關節運動覺，其對運動的發起、突然的運動改變、加減速等動作敏感；第二類是慢適應性機械感受器，主要傳達關節運動末端接近極限的位置信息。

本體感受器、前庭感受器及視覺為人體中樞神經系統的外周感受器，其中本體感覺是保持身體姿勢及運動穩定性的重要組成部分。外周感覺傳入后經脊髓反射整合、腦干活動分析和大腦高級中樞認知程序加工三個運動水平，信息加工后形成運動反饋，使身體在無意識支配下也能自主完成不同的運動功能[14-15]。研究顯示[16-18]本體感覺信息傳入脊髓后通過脊髓反射產生肌肉收縮，使脊柱及四肢關節在運動中隨時保持動力性穩定，為目標性運動的完成提供精確的保障，由此可見本體感對精細協調性運動的完成及關節穩定性的維持起著至關重要的作用。AHMAD 等[19]研究結果顯示，通過計算機的虛擬現實技術及平衡板訓練可以提高人體的本體感覺及身體平衡性并提高運動技能。

2 本體感覺的康復評估

2．1成人本體感覺的評估方法目前在成人康復治療中對于本體感覺的評定暫無統一的標準方法。實際操作中常用關節位置覺、關節振動覺和位置再現等檢查評估其是否存在障礙，該檢查需要病人意識清楚并能較好的配合下才能完成。本體感覺的測定方法主要包括以下4種[20-22]：(1)角度再現法或位置再現法，此方法主要通過肢體位置的再現評估關節的位置覺。(2)閾值測量法。(3)視覺模型法。(4)體感誘發電位測試法等。前三者的評定方法主要用于綜合評估患者本體感覺的傳入及加工能力，而第四種方法則是評價其信息傳導通路的完整性及信息經過皮層加工后傳出活動的能力。

2．2兒童本體感覺的評估方法目前無專門的兒童本體感覺測試工具，臨床上多采用北京醫科大學任桂英等編制的兒童感覺統合檢測量表，該量表為家長問卷調查，量表內容包括4個方面：前庭失衡、觸覺防御過分、本體感失調和學習能力發展不足，該量表適用于3～6歲本體失調兒童的測試。

3 本體感覺的康復應用

3．1本體感覺訓練在上肢康復治療中的應用上肢的運動障礙主要由腦卒中引起，腦卒中后引起上肢肌力下降、肌肉因缺乏運動而萎縮，線粒體數量減少，并進一步導致毛細血管網數量的減少，肌肉血供減少。異常的肌張力增高及痙攣的運動模式使上肢靜脈回流受阻，最終導致的上肢靜脈淤血和水腫，血氧含量低于正常[23-25]。目前普遍使用神經肌肉本體感覺促進技術(PNF)治療肩關節本體感覺障礙。但運用不同的PNF治療技術對于神經肌肉產生的效果存在差異，因此，實際應用中需要針對不同的上肢功能障礙選擇最適當的康復治療手技[26-27]。此外，臨床研究表明，PNF技術對于減輕肩關節疼痛的臨床癥狀也有良好的效果[28-29]。近年來研究表明[30-33]，運用上肢機器人輔助技術訓練患者的功能障礙會更加有助于卒中后本體感覺的恢復。

3．2本體感覺訓練在軀干康復中的應用腰痛患者由于生物力線的改變及關節負荷的變化，痛覺刺激使患者本體感受器適應性變差，腰部脊及柱周圍的正常本體感覺輸入減少，軀干穩定性下降、姿勢控制能力降低[34-35]。ROS等[36]研究表明，青年人腰椎的本體感覺功能明顯優于老年人，差別有統計學意義，且青年男性及青年女性的本體感覺能力分別優于老年男性及女性。INGEMANSON等[37]研究發現，通過本體感覺訓練可以提高腰椎間盤凸出患者的肌肉耐力并減輕腰痛癥狀，遠期療效觀察發現提高了治療效果，并可降低腰痛的復發率。CORTESI等[15]研究顯示，腰部本體感覺與腰部伸肌肌群肌力之間無相關性，強調康復訓練對腰部肌力訓練的同時應加強腰椎本體感覺訓練，兩者并行不能相互替代。TOLEDO等[38]研究顯示，治療師通過脊柱手法治療后腰背部疼痛患者的運動感覺統合、軀體感覺統合以及神經肌肉控制三個方面能明顯改善，腰痛減輕。

3．3本體感覺訓練在下肢關節康復中的應用

3．3．1 本體感覺訓練在髖關節康復中的應用：髖關節的本體感覺訓練主要用于髖關節置換及髖關節損傷所致關節脫位、關節不穩定等，研究顯示，髖關節的位置覺、速度感知及負重感覺等本體感覺主要跟關節周圍的軟組織關系密切，而其周圍的機械性感受器參與作用不大。MORAES等[39-40]報道了髖關節特殊位置覺、加速度、負重感知覺感受器位于髖關節周圍的韌帶及盂唇所組成的關節囊內，當手術或外傷后應盡量的保存這些組織，才能夠較好的保存其位置覺、振動機、深感覺等本體感覺。RIXE等[41]報道了兩種不同的手術方式比較，其中前外側入路手術過程中因保留了髖關節后側軟組織患者術后能較好的恢復本體感覺，從而防止髖關節脫位。SCAGLIONISOLANO等[42]研究表明良好的髖關節控制是人體正常步行周期的基礎，所以髖關節后部周圍組織的完整性能最大限度的保留髖關節的本體感覺，而髖關節周圍肌力的正常是下肢正常運動功能的基礎。

3．3．2 本體感覺訓練在膝關節康復中的應用：膝關節本體感覺與運動的穩定性及主動控制息息相關，膝關節本體感覺的缺失將導致其運動時控制能力下降、行走時關節不穩定、膝關節反張等，患者臨床表現為平衡與協調差，步行運動能力下降，容易跌倒等[43-45]。本體感覺能力的高低與患者的下肢肌力、體重指數(BMI)、關節疼痛程度、關節運動范圍(ROM)、有無關節攣縮等均密切相關，患者膝關節穩定性以及動、靜態平衡能力均與其本體感覺能力息息相關[46-47]。目前的常規康復訓練難以達到患者的要求，其本體感覺仍然存在障礙[48]。目前國內外針對本體感覺訓練的內容形式多樣，常規訓練內容主要包含平衡功能訓練、功率自行車(提高下肢力量)、治療師輔助下半蹲練習、姿勢矯正鏡前進行平板支撐以及步態訓練儀上進行步行靈活性訓練等。國內目前的本體感覺訓練主要是針對運動員，提高運動成績[49]，并逐漸在康復治療過程中開展運用。HILLIER等[50]對136例前交叉韌帶重建術后患者進行研究發現，保留殘端組在術后第3、6個月時檢查本體感覺，膝關節的主觀評分和膝關節基本功能均顯著優于非保殘組，說明保留患者的部分交叉韌帶殘端可以保留患者的膝關節本體感受器，經過本體感覺訓練后能最大的恢復其功能。LIM等[51]研究顯示，運用下肢康復機器人進行膝關節的輔助康復訓練，能夠顯著提高腦卒中偏癱患者患側肢體膝關節的本體感覺，改善患者步行時立位平衡功能，有利于提高腦卒中患者的運動主動控制能力，改善生活自理能力，提升患者的生存質量。KALISCH等[52]對膝骨性關節炎患者106例進行研究對比發現，通過本體感覺強化訓練能有效改善膝關節骨性關節炎患者站立時靜態平衡、行走時動態平衡能力，且對比治療前后患者膝關節的關節本體感覺能力有統計學意義，治療后明顯提高，摔倒的風險明顯降低。

3．3．3 本體感覺訓練在對踝關節康復中的應用：踝關節的本體感受器主要分布于距上關節的關節囊、小腿三頭肌及脛骨前肌肌腱、韌帶(距腓前韌帶、距腓后韌帶和三角韌帶)及跗骨竇內組織[53]。信息經中樞分析整合后再由傳出神經傳出到達效應器，最后在踝關節作出適合當時運動需要，即正確、及時的反應來調整運動和姿勢穩定性。各種損傷因素導致踝關節受損后會導致韌帶及關節囊中的本體感受器同時受損，反復發作形成惡性循環，由此可見，對本體感覺受損后科學、合理、系統干預治療顯得尤為重要[54]。

3．4本體感覺訓練在兒童康復中的應用AYERS等[55]研究認為，兒童生長發育過程中從環境中接收各種信息，并同時向環境反饋信息，是一個連接相互作用的過程。當感覺統合能力發生障礙或失調時，可能導致兒童心理行為方面出現問題，出現一系列的臨床癥狀，如注意力缺陷、沖動、多動、語言或行為障礙、學習困難、人際交往不良等，統稱為“感覺統合失調”。GOBLE等[56]研究了22例兒童孤獨癥譜系障礙兒童的靜態平衡能力、動態平衡功能及其他多項運動能力，感覺統合訓練明顯的提高了兒童孤獨癥譜系障礙患者的動靜態平衡能力，改善了肢體協調性，同時也有效增強兒童孤獨癥譜系障礙患兒下肢及腰腹部核心肌群的肌肉力量、增強運動時肢體的協調能力以及心肺耐力，尤其是以增強下肢肌肉瞬間爆發力效果最為顯著。EDIN等[57-59]研究顯示，感覺統合訓練項目難易程度適中，形式多樣，能充分發揮腦癱患兒挑戰的樂趣，并積極主動參與活動，結果顯示，常規康復訓練結合感覺統合訓練降低了患兒的下肢痙攣，能明顯提高痙攣型腦癱患兒行走時的立位平衡功能。近期研究顯示[60-65]，運用感覺統合訓練對學習障礙進行治療，結果顯示，患兒學習成績明顯提高，得出的結論為：運用圓筒、秋千、滑板滑梯等設計的運動游戲項目訓練患兒的本體感覺并提供豐富的觸覺刺激，從而增強患兒運動的協調能力，強化語言功能，改善行為和情緒障礙，延長注意力時間進而提高學習成績。

4 展望

目前本體感覺訓練已逐步推廣、應用于中樞系統損傷、人工關節置換、各種外傷等引起的肢體功能障礙患者的診斷及系統康復訓練中，其在成人康復治療的有效性也已經被驗證，但由于本體感覺具有隱性特征，精確測試需要患者主動配合且影響因素較多，這對康復療效的判斷帶來一定的困難。本體感覺訓練運用于不隨意運動型腦癱也有個案報道，不隨意運動型腦癱損傷位于基底節，患兒本體感覺缺失較明顯，患兒難以建立有效的運動功能，功能障礙表現較為嚴重。將本體感覺訓練應用于不隨意運動腦癱康復訓練中少有臨床報道，其治療效果值得今后進一步觀察研究。